夏翠兰 曾丽芬 周运彩 陆淑仙
摘要目的：探讨足踝软组织损伤后应用负压封闭引流联合穿支皮瓣移植治疗的围手术期的护理方法。方法：总结2013年3月~2014年3月30例在我院住院治疗的足踝部软组织缺损患者进行负压封闭引流联合穿支皮瓣移植治疗给予患者术前、术后细致、规范的护理方法。结果：所选的30例患者中，皮瓣一期愈合患者29例，1例高龄合并糖尿病患者行游离股前外穿支皮瓣移植后，出现感染导致皮瓣边缘1 cm坏死区域，后经定期换药后于2 d后愈合。结论：针对负压封闭引流联合穿支皮瓣移植术的护理方式护理效果显著，患者术后功能恢复良好，值得在临床上推广应用。
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关键词 足踝软组织缺损；负压封闭引流；穿支皮瓣
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.08.028
足踝部皮肤由于比较薄，受到外伤后很容易引起皮肤出现坏死，导致皮下组织的缺损以及深部肌腱和骨头外露，临床上治疗相对较为困难，并且如果处理不当极容易造成手的畸形以及功能障碍［1］。近年来，负压封闭引流（VSD）在临床上广泛开展应用，许多此类软组织缺损的足踝部损伤通过对创
作者单位：518110深圳市广东省深圳市龙华新区中心医院创伤骨科
夏翠兰：女，本科，主管护师
面进行肉芽再生以及植皮覆盖后得以有效的治疗［2］。而对于一些严重的外伤伤及血管或者外伤部位血运本身较差，以及骨外露的患者，单纯进行植皮效果并不好，故联合应用游离穿支皮瓣移植是目前治疗此外伤的趋势，因此对护理人员针对此术式的护理质量也提出了较高的要求。我院行应用负压封闭引流联合穿支皮瓣移植治疗的足踝部软组织缺损的患
者，对其手术前后护理过程进行总结、分析，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料选取2010年3月~2014年3月在我院住院治疗的足踝部软组织缺损患者30例为研究对象，男24例，女6例。年龄9~56岁，平均（31.4±10.5）岁。其中机器绞伤15例，碾压伤8例，挤压伤7例。所有患者均伴有不同程度的伤处皮肤撕脱并缺损，其中28例合并有骨折，24例合并有血管神经损伤。受伤时间为2~24 h，平均（14.4±4.2）h。其中以旋股外侧动脉为蒂的股前外侧穿支游离皮瓣修复21例，以腹壁下动脉为蒂的游离胸脐穿支皮瓣修复9例。
1.2手术方法
1.2.1VSD应用方法应用VSD前先对坏死组织进行彻底清除，对于并发骨折和肌腱损伤的予以进行内固定以及修复，保留可疑组织。VSD护创材料选用多孔隙海绵材料，大小根据清理后的创面大小进行裁剪。护创材料与皮肤缝合固定后，再应用透性生物膜粘贴覆盖在护创材料外部。遇到创面较大的患者则使用多块多孔隙海绵状护创材料，用三通连接管将负压引流管合并成一个出口，与负压源相连接，以调节负压范围至-125 mmHg。观察护创海绵形状变化，若出现压缩变瘪则说明密封性很好，不会漏气，若未发生变化或者变瘪后又恢复原状则需要用透性生物膜粘贴漏气处［3］。若在吸引过程中出现海绵护创膨胀恢复则提示管腔堵塞或者出现漏气，需要重新检查引流管以及封闭膜，如有上述情况及时更换并重新进行冲洗、封闭、再吸引。所有创面持续吸引时间为1周左右，揭开创面观察，若创面表现为不新鲜则重新进行封闭引流。新鲜的创面可进行皮瓣移植修复。
1.2.2皮瓣移植方法(1)游离股前外穿支皮瓣。患者行移植前测量清创后的缺损区面积，皮瓣面积应当比缺损区面积大十分之一左右。通过超声多普勒定位大腿前外侧血管穿支位置，然后与髂前上棘与髌骨外缘连线的中点处为中心量取移植皮瓣［4］。皮瓣切去深度要直达阔筋膜，在阔筋膜表面掀起皮瓣，根据定位寻找皮肤穿支，然后应用双向会师法游离出肌皮穿支在股外侧肌内的走行部分，游离时注意要除去血管周围的肌肉组织。待游离肌皮穿支至起点后，在即将额内游离主干血管，并在肌皮穿支起点远端处结扎血管。然后切开皮瓣，找寻适当的平面切断降支主干血管蒂，并复位股神经股外侧肌支，并通过吻合血管将皮瓣移植至受区，然后缝合供区皮肤或者游离植腹股沟区全厚皮。(2)游离胸脐穿支皮瓣。根据缺损区大小设计皮瓣面积，切取腹壁下动脉皮下支穿行所在的腹直肌前鞘，然后切断腹壁下血管蒂，游离皮瓣后用湿盐水纱布包裹待用。待受损区彻底清创后，通过血管吻合将游离的皮瓣移植于受区后缝合供区腹直肌前鞘。术后保暖并给予支架固定2周，术后常规抗生素预防感染。
2护理
2.1术前常规护理患者术前常规护理内容包括对患者的心理护理及体位训练指导。患者心理护理要根据患者对伤病的认知程度进行有针对性的护理。对伤病敏感性高的患者普遍存在恐惧及焦虑等负面影响，对于此类患者，护理人员应当在术前尽量满足其对医疗知识的需求，给予患者讲解其手术方式、优势等，积极消除患者心理障碍，患者在体力允许的情况下给予术前3 d的双小腿强迫体位翻身训练指导，使患者掌握其术式体位。并且指导患者合理应用尿壶、便盆训练其床上大小便。对自己病情未有足够重视，粗心大意、不上心、不够精细的患者，术前要反复强调术后体位重要性以及行术前床上大小便的必要性。由于患者术后需要保持肢体抬高制动，则应当向患者说明肢体固定的必要。
2.2VSD术前准备术前了解不同患者不同创伤特点，以制定不同的护理策略。充分了解需行VSD覆盖的肢体创面周围皮肤有无破损、感染以及疤痕，定期进行消毒。术前1 d进行备皮，并应用洗必泰清洗供区皮肤。术前常规进行超声多普勒检查患处胫前、胫后血流情况，确保无供血问题。
2.3VSD术后护理VSD术后护理着重于对患者饮食以及功能锻炼的护理。护理人员要提醒患者及其家属优化饮食结构，饮食内容主要包括高蛋白质、高纤维因素，避免过油腻、过甜及辛辣食物等。嘱患者勤翻身及深呼吸锻炼，以预防因长期卧床引起的坠积性肺炎、便秘、肌肉萎缩及深静脉血栓等并发症的发生。为确保引流的通畅，使切口尽快消肿，应当将患肢抬高10°~20°，确保引流管出口位于低处。同时护理人员可以用留置的冲洗管推入0.9%的氯化钠加肝素钠溶液进行冲洗，早晚各1次，以便加速创面内坏死组织和血块的排出。护理人员定时监测并记录局部负压封闭及引流情况，一般来说，负压的正常范围在-60~-20 kPa，在此范围内，切口内的积液或者积血能够充分流出，使肉芽组织得到充分生长［5］。负压超过-60 kPa时容易导致创面渗血过多，而负压小于-20 kPa又容易使各种炎性分泌物没有足够的动力流出，导致管腔阻塞。如果接通中心负压后，VSD辅料无塌陷和贴附现象，反而出现局部凸出则说明敷料封闭效果欠佳，需要仔细寻找原因及时给予处理，必要时重新更换敷贴。患者返回病房后护理人员需仔细检查引流管，对于松动的需重新加固，以免造成因为张力过大而脱落。在搬动患者时要应用止血钳夹住引流管，防止用力时挣脱，或者引流平面高于患处造成引流液反流引起感染。常规记录24 h引流袋内液体颜色、性质及量。定期观察敷料是否有脱落、是否有坏死组织或渗液，对于出现异常的敷料应当及时通知医师处理。
2.4皮瓣移植术后护理主要观察移植后皮瓣的颜色、温度、肿胀程度以及毛细血管充盈时间等。对于首次观察结果需加以重视。由于皮瓣移植过程繁琐，离开供处的皮瓣会因为不能及时得到血液灌注而出现温度偏低现象，毛细血管充盈反应同样存在，但是不会出现肿胀及弹性不一的情况［6］。故移植后应当严格记录患者皮瓣情况，包括：（1）颜色（正常、苍白、紫红、暗紫、紫黑）。（2）肿胀程度（4级：皮瓣弹性好，与正常皮肤比轻微肿胀，记录-；皮肤弹性差，肿胀但可见皮纹记录+；皮肤肿胀明显，皮纹不可见则记录++；若皮肤出现水泡，并且水泡呈张力性，则记录+++）［7］。（3）毛细血管充盈情况。观察血管充盈时间，正常情况下毛细血管充盈时间为1~2 s，若＞2 s则称为血管反应减慢。待患者行完皮瓣移植后，护理人员需要对上诉三项指标进行评估并记录，原则上是术后24 h内每小时观察并记录1次，24 h以上可以3 h观察并记录1次。移植后的皮瓣表面温度会在2 h内恢复，若皮瓣颜色明显出现与供区颜色不一情况，毛细血管充盈反应迟钝表皮肿胀则应当给予足够重视，并通知当值大夫给予相关处理。疼痛的护理由于本手术创伤较大，麻醉效应过后患者会感到难以忍受的疼痛，为防止疼痛使机体释放5-羟色胺产生缩血管效应影响皮瓣血流灌注，此时需遵医嘱给予患者止痛处理，同时叮嘱患者家属多与其交流，分散注意力。预防术后卧床相关并发症护理。由于患者术后要长期卧床，故为避免出现下肢静脉血栓以及肌肉萎缩的情况，应当尽早辅助患者进行功能锻炼。术后当天患者清醒后即开始嘱咐患者进行轻微的活动足趾，术后第2天患者便可进行双侧踝关节屈曲活动，第3天可开始进行双侧大腿股四头肌长收缩训练，术后第7天便可行CPM机械辅助下的屈髋屈膝活动［8］。
2.5并发症的护理本组患者中，共有1例患者出现感染并皮瓣边缘坏死的情况。对于此类患者，护理人员要勤于换药，并且做好病情记录。大多数患者在3 d内会治愈，对于病情没有好转反而加重的患者，要及时通知医师进行处理。动静脉危象是术后最严重的并发症，其中动脉危象常在术后1~3 h内发生，表现为皮瓣颜色苍白、表面温度下降，毛细血管不充盈。静脉危象常发生于术后10 h以内，病情发生比动脉危象慢，主要表现为皮瓣肿胀，同时出现青紫色。护理人员应当在通知医师的同时，给予下列处理：（1）若全皮瓣明显肿胀，检查是否有压迫皮瓣蒂，若发现压迫则拆除缝线缓解压迫。（2）戴无菌手套对皮瓣进行按摩，方法是用拇指从皮瓣末端向皮瓣蒂进行挤压，以促进血液回流或者行小切口放血，最终目的是减缓皮瓣内肿胀压力。血管痉挛是术后常有的并发症，由于患者术后疼痛引起机体5-羟色胺大量分泌或者由于皮瓣温度下降引起的。对于此类患者，应当给予适当的止痛药或者对皮瓣进行保温处理。同时为避免血管持续痉挛对皮瓣造成的危害，应当给予患者口服解痉药。
负压封闭引流联合穿支皮瓣移植对足踝软组织缺损治疗效果明显，但是由于手术复杂性，对护理人员工作提出了相当高的要求。对于负压封闭引流的护理重点在于保持创面的负压状态，需要护理人员细心地观察记录。皮瓣移植术后往往会出现血运差导致的皮瓣肿胀，这要求护理人员细心给予肿胀分级动态记录，以及时发现并应对各种随时出现的不良问题。
2结果
患者中皮瓣一期愈合患者29例，1例高龄合并糖尿病患者行游离股前外穿支皮瓣移植后，出现感染导致皮瓣边缘1 cm坏死区域，后经定期换药后于2 d后愈合。所有患者平均住院时间为（19.3±1.2）d。
3讨论
影响皮瓣的成活率的最主要因素为感染因素，而应用VSD的优点在于：能够及时去除创面渗出物，减少感染发生；而生物半透膜的封闭作用可以使创面与外界隔绝， 有效避免医源性感染与交叉感染；可控制负压能够有效的刺激创面，促进肉芽组织的生长；另外VSD还可以减少换药的次数， 极大减轻了患者痛苦和医务人员工作量，同时避免了多次换药可能引起感染发生。本研究患者序贯应用 VSD 后实施穿支皮瓣覆盖手术，术前进行负压引流管护理，及时维持引流通畅，采用肝素钠盐水冲管、针刺气泡重新贴膜等措施确保负压装置切实有效； 术后由专科护士对于皮瓣血运定期观察，第一时间内对皮瓣危象记录并及时报告。穿支皮瓣是指应用管径细小的皮肤穿支血管供血的皮肤，手术操作困难，手术时间长，术后血管容易收到各种外因影响而出现血管危象，故护理人员的护理工作非常重要。
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参考文献
［1］段小军，杨柳，戴刚，等.负压封闭引流技术在足踝部皮肤软组织缺损治疗中的应用［J］.中华创伤骨科杂志，2011，13(1)：97-98.
［2］LI RC，YUB， WANG G，et al.Sequential therapy of vacuum sealing drainage and free-flap transplantation for children with extensive soft-tissue defects below the knee in the extremities［J］.Injury，2012，43(6)：822-828.
［3］董栋，章伟文，魏鹏.穿支皮瓣的发展及最新进展［J］.医学综述，2012，18(7)：1057-1059.
［4］王爱国，邱勇.股前外侧皮瓣远侧肌皮穿支的解剖学研究与临床应用［J］.中华骨科杂志，2011，31(3)：255-259.
［5］陈兴彦，彭湛贤，黄丽珊.封闭负压引流技术在处理骨科创面应用中的护理体会［J］.中国当代医药，2012，19(17)：107-108.
［6］胡国东，赵福龙，张学东，等.应用VSD治疗12例大面积皮肤剥脱伤的临床体会［J］.中国现代医学杂志，2011，21(27)：3404-3406，3409.
［7］潘朝辉，王剑利，蒋萍萍，等.应用穿支皮瓣治疗下肢远端慢性骨髓炎并皮肤缺损［J］.中华显微外科杂志，2010，33(5)：353-356.
［8］冯本英，胡稷杰.负压封闭引流联合穿支皮瓣移植治疗足踝软组织缺损的围手术期护理［J］.广东医学，2013，34(17)：2750-2752.
（收稿日期：2014-07-25）
（本文编辑 冯晓倩）