兰冬梅 禤建锋 南进军
摘要目的：探讨针对气管切开患者进行气管导管一次性拔除或传统拔管所产生的不同效果。方法：选择2013年6月~2014年6月我院收治的接受气管切开术治疗110例患者作为研究对象，随机等分为试验组和对照组，对照组应用传统拔管方式，试验组应用气管导管一次性拔除方式。将两种方式产生的效果进行对比。结果：按照对应方法进行拔管后，试验组患者憋喘、面色发绀、血氧饱和度、重新置管率低于对照组，差异有统计学意义(P均<0.05)。结论：应用传统法进行拔管，一般需要进行多次操作才能成功，封闭后，尽管留有一个大约2 mm的小孔，但还是对患者的呼吸道造成了一定的阻碍。这种情况造成患者体内外的气体交换受阻，造成患者憋喘、面色发绀以及血氧饱和度下降，护理工作量较大。一次性拔管可以显著减少护理工作量，减轻患者痛苦。其重新置管率低，有利于提升手术效果，促进患者预后，具有极大的推广应用价值。
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关键词 气管切开；拔管方法；一次性拔管
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.08.023
临床上对危重患者进行抢救，经常采用到气管切开术。该方式可以有效改善患者危急状态下的呼吸情况，改善患者氧气供应，为其他手术方式抢救赢得时间［1-2］。该类患者既往应用传统方式拔管，对患者的呼吸道畅通情况造成影响，产生较大的工作量，具有护理风险。我院针对该类患者进行研究，积极实践一次性拔管方式，效果满意。现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料选择2013年6月~2014年6月我院收治的因喉癌、割喉、小孩喉部异物等行气管切开术后患者和重度颅脑外伤患者110例为研究对象。男66例，女44例。年龄6~65岁，平均(45.21±6.50)岁。所有患者入院时的格拉斯哥昏迷评分(GCS)为6~11分，表现为清醒、中度意识障碍或者昏迷状态。患者表现为不同程度的误吸以及呼吸道不通症
作者单位：513400连州市广东省连州市人民医院
兰冬梅：女，大专，主管护师
状，均具有呼吸受阻症状。为保持其呼吸道通畅，按照常规方式行气管切开手术。在征得本院伦理委员会审批同意的前提下，将患者随机等分为试验组和对照组。两组患者的性别、年龄以及昏迷时间等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法本研究选择的患者为清醒、中度意识障碍或者昏迷状态，中度意识障碍或昏迷状态，气管拔管时间相对延迟。在予以精心护理后，患者逐渐脱离危重状态，逐渐恢复意识，瞳孔基本恢复正常，产生少量痰液，能自行咳痰，基本恢复自主呼吸，在这种状态下，进行气管拔管手术［3-4］。(1)对照组患者均应用传统拔管方式进行拔管。在拔管前1周，更换气管导管型号(将之前所使用的7.5号更换成5.5号)，使用2 d，让患者慢慢适应。在确定患者没有产生任何不适应症状的条件下，尝试进行堵管。采取经严格消毒的医用胶布对导管
的外口进行封堵，在封堵操作中，要在胶布中间留下一个小孔，直径为2 mm左右，确保呼吸畅通。保持对导管封堵胶布的良好固定，防止不慎滑落进入导管，造成患者窒息。在堵管后，要给予一定的观察时间，这期间对患者的呼吸频率、血氧饱和度情况以及心率情况进行严密观察，如果发生异常情况，立即通知医师进行对症处理。确保没有发生问题后，再拔除导管。(2)试验组患者均应用一次性拔管方式，无对照组患者过渡时间。在确定患者病情稳定并进入康复期后，一次性将导管直接拔除，对切口进行相应敷贴禁闭。
1.3观察指标拔管后，比较两组患者的不良反应和重新置管情况。
1.4统计学处理应用PEMS 3.2统计软件，计数资料比较采用两独立样本的χ2或χc2检验。检验水准α=0.05。
2结果（表1）
3讨论
针对接受气管切开术治疗的患者，应用传统方式进行拔管，将产生较多的弊端，具有较大的隐患。在进行堵管过程中，要应用相关物品对导管外口进行封闭。在封闭后，尽管留有一个大约2 mm的小孔，但还是对患者的呼吸道造成了一定的阻碍。这种情况，造成患者体内外的气体交换受阻，造成患者憋喘、面色发绀以及血氧饱和度下降等。患者的痰液受阻，不易咳出，极易导致窒息以及缺氧等。在人体结构中，必须要足够的氧气供给，其中，脑组织耗氧量极大，大约达到全身耗氧量的20%~25%左右，一旦缺氧，将导致患者头痛、烦躁、晕厥以及抽搐等，情况严重者，甚至可能在较短时间内死亡。一定程度的缺氧症状，将加重患者的脑水肿程度，导致患者烦躁不安，以至于堵管失败等。在堵管观察过程中，护理人员要对患者的生命体征进行严密观察，每间隔一段时间，要观察一次患者的心率、呼吸以及血氧饱和度等相关情况，其工作量大大增加。在这过程中，一旦疏忽，就可能导致患者病情发生恶化，为医患纠纷以及护患纠纷埋下隐患。
针对该类患者进行一次性拔管，则可以有效避免上述不良情况的发生。在患者生命体征平稳并进入康复期后，直接一次性进行气管导管拔除，对切口进行相应敷贴封闭处理。这种处理方式，可以有效减轻患者痛苦，不会对患者的呼吸道畅通情况造成影响，不会导致患者发生憋喘、面色发绀以及血氧饱和度下降的情况，拔管后重复置管率较低。这种方式，护理人员的工作量大大减少，也尽可能缩短了气管导管留置期间所带来的感染概率，患者的痛苦减少、其舒适度增加，住院时间以及医疗费用也相应降低。这种方式，可以有效降低护患纠纷发生率以及医患纠纷发生率，具有极大的推广应用价值。
结果显示，按照对应方法进行拔管后，试验组憋喘、面色发绀、血氧饱和度、重新置管情况明显低于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。这一结果证明了针对气管切开患者进行导管一次性拔除的科学性和有效性。
本研究中的部分患者均已经住院较长时间，已经适应了气管切口构建气道的自主呼吸，拔除气管后，患者将恢复以前的鼻腔呼吸。这个过程是一个较为困难的过程，患者有可能拒绝拔管。因此，要积极与患者进行沟通，为患者介绍拔管的可行性和安全性，介绍经典案例以及医护人员的水平经验等，帮助患者树立信心。鉴于这期间的患者表达较为困难，应通过其他方式进行沟通，如动作表情以及写字画画等，要注意理解患者要表达的意思，积极满足其诉求。接受气管切开术治疗的患者，其咽部受到反复吸痰以及鼻饲的刺激，可能导致环状括约肌受到一定程度的损伤，为反流吸入提供了可能性。因此，要引导患者进行鼓腮、磕牙等训练，提升吞咽肌肉群的力量，有效预防拔管后发生误吸［5］。拔管后，要对患者的病情进行严密观察，保持呼吸道畅通，有效防止切口发生感染。尤其是在拔管后48 h内，要对患者的呼吸情况进行严密观察，提前准备好急救物资以及药品等，以备不时之需。要注意患者是否具有气道梗阻相关表现，对患者的血氧饱和度进行监测。引导患者学会正确咳痰，保持呼吸顺畅。拔管后的创口，要保持清洁卫生，如果发生污染，要及时对敷料进行更换。拔管后48 h内，要对患者的发声行为进行控制，少说话或者不说话，尽可能减少切口周围的震动。同时，要对患者的头颈部予以相应固定，防止过度运动或者偏侧，促进切口尽快愈合。
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参考文献
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（收稿日期：2015-03-18）
（本文编辑 冯晓倩）