李纯华 欧琼珊
摘要目的：探讨呼吸机集束干预对预防呼吸机相关性肺炎的临床效果。方法：选择2013年5月~2014年7月我院进行机械通气治疗的102例患者为研究对象，随机将患者等分为对照组和试验组，对照组实施常规护理，试验组应用呼吸机集束干预。比较两组患者呼吸机相关性肺炎、病死、机械通气时间、住院时间。结果：试验组患者呼吸机相关性肺炎发生率和病死率显著降低（P<0.05）；试验组患者机械通气时间和住院时间同对照组患者比较明显缩短，住院费用显著减少，差异具有显著性（P<0.05）。结论：针对机械通气患者采用呼吸机集束干预可以明显降低呼吸机相关性肺炎发生率和病死率，缩短通气时间和患者住院时间，减轻患者经济负担，临床值得推广应用。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 呼吸机集束干预；呼吸机相关性肺炎；发生率
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.05.018
机械通气为临床支持呼吸的重要方案，广泛用于呼吸衰竭患者的临床救治，但机械通气可引发多种不良反应，严重威胁患者的生命安全。呼吸机相关性肺炎（VAP）是指患者通过机械通气治疗48 h后、拔管48 h内引发的无肺部感染患者出
作者单位：515300揭阳巿广东省南方医科大学附属普宁华侨医院ICU
李纯华：女，大专，主管护师
现肺部感染，或是指机械通气48 h后的肺部感染患者通过病原学检查显示出现新的肺部感染［1］。有文献报道［2］，呼吸机相关性肺炎病死率高达20%~70%，患者若出现了呼吸机相关性肺炎可延长治疗时间，增加住院费用，引发脱机困难，严重甚至导致患者死亡，因此，采取积极措施预防呼吸机相关性肺炎对提高机械通气治疗效果具有重要意义。集束干预策略是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，用来处理某种难治的临床疾患。本文通过对我院收治的行机械通气治疗的患者应用呼吸机集束干预效果满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料选择2013年5月~2014年7月在我院行机械通气治疗的102例患者为研究对象，男56例，女46例。年龄为23~83岁，平均年龄为（59.24±3.71）岁。按照原发疾病划分：呼吸系统疾病患者36例，消化系统疾病患者25例，神经系统疾病患者20例，其他疾病患者21例。按照治疗方法划分：气管切开患者26例，气管插管患者76例。所有患者自愿参与，授权患者家属签署知情同意书，同时排除自主呼吸系统障碍、肝肾功能不全、肺部感染、心肺功能不全等。随机将患者等分为试验组和对照组，两组患者性别、年龄等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1对照组患者给予常规护理，内容主要包括：（1）环境护理。定期对病房进行消毒，定时开窗通风，将感染患者同非感染患者分开管理，对于出现多重耐药菌感染患者应安置于单间采取保护性隔离，医务人员在治疗和护理过程中需要严格执行手卫生制度，进入病房应佩戴帽子、口罩，穿隔离衣物。（2）体位护理。患者应保持半卧位，将床头抬高30°，避免出现反流和误吸。对于昏迷患者可取平卧位使将头偏向一侧，防止误吸；清醒患者护理人员可指导正确的咳痰和咳嗽方法；需长时间卧床患者，若无明显禁忌症定时进行翻身，降低感染发生率。（3）饮食护理。营养对机械通气患者具有重要意义，营养支持包括全肠外营养、胃肠内营养和胃肠外营养，通过营养支持可改善低蛋白血症，维持酸碱平衡，维持电解质平衡，提高机体免疫机能。若给予患者单纯胃肠内营养，鼻饲前需要检查患者胃中内容物是否出现潴留，鼻饲后禁止吸痰、翻身等操作，鼻饲过程中患者应保持半卧位，防止出现误吸情况。（4）口腔护理。经口气管插管患者可将唾液中IgA水平改变，人工气道可使患者的局部黏膜抵抗力下降，导致口腔内产生大量细菌，提高分解糖产生酸的能力，引发口腔感染和口臭，最终导致上呼吸道感染。加强对机械通气患者的口腔护理，可预防口腔病原菌逆流引起呼吸道感染，可选择复方氯己定进行口腔护理，每隔6 h进行1次，在进行口腔护理过程中应避免发生管道脱落和移位。（5）呼吸道和呼吸机护理。应保证患者的呼吸道通畅，通过对呼吸道进行湿化，保证痰液及时排出。吸痰操作前护理人员应进行手卫生和手消毒，在吸痰过程中严格执行无菌操作，吸痰顺序为先吸气管内，后吸口鼻腔，吸痰管应一吸一换，每次吸痰时间应控制在15 s内，吸痰用生理盐水应在开启后24 h内使用。密切观察患者生命体征，及时清除呼吸道中分泌物，集水杯中的冷凝水应及时倾倒，防止因冷凝水倒流引发感染，湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换。呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换1~2次，螺纹管有分泌物污染时应及时更换。
1.2.2试验组给予呼吸机集束干预，措施如下：（1）镇静休假。镇静休假也有人称之为“每天唤醒”计划，是指每日暂停使用镇静药及试行脱机和拔管。因为越早脱机，VAP产生的机会就会减少。对一些心肺系统功能都稳定的患者，可以每天试行早上暂停镇静药及试行脱机和拔管。若能成功脱机便进行拔管；若不能成功脱机应该再继续应用原来的镇静药及继续通气，次日再做尝试。这样做的作用是尽早停止使用呼吸机，减少罹患VAP的风险。有研究显示，采用镇静休假措施，患者使用呼吸机的平均天数由原来的7.3 d减少到4.9 d［3］。（2）避免用生理盐水冲洗气管插管。应避免在吸痰前用生理盐水或任何溶液经气管插管冲注入肺部，因为这样会把气管插管内壁的生物膜(包括口腔分泌及细菌)冲进肺部，增加发生VAP的风险。有研究显示［4-5］，生理盐水冲洗气管插管不但不能稀释痰液，反而令患者血氧饱和度下降，血压、心率加快，颅内压升高，发生VAP的风险增大。建议应采取其他措施稀释痰液，如增加静脉补液量，呼吸道加湿及雾化器，或采用化痰药物。(3)监护胃部残余容量。要有效预防误吸，就不要让患者胃内潴留大量物质。给患者胃管进食时，建议采用滴注泵进行连续性小容量喂饲。每4 h时经胃管抽出胃中残余物，以确定胃部是否太膨胀，减低呕吐及误吸的风险。胃部残余容量每4 h时若超过200 ml，会增加呕吐及误吸的风险；这时应把其中200 ml的胃容物注回胃部，而剩下的丢弃。虽然暂时没有研究证明监护胃部残余容量能直接减少VAP的发生，但这个措施确实可以防止因为胃部过度膨胀所产生的呕吐和误吸。(4)吸痰系统。临床上采用传统的开放式吸痰系统或者封闭式的吸痰系统。封闭式的吸痰系统一般用于防止患者的飞沫传播至空气当中；或用于患者需要较大的呼吸末气道正压(PEEP)，以防止在吸痰时PEEP的功效会消失。研究显示，采用开放式或封闭式的吸痰管在VAP发生率上没有明显分别［6］。很多ICU都采用封闭式吸痰系统，以降低飞沫传播的风险。封闭式吸痰系统的更换时间一般由1~2 d至1周，依据吸痰管的堵塞情况而定。(5)加湿系统。加湿系统可包括加热加湿器及热湿交换器(HME)。研究显示，采用HME会令VAP发生率减低［7］，但要平衡因为湿度不足而可能产生的气道阻塞的风险。(6)呼吸机管道的更换。呼吸机的管道也会产生细菌定植。频密更换(如每天更换)呼吸机管道不会降低VAP的发生［4］。研究发现，每隔7 d更换呼吸机管道跟每隔2 d更换呼吸机管道在感染率上没有分别［3］。所以，现在一般的建议是无论采用重复使用或一次性呼吸机管道，不要少于7 d才更换［8］。
1.3观察指标观察比较两组患者呼吸机相关肺炎发生率、病死率、机械通气时间、住院时间和住院费用差异。
1.4统计学处理采用PEMS 3.1软件，非正态分布的计量资料比较采用M（QR）表示，进行秩和检验，计数资料比较采用两独立样本的χ2检验，检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组患者肺炎发生情况和病死情况比较（表1）
3讨论
呼吸机集束干预策略就是指执行一系列有循证基础的治疗及护理措施，以预防VAP。需要强调的是，在临床工作中一定要对所选择的患者持续地执行集束干预策略里面的每一项措施，而不是间断地执行或只选择其中一两项措施来执行，才能真正施行集束干预。否则违背了集束干预策略的精神，所执行的措施也不会产生明显的成效。这些循证指南若同时施行，较单独执行有更好的效果。
呼吸机相关性肺炎为机械通气常见的并发症，其可直接威胁患者生命安全。呼吸机相关性肺炎的发病因素较为复杂，主要同以下几方面有关：（1）患者免疫能力下降，病情较为严重，合并多种慢性疾病，使抗感染能力下降。（2）应用广谱抗菌药物导致病原菌耐药性提高，常用抗菌药物耐药性革兰阴性杆菌等病原菌趁机繁殖。（3）使用H2拮抗受体改变胃中的酸性环境，肠杆菌过度繁殖，导致肺部感染。（4）患者机械通气过程中进行气管插管，呼吸道分泌物增加，这为口咽部细菌繁殖提供有利条件，气管内导管可影响患者的气道屏障，影响患者咳嗽反射，导致气道分泌物滞留。（5）医务人员工作量较大，患者发生紧急情况时需立即组织抢救，医务人员可能忽视手卫生，导致感染。（6）环境因素。病房中有多名患者，病房内未安装空气净化器，患者进行机械通气后，在吸痰时可出现咳嗽反应，导致病菌为空气中传播，最终出现交叉感染。机械通气过程中因需要反复吸痰，易导致呼吸道黏膜损伤，促进细菌增长，引发感染。临床研究显示［5］，导致呼吸机相关性肺炎的主要因素为口腔咽喉部和胃部感染。
本研究显示，试验组患者呼吸机相关性肺炎发生率和病死率明显降低；试验组患者机械通气时间和住院时间同对照组患者比较明显缩短，差异具有统计学意义（P<0.05）。综上所述，加强对环境的管理，保证病房内的良好通气，有效降低病房内细菌的含量；对呼吸机、气管导管、呼吸道实施科学有效的管理，重视口腔护理，降低感染发生率；患者保持合理体位，避免吸入分泌物；严格执行手卫生和手消毒，降低医院感染发生率，同时通过加强营养，提高患者机体的免疫能力，正确应用胃肠动力药，降低胃液反流发生率；机械通气患者实施呼吸机集束干预可降低病死率和呼吸机相关性肺炎发病率，缩短住院和机械通气时间，改善预后，临床值得推广应用。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
［1］李雪春.循证护理和常规护理对预防呼吸机相关性肺炎的效果对比［J］.中外医学研究，2013，11(35)：83-84.
［2］王梦琴，陈娜.护理干预对老年重症肺炎合并呼吸机相关性肺炎患者预后的影响［J］.现代中西医结合杂志，2014，23(4)：433-434.
［3］林莲妹.应用护理干预预防ICU呼吸机相关性肺炎的临床观察［J］.福建医药杂志，2013，35(5)：153-154.
［4］龚光明，陆俊国，李桃.呼吸机相关性肺炎的高危因素及预防控制进展［J］.中华医院感染学杂志，2013，23(21)：5375-5377.
［5］田华，张剑虹.间断胃肠减压对机械通气患者呼吸机相关性肺炎的影响研究［J］.中国医学创新，2014，11(2)：3-4.
［6］李洋，冯林英，彭菲.综合护理干预对老年患者呼吸机相关性肺炎的作用［J］.中国医药指南，2013，11(27)：255-256.
［7］陈丽调，马会兰，孙友兰.重视口咽部护理对预防呼吸机相关性肺炎的临床体会［J］.护理实践与研究，2011，8(1)：63-64.
［8］陆徽徽.口腔护理对预防呼吸机相关性肺炎的护理进展［J］.护士进修杂志，2012，27(23)：2124-2126.
（收稿日期：2014-12-25）
（本文编辑 冯晓倩）