高虹 庄和珠 叶丽师
摘要本文总结了10例乳腺癌病人实施保留部分腹直肌的横行腹直肌皮瓣移植乳房再造术的护理措施。结果有1例病人出现了皮瓣Ⅳ区皮缘小部分坏死，部分皮下脂肪硬结伴小部分液化。1例再造乳房形态欠佳，病人对腹部外形恢复满意。所有病例均无腹壁膨隆不适，无腹壁疝。期间做好围手术期护理，防止并发症的发生，对手术成功具有重要意义。
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关键词 保留部分腹直肌；皮瓣；乳房再造术；护理
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.08.046
作者单位：350003福州市福建医科大学附属第一医院
高虹：女，大专，主管护师
近年来，我国乳腺癌的发病率逐年上升，造成术后乳房缺失、胸部平坦、胸廓变形、锁骨下凹陷畸形、腋前襞缺如畸形等，甚至胸壁呈“搓衣板”样畸形，这些生理缺陷使许多病人产生自卑感，造成极大的心理负担。乳房再造术应视为乳腺癌手术治疗过程中的一部分，而不应作为单纯的乳房整形术，它是病人全面康复过程中一个极为重要的部分。保留部分腹直肌的横行腹直肌肌皮瓣(TRAM)手术是目前较为常用的手术方法［1］。2008年12月～2013年12月我科应用此方法进行乳腺癌术后乳房再造10例，由于精心治疗护理，效果满意。现报道如下。
1临床资料
本组10例，年龄36～52岁，平均44岁。均为单侧乳腺癌改良根治术后乳房缺失，左侧4例，右侧6例。I期再造8例，II期再造2例。手术效果满意，病人对腹部外形恢复满意，所有病例均无腹壁膨隆不适，无腹壁疝。
2护理
2.1心理支持病人良好的心理状态是手术成功的关键。调查显示［2］，乳癌病人术后乳房缺失后，普遍存在自信心和自尊心受损、焦虑、抑郁等心理问题。护理人员应以科学的态度给予病人安慰和鼓励，耐心做好解释工作，用简单通俗的语言介绍手术的方法、术前训练内容、术后注意事项及术后效果，并介绍以往手术成功的病例，可通过图片、和同类病人交谈的方式帮助病人树立信心，消除其恐惧心理，积极配合治疗护理，以减少并发症发生。
2.2术前准备（1）为了了解腹壁上、下动脉的分支走行情况，进行腹壁上、下动脉血管造影CT血管成像（CTA），为选择手术方案提供依据。（2）进行常规血、尿、粪、肝肾、凝血功能、血型检查，并进行交叉配血、备血。（3）进行常规心电图及胸片检查。（4）手术前1 d配合医师测量体表，进行术前定位，在胸部和腹部标记手术切口标示并摄影留作资料；备皮，沐浴更衣；用3000mg/L碘伏消毒液对乳房缺损处皮肤进行消毒；遵医嘱禁食，进行药物过敏实验，术晨留置导尿；做好术前训练，告知病人勿用力咳嗽。
2.3术中护理（1）卧位。术中病人取平卧位，用手托板固定双侧上肢，托起下颌，保持呼吸道通畅，颈下垫体位垫，放置头架，下肢自然放平 ，以使病人感觉舒适。（2）生命体征监测。术中密切观察病人生命体征，监测心率、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，加强基础护理，注意病人双下肢的保暖，必要时加盖被单。
2.4术后护理
2.4.1体位TRAM皮瓣乳房再造手术时间长，切口多，对机体损伤大，正确的体位对病人术后恢复十分重要。术后应用弹力绷带、腹带包扎胸部及腹部，全麻清醒术后6 h即可采用曲膝曲髋半卧位，上身抬高15°，以降低皮瓣血管蒂部的张力，改善皮瓣血液循环。下肢抬高15°，膝下垫软枕，以减轻腹壁张力，减轻疼痛，利于呼吸及腹壁创面愈合。术后第1 d鼓励和帮助助病人床上翻身，给予屈髋、屈膝低坡左右侧卧位，预防背部皮肤压伤。术后卧床1周，指导病人自主或在他人协助下活动下肢、脚趾，每日按摩下肢4～5次，每次10～20 min，以防下肢深静脉血栓形成。
2.4.2预防皮瓣坏死皮瓣血液循环的好坏是手术成功的关键，总的原则是不影响皮肤组织血供，不可使其蒂部受压，防止移植血管发生扭曲和痉挛，以利于局部伤口灌注引流，观察皮瓣的颜色、温度、肿胀程度和毛细血管充盈情况［3］。术后6～8 h为皮瓣高凝期，容易导致皮瓣动脉供血不足或静脉淤血，表现为皮肤苍白、皮温低、色青紫、肿胀、毛细血管充盈时间延长。若出现血液循环障碍，遵医嘱给病人口服阿司匹林、潘生丁，或静脉推注10%葡萄糖20 ml+肝素钠5000 U，将2%肝素钠溶液由负压吸引管灌注至皮瓣下，同时湿敷皮瓣和切口周围，使用血管扩张药，让机体处于低凝状态，有利于皮瓣下淤血排出，改善皮瓣血液循环，促进成活。护理上须注意以下几方面：(1)注意保暖，室温保持在23～25 ℃，使病人感到舒适。(2)每30 min于敷料开窗处观察1次皮瓣血液循环情况，每30～60 min按摩皮瓣，促进皮瓣下淤血排出。（3）术后48 h密切观察血压、心率、面色、出凝血时间，术后12 h每15～30 min观察1次切口渗血情况，准确测量并记录引流液量，为准确应用抗凝药物提供依据。（4）鼓励病人饮水，保持静脉液路通畅。（5）保持床单位清洁，及时更换渗液敷料，预防切口感染。（6）每班交接病人皮瓣血液循环情况，发现皮瓣异常，及时报告医师处理。
2.4.3引流管护理乳房再造术后创面放置4条负压引流管，放置位置分别为：再造乳房的左、右侧及下腹部左、右侧，为保证引流管的密闭及通畅，护理上应注意：(1)保持引流管持续有效负压状态，观察有无凝血块堵塞。（2）妥善固定各引流管，放置好负压引流瓶，尤其是在左右侧卧位时，防止挤压、反折、脱落。（3）观察各引流管口处有无渗血、渗液，记录引流液的量、颜色及性质。
2.4.4并发症的预防手术后由于一侧腹直肌缺如且部分前鞘被取走，使腹壁变得薄弱，若腹壁切口感染，将导致腹壁强度降低，而咳嗽、呕吐、便秘等使得腹内压力增高，容易并发腹壁疝，表现为腹部(供区)逐渐向外膨隆［4］。手术后应避免一切可能加大腹部张力的动作，如咳嗽、呕吐、便秘等。指导并帮助病人在休息时保持屈膝屈髋位。嘱咐病人进食产气少、富含纤维素且容易消化的食物，鼓励其进食蜂蜜、香蕉等促进通便的食物。手术5～7 d后方可下床活动；术后3个月内佩戴腹带，避免剧烈运动，以免增加腹压。本组经上述处理后无腹壁疝发生。
2.5术后宣教术后7 d拆除胸部缝线，10～14 d可拆除腹部缝线。拆线后应用美体塑身衣固定再造乳房，防止移位并起到塑形作用。腹部加压3个月，避免提重物及剧烈运动。
总之，乳癌根治手术的同时进行下腹部带蒂TRAM乳房再造，手术安全可行，再造乳房形态自然，有一定的丰满和下垂程度，可以达到和健侧完全对称，特别对乳癌根治术后、组织缺损量大者尤为适用。但该手术成功的关键是预防转移皮瓣坏死或腹壁疝等严重并发症的发生［5］。在护理方面，根据病人情况采用曲膝曲髋半卧位，做好引流管护理，加强皮瓣坏死和皮瓣感染的观察与预防，严防使腹压增高导致腹壁疝的发生，以上均为保证手术成功的基础。
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参考文献
［1］Jonathan A，Andrew D.H.Wilson，S J，et al.A safe approach to sparing the rectus muscle in abdominal-based microvascular breast reconstruction-TRAM，MS-TRAM，DIEP or SIEA？［J］.European Journal of Plastic Surgery，2012，35(9)：653-661.
［2］Engel J，Kerr J，Schlesinger R A，et al.Quality of life following breast conserving therapy or mastectomy：results of 5-year prospective study［J］.Breast J，2004，10(3)：223-231．
［3］谷晓丽，黄宁，刘锐.横行腹直肌肌皮瓣乳房再造术的护理体会［J］.中国美容医学，2013，23(14)：1554-1556.
［4］Luis A R，Luiz E F，Ronaldo V，et al.Factors associated with hernia and bulge formation at the donor site of the pedicled TRAM flap［J］.European Journal of Plastic Surgery，2010，33(4)：203-208.
［5］陈祥锦，王彪，郑厚兵等.保留部分腹直肌TRAM皮瓣的应用解剖及在乳房再造中的应用［J］.中华整形外科杂志，2012，28(4)：248-251.
（收稿日期：2014-07-16）
（本文编辑 肖向莉）