余元 谢倩
摘要目的：探讨循证护理在预防截石位手术并发症中的应用效果。方法：选择2013年1~12月截石位腹腔镜手术患者56例，将循证护理思维运用于手术期截石位的护理，制定干预措施。结果：通过循证护理干预，56例截石位手术患者在手术期无并发症发生，安返病房。结论：循证护理可以解决临床中的实际问题，不仅可提高护理质量，同时也丰富了护理人员的知识，提高了截石位手术的护理水平。
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关键词 循证护理；截石位；并发症；应用
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.08.049
作者单位：100048北京市北京市海军总医院麻醉科
余元：女，大专，护师
随着内镜技术的普及与提高和腹腔镜联合诊治手术的广泛应用，目前卵巢癌根治、子宫内膜癌、直肠癌等大手术多采用微创治疗。腹腔镜手术因切口小、恢复快等优点而广泛应用于临床［1］，为扩大手术视野便于手术操作，常将患者置头低脚高截石位，而且此类手术时间较长。截石体位有患者坠床、加重心脏负荷、损伤神经、下肢静脉血栓形成等弊端，所以对于此类患者的体位安置有较高的要求。我院对56例长时间截石位手术患者术中采用循证护理方法，效果满意，现将方法报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料选择2013年1~12月截石位腹腔镜手术患者56例，男19例，女37例。年龄24~78岁。其中直肠癌16例，结肠癌15例，卵巢癌根治术15例，子宫内膜癌根治术10例。手术时间5~8 h，平均手术时间6.5 h。麻醉方式均为气管插管静脉全麻，全麻之前巡回护士协助患者取适宜截石位，术毕置于平卧位观察生命体征平稳后安返病房。
1.2方法
1.2.1提出问题根据在手术过程中最常见的并发症选为循证问题，术中体位摆放不当可出现患者从床头坠地、加重心脏负荷、损伤神经和下肢静脉血栓形成等并发症。
1.2.2收集证据查阅文献，根据提出的问题，找出相关资料，对证据的真实性、可靠性及临床实用性做出评价，确定结论。
2循证问题
2.1坠地
2.1.1问题提出腹腔镜手术坠地虽然不甚多见，但确是灾难性的，表现为手术过程中要求头低足高位时患者未妥善固定，从头端滑落；肩托未固定牢靠、双腿固定带未绑紧，对患者没有起到保护作用。
2.1.2循证支持术前认真了解腹腔镜手术在手术过程中的体位要求，截石体位，头低足高和左右倾斜手术床，如果肩托未固定牢靠、双腿固定带未绑紧，对患者没有起到保护作用，很容易出现坠地的危险。
2.1.3护理干预术前准备好肩托、腿固定带、腘窝软垫等术中所需要的用物。在麻醉前让患者积极参与摆放截石位，按照患者的身高和大腿长度安置好两腿架的高度［2］，臀部置于手术台末端略悬空，两小腿肌肉丰厚处放在托腿架上成水平位置，小腿和腘窝处垫一啫喱体位垫，再用腿固定带固定［3］。同时双肩部垫软枕，肩托固定，肩托的位置要正好安置在两侧肩膀中间，能准确托住双肩。
2.1.4效果经护理干预后，56例手术患者未发生坠地情况，肩托与患者肩膀贴合，无压伤，双下肢无脱出。
2.2下肢静脉血栓
2.2.1问题提出由于手术的需要采用截石位，下肢长时间下垂，手术时间较长，患者年龄大，导致术后下肢静脉血栓形成。
2.2.2循证支持如果托腿架的位置高低与患者的腿部长短调试不当，导致患者的小腿过度下垂，手术时间长［4］；患者的年龄大，通常伴有其他老年疾病，例如高血压病、高血脂、糖尿病，还有些患者因吸烟或因曾经其他部位产生血栓，血液状态不佳，具有高凝性再加上患者麻醉后血流变慢，很容易导致术后并发下肢静脉血栓形成［5］。
2.2.3护理干预术前常规让患者双下肢穿上防止下肢静脉血栓的医用弹力袜，医用弹力袜是借助专业的压力梯度设计，由足踝处逐渐向上递减，通过收缩小腿肌肉对血管腔加压，促使静脉血液回流心脏，防止下肢静脉淤血，确保下肢静脉血液的良好循环。麻醉前手术护士按患者舒适的功能位摆好截石体位，用改良截石位，托腿架支托患者小腿肌肉丰厚处，使小腿由下垂变成水平位或稍高，着力点在小腿肌肉丰厚处，不仅避免对腘窝的直接压迫，而且改善了小腿静脉血液回流，降低了血管内压力，从而防止了血管内皮损伤［3］。对难度大、时间长的手术，在手术允许的情况下，巡回护士术中为患者进行下肢按摩或被动性地活动下肢。
2.2.4效果本组患者经护理干预，手术结束后查看患者体表温度、肢体肿胀情况、皮肤颜色、肢体活动情况良好，均未发生下肢静脉血栓。
2.3循环负荷改变
2.3.1提出问题腹腔镜手术头低脚高位和CO2气腹时都会使心脏负荷加重。
2.3.2循证支持由于腹内压增高，气道上升，导致肺部呼气更早闭合，影响CO2的排出，腹内压就会增高，心脏负荷加大［6］；头低脚高位时，回心血量可显著增加，如患者心肺功能低下则可能是回心血量超出心脏负荷引起急性肺水肿。此时如果将抬高的下肢同时快速放平，有效循环血量骤减，易出现血压下降，甚至出现顽固性低血压［7］。
2.3.3护理干预术中设置好气腹机的参数，避免参数调适过大，避免高压气腹的排出，术中随时注意观察气腹机的变化。将手术床调至头低脚高位时缓慢进行，避免过快动作；头低脚高位时间过长，在手术允许的情况下与医师协商缓慢放平手术床过渡一下，避免心脏长时间负荷过大。
2.3.4效果本组患者手术中循环稳定，平稳度过手术期。
2.4损伤神经
2.4.1提出问题由于术中托腿架的位置高低调试不当，导致患者的小腿过度下垂或老年人的肌肉、肌腱僵硬，双下肢张开角度过大、时间过长，导致神经损伤。
2.4.2循证支持传统截石位小腿因重力下垂使腘部受压加重，而下肢远端血管神经主要行走于腘窝，因而易导致腘神经受压损伤。腓总神经走行于腓骨小头的表面，其覆盖的软组织很薄，当膝关节后侧面被托腿架压迫，肥胖患者自身压迫或衬垫过薄，捆绑过紧等，都可以发生腓总神经损伤。
2.4.3护理干预托腿架的位置高低与患者的腿部长短调试恰当，支托患者小腿肌肉丰厚处，使小腿变成水平位或稍高位，着力点在小腿肌肉丰厚处，避免对腘窝的直接压迫，避开对腓骨小头的挤压，减少了腓总神经损伤［8］；安置体位时不要过分外展双腿，尤其是老年患者，以手术野暴露清楚即可，大腿与躯干重轴呈90°~100°，使用腿固定带时，不要直接系在膝关节上，应固定在小腿上，并保持平整，松紧适宜；术中提醒医师注意站立的位置，不要将双手或身体压在患者的腿上；注意观察患者的体位，一旦发生变化，及时纠正［9］。
4结果
56例截石位手术患者经循证护理的方法手术顺利，无1例因体位所致并发症发生。行之有效的体位护理，满足了手术的需要，保证了患者的安全与舒适，为手术的成功创造了条件。
5讨论
循证护理以有价值、可信的科学研究结果为证据，提出问题，找寻实证，恰当运用实证，对患者实施最佳护理，其在预防腹腔镜手术中长时间截石位并发症的应用中充分体现了护理研究与护理实践的有机结合，改变了护理人员以往以经验和感觉为主的习惯和行为，从而为患者提供高质量的护理。随着医学科技的不断发展，医疗设备的不断改进，在截石位摆放过程中，要求护理人员不但要掌握基本的人体力学知识和解剖知识，在术前还须对患者进行仔细的评估，根据患者的情况选择高低适宜的体位架及摆放方法，降低截石位手术并发症的发生概率，保证患者的手术安全。
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参考文献
［1］李政，陈亚红，那夕明，等.不孕症腹腔镜手术日问模式的探讨［J］.实用医学杂志，2010，26（18）：3362-3363.
［2］杨晶，王静艳，李翔燕.截石位手术患者围术期的舒适护理体会［J］.中国实用医药，2012，7（36）：199.
［3］陈玲芳.改良截石位在宫、腹腔镜联合诊治不孕症手术护理中的应用［J］.现代医院，2012，12（11）：71-73.
［4］黄小凤，张茂玲.妇科术后下肢静脉血栓形成病因分析与预防措施［J］.中国当代医药，2012，19（12）：100-101.
［5］唐爱英.高龄手术患者下肢静脉血栓的形成风险及护理体会［J］.中国社区医师（医学专业），2012，14（10）：376.
［6］汤春芳.妇科腹腔镜手术体位对患者术后肩痛的影响［J］.中国临床护理，2013，5（1)：51-52.
［7］茅伟青.截石位手术后并发症预防性护理的研究进展［J］.护理学杂志，2010，25（14)：93.
［8］张群秀，陈雪燕，黄雪莲，等.改良截石位在妇科腹腔镜手术中的应用［J］.护理学杂志（外科版），2007，22（10)：4-5.
［9］朱崇桃.截石位手术的护理要点［J］.中外医学研究，2011，9（7）：51.
（收稿日期：2014-07-24）
（本文编辑 崔兰英）