摘 要：目的 了解全预约模式下普通门诊患者迟到的具体表现，探究普通门诊患者迟到的特点、意义及处理方式。方法 通过医院信息系统提取2021年5月—12月普通门诊迟到患者的相关数据，比较不同院区、不同科室的迟到率、候诊时间等差异，分析迟到患者的预约和签到分布；采用访谈法调查门诊医生和导医对迟到现象的认识和建议。结果 总体上普通门诊迟到率高达9.65%,迟到患者的平均候诊时间短于全部患者的平均候诊时间；门诊量大、候诊时间长的院区迟到率更高、候诊优势更明显；周六迟到现象比工作日严重，集中程度略弱，迟到间隔更长。结论 患者同样关注门诊效率；迟到对门诊的影响不如对患者自身的意义大；迟到有诸多促成因素，是限制迟到行为的关键；从管理、医生和患者的角度，对迟到的处理思路会不一样，要综合考量。
关键词:普通门诊;迟到;信息系统
High lateness rate with general outpatient visits under the fullappointment mode
XIA Jing HUANG Jian
Shanghai Red House Obstetrics & Gynecology Hospital
Abstract：
Objective To investigate the specific performance of lateness for general outpatient visits under the full-appointment mode and explore the characteristics of, significance in and handling methods for the lateness.Methods Relevant data of late patients in a general outpatient department from May to December, 2021 were extracted through the hospital information system, and the differences in the lateness rate of different departments and hospital branches, queuing time for consultation were compared, and the appointment and check-in distribution of late patients were analyzed. Interviews were used to investigate the understanding and suggestions of doctors and outpatient consultation guider on lateness.Results In general, the lateness rate of general outpatients was up to 9.65%, and the average queuing time for consultation was shorter than that of all patients. The hospital branches with busy outpatient visits and long queuing time had higher lateness rate and more obvious advantage in waiting. Lateness was more severe on Saturday than on weekdays, with slightly lower degree of concentration and longer lateness intervals.Conclusion Outpatients care about efficiency of general outpatient consultation. The influence of lateness on outpatient consultation is not as great as the influence on patients themselves. Many factors contribute to outpatient lateness. The approach and solution to lateness from the perspective of management, doctors and patients will be different and thus need to be considered comprehensively.
Keyword：
General outpatient; Lateness; Information system;
普通门诊服务量大，开放时间长，是三级医院公益性的体现；普通门诊分时段预约开展较晚，但一经开展就迎来了门诊预约诊疗服务极大的提升，不仅表现在门诊预约范围的扩大、预约量的增加，也促进了预约方式的优化、患者预约习惯的养成和门诊预约管理系统的精进[1,2,3,4,5,6]。预约诊疗活动中迟到现象时有发生，迟到无疑会影响门诊诊疗秩序和医生看诊效率，降低患者满意度。不少医疗机构对迟到原因开展调查，并针对患者对预约不了解、不守时、预约流程不完善等原因拟定对策，比如加大宣传力度、增加限制措施、优化预约挂号流程等等，同时伴随着患者对预约诊疗需求的提升、门诊预约系统的更新迭代，精细化分时段、签到排队、延时叫号、征信管理等精细化管理措施不断推出，在降低迟到率方面取得了很好的成效[7,8,9,10,11,12,13]。
复旦大学附属妇产科医院在门诊统一号源管理系统建成之后自2018年开始实行普通门诊全预约，该模式的特征是凭预约获得号源和序号、凭签到进入候诊队列并以签到时段分流患者，同时简化了号源类型，减少了不同类型号源之间的处理环节，增强了对号源管控的依赖。虽然在该模式下，门诊实现了精细化分时、患者预约自选时段、签到、迟到患者延迟15 min进入叫号队列，笔者仍然在实践中观察到较为严重的迟到现象。为了解该模式下普通门诊患者迟到的具体表现，探究普通门诊患者迟到的特点、意义及处理方式，特开展此项研究。
1 资料与方法
1.1 资料来源
选取复旦大学附属妇产科医院两院区4个普通门诊为研究对象，通过HIS系统提取2021年5月—12月以上门诊各科室的共455 861人次患者的预约、签到及候诊相关数据，取其中43 975人次迟到患者的预约和签到时段数据做分布图，并分类统计累计迟到占比。
1.2 研究方法
通过系统地搜集数据，并进行整理、信息挖掘、归纳分析，总结普通门诊迟到患者的总量、候诊及分布特点；采用访谈法，对两院区常驻门诊的60位医生和8位导医进行访谈，了解工作人员对迟到现象的觉察、迟到的影响、可能的原因及处理建议。
2 结果
2.1 迟到率与候诊时间
总体上，普通门诊的迟到率高达9.65%,迟到患者的平均候诊时间短于全部患者的平均候诊时间。对比杨浦院区，黄浦院区门诊量大，患者平均候诊时间长，迟到率更高；虽然杨浦院区迟到患者的平均候诊时间比黄浦院区短，但相对同一院区的全部患者而言并没有优势。见表1。
同一科室均表现为黄浦院区的迟到率更高，且在该院区迟到患者的候诊优势更明显；同一院区不同科室间并未发现迟到率与门诊量或者候诊时间之间的规律。见表2。
2.2 迟到分布
从1周分布来看，周六迟到患者比例最高，其次是周一、周五，两院区基本一致。见表3。
迟到患者的预约和签到曲线均有两个高峰，从预约到签到整体后移，签到曲线更平缓。第一时段的迟到患者比例最大。见图1、图2。
仅66.83%的迟到患者在预约时段的下一个时段签到。结合图1和表4,就全院来看，迟到：上午多下午少，集中在前4个时段；签到：上午的患者91.35%能在上午完成签到。结合图1、图2和表4可以看出，周六的集中程度比总体弱，迟到间隔更长。
2.3 门诊访谈
共访谈普通门诊医生60人，导医8人，覆盖普通门诊常驻医生和导医。60名医生中23人并没有察觉到迟到现象，16人觉察到迟到现象但认为迟到对门诊接诊进度基本没有影响，余下21人指出迟到对门诊的影响主要表现在叫不到号和门诊延迟上，叫不到号的现象杨浦院区比黄浦院区多见，周二到周五又比周六、周一多见。8名导医均明显察觉到迟到现象，原因是迟到患者在队列中标记为“延迟”,迟到带来的问题主要有守时患者不满插号、16:30之后仍有签到、部分迟到患者不满15 min延迟叫号等。问及是否了解到患者迟到的原因，大部分患者均未主动表明原因，部分患者解释出门晚、有事耽搁、检查项目预约在前、下班赶来等等。对迟到的处理建议主要集中在对迟到设置限制措施上，见表5。
3 讨论与建议
3.1 讨论
3.1.1 当前普通门诊预约体系下，迟到让患者获得候诊优势和更多时间规划上的自主权
从数据分析结果可以看出，即使对迟到患者做出延迟15 min进入叫号队列的限制，总体上普通门诊迟到患者的平均候诊时间仍然短于全部患者的平均候诊时间，门诊量大、候诊时间长的院区候诊优势更凸显。过时仍保留号源给了患者极大的违约空间，周六门诊尤为突出，从访谈中了解到，无论是先做好检查再签到还是安排好工作之后再来就诊，都体现了患者在时间规划上的自主性和对门诊效率的关注。普通门诊全预约模式下，患者在预约时可自选时段，由于缺乏迟到患者的调查数据，不能明确患者迟到的原因，推测患者可能有较强主动参与诊疗活动的意愿。
3.1.2 迟到对门诊的影响不如对患者自身的意义大
访谈中发现，对于门诊量大的科室，迟到对门诊的接诊进度影响并不大；对门诊量较小的科室，迟到可能会引起叫不到号的情况，周二到周五又比周六、周一多见；而无论哪种科室都出现了16:30之后仍有患者签到的情况，影响门诊结束时间。普通门诊相对专家、专科门诊而言流量大、弹性强，上述问题即使出现很容易解决，比如叫不到号的情况一旦冒头，医生可能采用连续叫号的方式应对，未签到的预付费患者情况，留班医生和导医会主动联系患者确认来院与否。而对于患者而言，迟到的意义更大，主动把控行程安排、节省等候时间无疑是利好，但也有弊端。比如有些检查检验项目上午10点前做下午能出报告，当日可以完成看诊，迟到可能就会错过；还有的项目如BV四联、微生态等由于标本收样时间限制，迟到就只能退而求其次，于患者并非最优。
3.1.3 迟到的促成条件
迟到之所以能实现，单纯不守时显然不足以达成，还有这些促成条件：①预约即取得序号、顺序叫号和过时保留。从目前号源管理平台程序设计的角度，全天的号源数确定后，只要排班生成，每个预约时段对应的号源和序号就确定下来，序号从小到大全天连续，患者预约成功的同时也获得了就诊序号，普通门诊号源全天保留，迟到也能取得预约号，并在15 min之后进入叫号队列，按照序号从小到大的顺序依次叫号。因此迟到的预约患者始终拥有序号优势。②预付费和当日线上预约挂号。预付费是指在预约的过程中需要支付门诊挂号费才能获得号源，电子医保凭证上线后，预付费不再局限为自费患者；当日线上预约挂号顾名思义就诊当日患者在线上预约挂号，而后到达医院就诊。以上两种方式都可以为患者保留号源。③医技预约与门诊预约分离。对于同时有医技项目和门诊复诊预约需要的患者，门诊虽然设立一站式便民服务中心，并尽可能多地将检验检查项目纳入其中，但在预约系统中这是两个独立的模块并没有整合。
3.2 迟到的处理建议
3.2.1 从管理的角度
如果对迟到做出限制，预期能有效降低迟到率，但在实现过程中要充分考虑当前信息系统架构。比如访谈中多次提到的方案，晚到30 min内排在当前时段最末，30 min以上取消预约，如前文所述，当前系统中序号在预约的同时就已经生成，并且全天连续，晚到的患者是重新生成序号还是用原来的序号呢?如果用原来的序号，相当于不定时延迟叫号，面临更多不确定性，如果重新生成序号，就需要另加一条序号列，如何让患者和导医清晰地看出当前还需等待几位患者 30 min后取消预约，根据数据推算就会有33.17%的迟到患者会被取消预约，这些患者或预约更晚时段的余号或加号或改约次日，无疑会延长在院滞留时间。因此，在对迟到做出限制措施要充分考虑当前信息系统架构，此外，规则并非越复杂越好。
3.2.2 从医生的角度
医生的关注点是需要解决叫不到号和门诊结束延迟的问题，首先最后一个时段要卡住，不留缓冲，难点是预付费和线上当日挂号的患者。对于叫不到号的问题，可以通过号源设置在排班前期解决，结合当前的号源数量进行调整，缺点是滞后，调整的周期会比较长，而且门诊流量有周期性变化，调整的效果不容易把握；访谈提到的增加解锁功能也是一个新颖的提议，和“早到患者穿插叫号”的思想类似，需要深入考量。
3.2.3 从患者的角度
迟到行为本身不提倡，但迟到也侧面反映了目前门诊流程安排不足以满足患者的需求，没有面向迟到患者对迟到原因和需求进行调查是本次研究的不足之处。笔者推测迟到的背后也许是患者对效率的关注和参与诊疗活动的意愿。在整合医技预约和门诊预约、提高检验检查效率方面，有做得比较好的例子，比如胸科医院对明确复诊项目的患者推出“复诊一日通”功能，提前约好检查项目并安排好时间先后，先检查后面诊，简化流程[14];还有医院建成医技检查自动化预约系统，提供最优组合，提高检查效率，值得借鉴[15]。而互联网医院的发展也在一定程度上弥补了线下诊疗的不足[16,17,18]。如果设立自助开单模块，线上与互联网医院、线下与检验检查中心联结，报告出来之后可选择线上或线下复诊，而检验检查中心还可以实现个性化健康档案、建立随访信息等等，也许能从更开阔的视角处理门诊迟到相关的问题。
参考文献
[1] AHMADI-JAVID A,ZAHRA J,KENNETH K J.Outpatient appointment systems in healthcare:A review of optimization studies[J].Eur J Oper Res,2017,258(1):3-34.
[2] 宓轶群，陈珮，李晖，等.对普通门诊预约诊疗服务的定性分析[J].中国医院管理，2013(8):32-34.
[3] 金衍丰，宓轶群，李维维，等.普通门诊预约号源管理与叫号策略优化实证研究[J].中国医院，2017,21(12):7-9.
[4] 杜琨，冯迟，王鹏，等.我院非急诊全面预约挂号改革的实践探索[J].中国医院管理，2017,37(1):52-53.
[5] 夏菁，黄健，王宏.某专科医院普通门诊分时段预约挂号的探讨[J].中国医院管理，2017,37(2):37-38,63.
[6] 王鹏程，杨烨，张颖钒.基于全预约理念的资源优化管理在口腔医院的应用[J].现代医院，2021,21(1):98-100.
[7] 张妮，邓跃碧，李娥.儿童医院门诊预约挂号迟到原因分析[J].全科护理，2017,15(23):2907-2909.
[8] 李娥，张妮，邓跃碧.品管圈活动降低儿科门诊预约就诊迟到率的效果观察[J].全科护理，2018,16(14):1748-1750.
[9] 陈润钿，陈书人，尹志坚，等.精益管理有效降低预约挂号的取消率、失约率和迟到率[J].现代医院，2016,16(2):233-235,238.
[10] 陈芳.门诊分时段就诊的实施现状与精细化管理[J].中医药管理杂志，2019,27(24):152-154.
[11] 邵军，王敏，王静.优化预约诊疗服务效果分析[J].江苏卫生事业管理，2020,31(9):1190-1192.
[12] 谭明英，罗敏，王萍，等.精细化管理在门诊分时段就诊的实施现状与对策探讨[J].中国医院管理，2016,36(4):45-46.
[13] 王梁，姚刚，吴坤.缩短门诊患者候诊时长的挂号就诊优化方法[J].中华医学图书情报杂志，2019,28(8):77-80.
[14] 陈烨，沈颍洁，俞惠丽，等.基于TQM理念的三甲专科医院门诊服务优化实践[J].现代医院，2021,21(12):1849-1852,1856.
[15] 余江，廖通权，张渝，等.无接触式医技检查自动化预约模式的构建与应用[J].中国医院管理，2021,41(10):43-45.
[16] 史雨，柳龚堡，沈国妹，等.儿童专科互联网医院慢病管理服务模式的构建及探索[J].复旦学报(医学版),2021,48(4):527-531.
[17] 王显荣，何强，贺新，等.基于新冠病毒核酸检测开设自助便民门诊的探讨[J].中国医院，2021,25(8):84-85.
[18] 曹博林互联网医疗:线上医患交流模式、效果及影响机制[J]深圳大学学报(人文社会科学版),2021 ,38(1):119-130.