骆翠媚 李杏粉 张泉山 莫庆仪
作者单位：528403中山市广东省中山市博爱医院儿科
骆翠媚：女，本科，副主任护师，护士长
基金项目：重症手足口病综合救治与机制研究（20101A008）
摘要目的：探讨双有创血压监测在指导危重症手足口患儿救治中的临床意义。方法：总结分析2010年1月~2011年12月我科29例进行双有创血压监测的危重症手足口患儿临床资料。结果：患儿均成功建立双有创血压监测回路，置管时间4~5 d，26例救治成功，无血栓栓塞、继发感染及导管脱落等并发症发生。结论：有创血压监测能准确反应危重手足口病患儿的血压状况及周围循环情况，为临床救治提供及时可靠依据，提高救治成功率，安全有效。
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关键词 双有创动脉血压监测；重症手足口病；护理
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.05.049
双有创血压监测即中心静脉压（简称CVP）和有创血压（简称ABP）的联合监测，目前中心静脉压和有创血压的同时、动态监测已在成人ICU广泛应用，临床效果显著。儿童重症手足口发病急，进展快，可迅速出现神经源性肺水肿、肺出血、休克、脑干脑炎而导致死亡，常常并发严重的周围循环障碍，因此，准确、有效的血压监测对危重症手足口病患儿的指导救治具有重要意义。双有创血压监测分别通过中心静脉、动脉置管，连接压力传感器，传感器将导管内的液体信号传输给监护仪，监护仪继而将其转换成数字和波形，显示于屏幕上［1］，能及时、准确直观地反映血压、血容量及心功能变化，有利于医务人员快速评估患儿病情及治疗效果，提高患儿救治成功率。现总结报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料我科自2010年1月~2011年12月收治危重症手足口病并且接受中心静脉置管和动脉置管行双有创血压监测的患儿共29例，均符合《手足口病诊疗指南(2010年版)》［2］危重型诊断标准，并且均同时进行气管插管呼吸机辅助通气治疗，男13例，女16例。年龄3月～5岁，平均年龄1.7岁。
1.2穿刺置管一般选择桡动脉或足背动脉进行动脉血压监测置管，穿刺失败后可选用肱动脉。中心静脉置管一般选择颈内静脉或锁骨下静脉。常规消毒铺巾，操作者用左手示指触及动脉搏动最明显处，右手持留置针与皮肤成30°角进针，如有突破感并见回血，一边将导管向前推进，一边慢慢拔出针芯，若套管针进入动脉，尾端有动脉血流出，说明穿刺置管成功，用3 M透明敷料固定套管针。及时将动脉导管接入三通开关，一端通过测压管接压力感受器连接监护仪，另一端接冲洗装置和压力袋，桡动脉穿刺前需做Allen′s试验，阴性者方可进行穿刺留置，以免引起手部、指端缺血，甚至坏死。
1.3测量方法测压时，患儿平躺，勿剧烈运动，将监测仪调至零点，压力感受器置于右心房水平位置，即患儿腋中线与第4肋交点处［3］。测压管和压力感受器内充满液体，排净空气，启动零点校正键(ZERO)，转动三通开关，关闭动脉导管，打开压力传感器的排气孔，使压力感受器与大气相通，当监测仪数字显示0或±1时，提示调试零点成功。调试完毕，转动三通，关闭压力感受器的排气孔，使压力感受器与大气隔绝而与动脉导管相通，压力检测套件将测量到动静脉内的压力转换放大成电子信号，在监护仪上能显示波形及以mmHg为单位的数值［4］。
1.4护理
1.4.1严格无菌操作保持穿刺部位清洁干燥，每天用碘伏消毒穿刺点，待其自然晾干或用无菌棉签轻轻擦干，然后覆盖3 M透明无菌敷料。测压管道系统始终保持无菌状态，管端与输液装置连接处用无菌巾包裹，若潮湿随时更换；所用针头、管道、三通接头均为一次性使用，三通、测压连接管每天更换1次，无菌治疗巾每8 h更换1次，如有血液、汗液、分泌物等污染时，应及时更换，防止感染。
1.4.2管道护理置管期间，避免穿刺侧肢体受压，以防血栓形成。为保证动脉测压管通畅， 用每毫升含10~100 U的肝素盐水持续冲洗，压力袋的压力要保持在150~300 mmHg，如压力过低，血液发生反流，导管内形成小血栓导致堵管；若压力过高，则会输入过多的肝素液而使血液肝素化［5］。调整压力传感器的高度，始终位于心脏同一水平，一般放在腋中线第4肋间，最好每4 h调零1次［6］。正确使用三通，若三通及管道被血凝块堵塞，应及时用无菌注射器将血块抽出，绝不能强行加大压力将血块推进患儿血管内，造成人为血管栓塞。发现导管堵塞时，应及早拔除。
1.5拔管拔除置管时，严格按照无菌操作，原则是先抽回血1~2 ml，彻底消毒后，局部用纱布球按压15~30 min。观察无渗血时，用无菌纱布及弹力绷带加压包扎，防止皮下血肿的发生，30 min后观察穿刺部位有无出血及肢体末梢血运情况。
2结果
CVP动态监测时间最长10 d，最短1 d；经动脉（桡动脉、肱动脉、足背动脉、股动脉）动态监测ABP最长10 d，最短1 d。29例患儿施行双有创监测，均无出血、感染、空气栓塞、血栓、血肿等并发症发生，数据直观准确，动态反映了患儿血压的变化，26例患儿经积极抢救成功，3例患儿入院时处于心肺衰竭极期，经抢救无效死亡。
3讨论
自2008年以来，我国每年均有手足口病流行。轻症手足口病患儿病程呈自限性，数日后可痊愈，对患儿身体健康无明显不良影响，但是重症手足口病发病急、进展快，短期内出现呼吸、循环衰竭，如救治不及时常导致患儿死亡。因此，准确、有效的监测危重症手足口病患儿的循环情况对成功救治具有十分重要的作用。儿童无创血压常常因体位、人工因素、袖带宽度、松紧度等因素影响而出现较大误差，有创动脉血压直接动脉压监测为持续的动态监测过程，不受外因的影响，准确、可靠、直观，随时可取值，并可随时抽血查血气分析，便于观察病情，预测疾病的发展趋势，为及时发现并处理病情提供可靠的依据［5］。
由于危重症手足口病患儿周围循环差，需要较多补液；另一方面，危重症手足口病患儿常常合并肺水肿，而肺水肿需要限制补液量，这与周围循环不良需要增加补液量相互矛盾，因此，及时、准确地评估患儿的循环情况对危重手足口病的救治十分重要。CVP主要反映了4个方面指标：循环血量、右心功能、静脉张力、胸腔压力［6］，可作为静脉回心血量及输液耐受情况的参考依据，既可以指导及时有效的扩张血容量，避免周围循环不良，又可以避免盲目输液、输血，导致血容量过量，加重肺水肿，从而有效提高危重手足口病患儿的抢救成功率，是一般静脉穿刺所不可替代的技术［7］。
总之，CVP可正确反映血容量的高低及心功能情况等，尤其是处于心肺衰竭期的危重手足口病患儿，更加需要谨慎进行补液、输血，否则容易加重心脏负担及患儿病情。CVP不仅可以随时发现脉压变化，而且还可以结合其他血流动力学监测参数，有助于评价左室泵血功能及重要组织器官的灌注状态，还可作为指导治疗和评价药物疗效的依据［8］。在重症手足口患儿的救治中，联合CVP监测，有效评判心脏功能，指导临床补充血容量、血管活性药物的应用起到了双重保障作用，提高了危重患儿的抢救成功率，且操作简单，安全方便，节省人力，减轻了劳动量，值得广泛应用。
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参考文献
［1］杨燕，廖晓琴.改良中心静脉压与外周动脉有创血压监测方法效果的对比研究［J］.中国保健营养，2013，23(12)：7124-7125.
［2］卫生部.手足口病预防控制指南(2010年版)［EB/OL］.http：www. moh.gov. cn /2010-05-03.
［3］徐慧颖，陈红武.有创动脉血压监测在危重新生儿中的应用［J］.护理实践与研究，2012，9(4)：126-127.
［4］郭燕.双有创监测在小儿ICU中的应用及探讨［J］.中国现代药物应用，2010，4（24）：217-218.
［5］卢叶玲.有创动脉血压监测中对动脉测压管冲洗的护理研究进展［J］.全科护理，2014，12(20)：1841-1843.
［6］陈俊.危重手足口病患儿临床发病特点和有创血流动力学监测分析［J］.儿科药学杂志，2013，19（10）：8-11.
［7］李春霞，陈静.同一压力传感器监测有创动脉压及中心静脉压在重症监护中的应用及护理［J］.贵州医药，2013，37(2)：189-190.
［8］刘学英.CVP监测在重症手足口病患儿抢救中的应用及护理［J］.护理实践与研究，2011，8(3)：17-18.
（收稿日期：2014-07-02）
（本文编辑 肖向莉）