郭翠娇 黄素珍 叶翠颜
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.06.087
作者单位：528000佛山市佛山市中医院手术室
郭翠娇：女，本科，副主任护师
近年来，临床用血日趋紧张，尤以RH阴性者供血困难，由于自体血回输简便、安全、有效、快捷，可减少或避免异体输血反应及并发症，节约血源，越来越受到医学界的重视［1-2］。本文将自体血液回输用于1例刺腹自杀患者，效果满意。现报道如下。
1病例介绍
患者，男，35岁，于2014年1月2日因与朋友发生口角继而动武，患者在砍伤朋友后刺腹自杀。伤后1 h被送入急诊室。查体：脐上5~10 cm处见两横行刀刺伤口出血，长约2 cm，腹肌紧张，全腹压痛，体温36.7 ℃，脉搏每分110次，呼吸每分22次，血压97/63 mmHg。给予彩超检查，腹腔、盆腔内见无回声液区，最深约38 mm，予以绿色通道行急诊剖腹探查术。在整个手术过程自体血液回收机处于手动操作模式，为不浪费血液，每进350 ml血液即予充分洗涤、浓缩后回输给患者。每离心杯自体血液使用500 ml生理盐水清洗，观察其废液已变成清亮，表明血液已洗涤充分，这样既为患者节省血液，又缩短清洗时间，赢得抢救时机。术前患者只有20 ml尿液，到手术结束尿液开始渐渐增多，出手术室时共有500 ml尿液。复查血红蛋白86 g/L，生命体征平稳，送ICU继续观察，经补液、护肾等处理后尿液颜色恢复正常。术后第2天回访患者，已转出ICU回外科病房。后经精心治病护理，2014年1月11日患者康复出院。
2护理
2.1术前准备备好抢救药物及用物。巡回护士准备好多巴胺、阿托品、去氧肾腺素等抢救药物。安装好自体血液回输机，连接好吸引器、吸痰管等，司械护士备好手术器械包。因患者送进手术室时面色苍白，血压85/50 mmHg，心率120次/min，呼吸急促、四肢冰冷，麻醉医师立即给予患者气管插管全麻，右锁骨上深静脉穿刺置管，共3条通道快速输液补充血容量，同时给患者留置导尿管，便于术中医师的操作及观察尿量的变化，抽血做好配血的准备。
2.2术中配合
2.2.1自体血液回输的适用范围及方法自体血液回输适用于临床外科手术和手术后自体血红细胞的回收、分离、洗涤、浓缩和回输以及外科手术期间富血小板血浆的采集。使用方法包括自体血液回输机耗材的安装，一次性血液回收罐装置、一次性离心杯组件、一次性使用抗凝吸引管，回输前按操作顺序安装好，配备好抗凝液（生理盐水500 ml/12500 U肝素钠），对所有管路用100 ml~150 ml抗凝液进行预冲，当回收血吸入的速度改变时应同时调整抗凝剂的滴入速度。若使用不当时易致血液在回收罐内凝固，降低血液的回收率。在进行术中血液回收时，负压控制在150 mmHg以下为宜，以减少对红细胞的破坏。
2.2.2术中回输手术开始时，护士即开始自体血回收，由于腹膜有去纤维化作用，使血液中纤维蛋白原不能转化为纤维蛋白，这是腹腔内渗出的血液成为不凝固血液的主要原因，故对血液回收装置管路的预冲用100 ml抗凝液回收血液与抗凝液的比例也相应降低。术中先将腹膜切一小口，把吸引器头插入腹腔内，一边开始回收血液，一边继续扩大切口。手术过程出现患者血压60/30 mmHg、心率154次/min时，立即给予每离心杯225 ml血液经500 ml生理盐水充分洗涤干净后从深静脉推注回输给患者，双上肢外周静脉分别加压输入胶体扩容，同时使用升压药物，待血压回升到80/51 mmHg，再继续手术。术中探查发现下腔静脉刺破1.5 cm，胃小弯贯通破裂2 cm，横结肠系膜穿通破裂2 cm，十二指肠水平部下缘有2 cm破口，术中一一结扎或修补，术中共回收血液6000 ml，回输给患者3825 ml。
3讨论
3.1自体血回输的禁忌证及可能存在的并发症对于潜在感染病灶的胃肠道损伤，特别是结肠损伤，在抢救腹部创伤、严重失血性休克患者需紧急输血而又血源短缺的情况下，为了维持患者的生命，可采用自体血回输，并立即使用大剂量有效抗生素加强抗感染治疗，同时严密观察病情变化，以防败血症发生［3］。以下情况禁忌自体血回输：（1）污染的血液不能回收，潜在感染病灶的胃肠损伤、特别是结肠损伤，因细菌可能通过血液收集过程和回输过程传播。（2）积血在体内超过6 h及开放性创伤超过4 h有溶血和被污染的危险，都不能回收。（3）使用胶原止血物质的患者应慎用，有导致血栓甚至死亡的危险。（4）恶性肿瘤患者回输后可能有继发转移的危险，一般不回收，必要时亦应非常慎重。（5）肝肾功能不全者慎用回收。术中自体血液回收可能存在如下并发症：（1）空气和脂肪栓塞。（2）肺功能障碍、肾功能障碍。（3）凝血障碍和低蛋白血症。（4）高氯性酸中毒。（5）脓毒症。（6）恶性肿瘤细胞播散。
3.2并发症的处理若患者术后出现一过性血红蛋白尿，可能因为在回收血液过程中负压吸引及离心杯高速运转等原因引起红细胞受到破坏，引起不同程度的溶血，使血浆游离血红蛋白升高。如发生一过性血红蛋白尿，无需特殊处理。手术过程充分清洗红细胞是减少血尿的重要方法。低蛋白血症及凝血障碍这是自体血回收常见的并发症，主要发生在一些洗涤血量超过3000 ml的大出血患者。由于血液回收后经过充分的洗涤，回收血中的血浆蛋白已绝大部分丢失，因此对于大出血手术且回输血量超过3000 ml时，术中应准备一定量的血小板、血浆或新鲜全血。
3.3自体血液回输的优点（1）避免同种异体血液输注的并发症。（2）解决特殊血型（RH阴性）的供血和不接受异体输血宗教信仰者的供血。（3）解决血源短缺，保存血液资源。（4）携氧能力优于库存血液。
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参考文献
［1］蔡诚毅.川穹嗪对自体血回输患者T淋巴细胞免疫功能的影响［J］.中国中西医结合杂志，2011，31（2）：188-191．
［2］杭燕南，压心良，蒋豪，等.当代麻醉学［M］.上海：上海科学技术出版社，2002：1345．
［3］李凤英．自体血回输在异位妊娠破裂大出血中的应用体会［J］.现代诊断与治疗，2013，24（20）：4668-4669.
（收稿日期：2014-07-12）
（本文编辑 刘学英）