王学梅 周玉玲 孙芹 吴金防 孙照美
作者单位：222000连云港市江苏省连云港市第二人民医院
王学梅：女，本科，副主任护师，护理部副主任
通信作者：周玉玲，女，本科，主任护师，外科护士长
基金项目：连云港市卫生局科研项目（1222）
摘要目的：探讨根本原因分析法对降低食管癌术后胸胃综合征发生率的效果。方法：采用根本原因分析法对2011年4月~2012年4月40例食管癌术后患者发生胸胃综合征的原因进行分析，找出近端原因及根本原因，制定改进措施并实施于2012年5月~2013年12月的40例食管癌术后患者中。比较实施前后胸胃综合征的发生率。结果：实施后经口进食1周、1个月胸胃综合征发生率均低于实施前，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：应用根因分析法，能提高食管癌术后患者进食的依从性及遵医行为，有效降低食管癌术后胸胃综合征的发生率。
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关键词 根本原因分析法；食管癌；胸胃综合征doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.06.030
根本原因分析法（root cause analysis，RCA）是一种回溯性失误分析方法，其目的是寻找系统过错与责任，制定预防措施和可执行的计划，避免类似事件再次发生，从而营造一种安全文化［1］。我国是世界上食管癌高发地区之一［2］，外科手术是食管癌的主要治疗手段［3］，胃代食管是上消化道重建中最常用术式，但其缺点是术后出现不同程度胸胃综合征，严重影响患者的生活质量［4］。我科2012年5月对食管癌术后患者发生的胸胃综合征采取RCA法进行分析，制定改进措施并落实于患者，效果良好。现报道如下。
1临床资料
选取我院2011年4月~2012年4月未实施RCA前食管癌术后经口进食患者40例为研究对象，男32例，女8例。年龄51～77岁。食管中段癌35例，食管下段癌5例。选取2012年5月～2013年12月实施RCA后患者40例，男31例，女9例。年龄50～76岁。食管中段癌37例，食管下段癌3例。两组患者手术方式均为食管癌根治胃代食管胸内吻合术，术后病理证实为食管癌患者。两组患者性别、年龄、病情方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2方法
2.1RCA团队组成与资料收集
2.1.1成立RCA小组（1）人员组成。由护理部副主任（任总督导）、科护士长（任副督导）、病区护士长、主任医师、主治医师、责任组长及责任护士9名人员组成。（2）培训。经过1周RCA理论培训，小组人员均具备独立调查、分析问题的能力。
2.1.2资料收集（1）对40例患者、2个病区26名护士及普胸外科医师8名访谈，其目的是为了收集与事件相关的详细资料，不遗漏细节，为事件分析及确认问题提供更多证据。内容包括进食的时间、量、食物的种类，发生胸胃综合征的时间及患者耐受程度。（2）查阅患者护理记录单、出院电话回访单、不良事件上报单。（3）查阅相关文献。
2.2找出近端原因采用“鱼骨图”工具找出导致食管癌术后发生胸胃综合征的最直接原因，即近端原因，从中挑出优先要考虑分析的3个问题。（1）护士、患者根据自己的习惯思维理解饮食指导（如少食多餐，细嚼慢咽，进食量不宜过多，速度过快），使进食量大或速度快。（2）进食时无护士床边督导。（3）沟通不到位。原因：一是护士机械地执行书本知识，没考虑患者的个体差异；二是频繁更换陪护致未按要求进食；三是患者忘了饮食要求。
2.3确认根本原因通过对事件发生的近端原因进行更深层次地探索和挖掘，以确认根本问题，进一步追溯事件发生的近端原因，分析与事件相关的系统原因，包括人力资源、沟通、培训、循证等，从中筛选出根本原因。根据以下3个问题辨别是根本原因还是近端原因：（1）当这个原因不存在时，问题还会发生吗。（2）如果这个原因被纠正或排除以后，问题还会因为相同因素而再次发生吗。（3）原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗。如果答案为“是”，为近端原因，如果答案为“否”，则为根本原因。
通过讨论分析，确认食管癌术后发生胸胃综合征的根本原因为：（1）缺乏一套完整的、具有量化指标的经口进食期间的饮食指导方案。（2）口头宣教易遗忘或记忆不全，未建立饮食指导卡。（3）护士培训不足。临床护士年轻化，工作量大，不了解手术过程及手术对机体的影响，尤其对术后进食速度及量要求的重要性认识不足。有调查显示［5］，培训和沟通不足是最常见的根本原因。
2.4制定和执行整改措施
2.4.1立足根本原因制定优化经口进食各环节流程：（1）拔除胃管后根据患者的年龄、身高、体重及每日的活动量计算总能量及各种营养素的需要量。流质供能3250～6100 kJ／d，半流质供能6250～7580 kJ／d，普食供能9230～10650 kJ／d。将每阶段的饮食根据患者的经济状况、口味及平衡膳食宝塔做成食谱，用餐时间排列成表，做成饮食卡。（2）全流质第1天每次给50 ml，时间20 min，每小时1次，共12次。第2天给100 ml／次，时间30 min，每天6～8次。第3天给150～200 ml／次，时间30 min，每天6～8次。（3）半流质饮食，每次200 ml，时间30 min，每天6次。（4）普食。进普食量为手术前饭量的一半，每天4～6次，每次进食时间30～40 min。经2周后过渡手术前饭量的3／4，每天3～4次，进食时间相同。（5）进食后务必由家属陪同散步15 min以上；床头抬高30°以上。睡前2 h禁止进食，预防反流性食管炎的发生。（6）住院期间由责任护士床边负责患者进食量、速度及种类，出院后电话指导选定的家庭陪伴人员督导患者进食的速度及梯度1个月。
2.4.2安排组长参与术前讨论、参观手术全过程及术后跟随医师早晚查房，随时沟通进食过程中存在的问题，指导病区护士连续完成饮食计划。
2.4.3加强护士培训，为患者提供同质化的护理。科护士长将新流程建立的意义及实施方法告知全科护士，对相关理论进行学习。采用情景再现、现场提问及指导的方式培训、考核护士，达到人人过关。护士长每天对流程实施质量进行检查评价并记录，每月针对存在的问题进行专项讨论，制定改进措施，进一步完善流程。
2.4.4合理安排人力资源，实行弹性排班，满足患者进餐时护士的督导作用。
2.5观察指标胸胃综合征的临床表现：进食后出现胸闷、气促、心悸、不能平卧等胸腔压迫症状，甚至造成对饮食恐惧、焦虑等。观察两组患者术后经口进食第1周及1个月时胸胃综合征的发生率。
2.6统计学处理应用SPSS 19.0统计软件，计数资料的比较采用确切概率或χ2检验。检验水准α=0.05。
3结果（表1）
4讨论
RCA是一种系统分析工具，在医院管理工作中执行RCA，提倡建立“持续性质量改进”的文化［6］。护理工作多为人为的判断与操作，需要构建安全的工作环境，包括制定明确的工作职责及标准化工作流程等，将人为的错误降到最低。RCA的应用，使管理者认识到“过错在系统”，工作重心集中到系统的改进和完善上，而非仅限于个人执行上的检讨，不同于国内传统的护理安全管理模式。
胸胃综合征是指胃代食管手术患者进食后出现胸胃扩张，导致胸闷、气促、心悸等一些胸腔压迫症状，严重者出现呼吸困难，患者易产生对饮食恐惧、焦虑等一系列精神障碍，严重影响患者术后的生活质量。通过经口进食流程的优化，有效提高了患者进食的依从性，降低了胸胃综合征的发生率。食管癌术后大多数患者对怎样进食，进食哪些食物茫然不知所措。而医护人员在进行饮食指导时，往往给予比较笼统的、形式化的教育，如少食多餐，细嚼慢咽，进食量不宜过多，速度过快，究竟量多少是多，时间多长是快，并未明确告知。有调查发现［6］，术后经口进食期间患者对进食量的强烈需求占77.5%；进食种类的强烈需求占61.66%；禁忌的饮食强烈需求占71.66%；进食期间的注意事项强烈需求占58.33%。提示护士必须为患者提供量化、个性化、切实可行的饮食指导，帮助患者达到较好的营养状态，提高患者的生存质量。
通过对食管癌术后经口进食量、速度及进食时间的监控，达到梯度增加的进食量、逐渐减少的进食次数及量化的进食速度。增加机体的耐受性及适应性，有效降低胸胃综合征发生率，差异有统计学意义。使用个性化的饮食卡，责任护士全程床边指导，既保证了进食量及速度的控制，减少了胸胃综合征的发生；又增加了患者的安全感，满足了患者的心理需求，减少了因进食后引起不适的恐惧感，融洽了护患关系，提高了遵医行为及优质护理内涵。本研究中小组人员采用收集资料、优化进食流程、制作饮食指导卡、制定饮食宣教单、组织全科培训、现场考核及指导等一系列多样化培训和教育手段，确保全科护士正确实施RCA后流程，降低了胸胃综合征的发生率，提高患者进食的依从性及遵医行为，推动优质护理向纵深发展。
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参考文献
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［2］王文凭，陈龙奇.食管癌外科治疗新进展［J］.中华临床医师杂志，2009，3（11）：1797.
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［4］苏鹏飞，李伟，段东奎，等.食管癌切除术中胸胃综合征的预防［J］.中国当代医药，2013，20（23）：42-43.
［5］徐伟萍.根本原因分析法在安全护理管理中的应用［J］.护士进修杂志，2008，23（5）：414-416.
［6］刘克英，王丛英，刘进，等.根本原因分析法在门诊化疗给药错误分析中的应用［J］.护理研究，2012，26（6B）：1614-1615.
［7］江滨，谭小辉，张丽平，食管癌病人饮食健康教育需求的调查分析［J］.护理研究，2011，25（12C）：3326-3327.
（收稿日期：2014-03-13）
（本文编辑 陈景景）