孙一颖 陈定华 孙喜蓉 梅久红 张 明 傅伟忠
上海市浦东新区精神卫生中心, 上海 200124
[摘要] 目的 探讨 “心境-促进协作医疗”（IMPACT）管理模式对社区老年抑郁症患者生活质量影响及卫生经济学价值。方法 对30名社区老年抑郁症患者实施为期2年的IMPACT管理治疗，按1:1配对另30例作为对照组，对其实施常规的社区精神病康复管理。在干预第一年末及第二年末使用汉密尔顿量表（HAMD）、家庭负担表（FIS）、生活满意度（LSR）进行评定并观察费用成本。 结果 在实施干预的第一年末和第二年末,干预组患者的HAMD和FIS得分较对照组显著降低、干预组患者LSR得分较对照组显著升高（列联表卡方检验结果中，χ2均大于5.9，P值均<0.05）。2年内干预组患者总费用低于对照组，表现在门诊费用、住院费用、社区防治费用和家属误工费用等方面干预者患者的支出要明显少于对照组患者（t检验结果中，P值均<0.05）；同时，两者患者在药物费用支出方面无显著差异。结论 IMPACT管理模式能有效减轻社区老年抑郁症患者的抑郁症状，并显著降低患者因疾病产生的各项费用成本。
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关键词 ] 心境-促进协作医疗；老年抑郁症；生活质量；卫生经济
[中图分类号] R725 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）07（c）-0043-03
随着社会政治、经济及社会生活水平的改善和进步，社会老龄化问题已日益严重。据报道，预计到2050年，我国60岁以上的老龄人将占我国总人口的27.7%。随着人口老龄化进程的加速，老年抑郁症已成为亚洲老年人群中最重要的公共卫生问题[1]。为探索一种可行的、有效的，并且符合上海经济形势和卫生政策的老年抑郁症患者社区康复治疗的模式，现将研究以患者为中心的个体化药物治疗、社会-心理治疗、家庭干预等组成的“心境-促进协作医疗”（IMPACT）管理模式对上海社区老年抑郁症生活质量的影响并进行初步卫生经济学评价。现将结果报道如下。
1 对象与方法
1.1对象
本研究开始于2011年7月，于2013年7月结束，所有病例采集来源于浦东新区精神病防治管理系统中。在浦东新区31个社区中，随机抽取四个社区。按要求入组：（1）符合美国《精神障碍诊断与统计手册》（DSM-IV）抑郁障碍的诊断标准；（2）年龄区间为60~80岁。（3）排除对象: ①目前患有重大的躯体疾患；②严重认知功能不足或交流障碍不足以完成检查与评定者；③有高自杀危险；④目前接受精神科专家治疗方案；⑤伴发严重的其他精神疾病；⑥目前没有住院或养老院；⑦心境恶劣及双相障碍也不列入调查范畴。在符合入组的病例中，按系统抽样方法抽取30例病例为干预组，30例病例为对照组。入组前详细告知患者及其家属本研究的意义，具体实施办法及有关事项，征求同意后签署知情同意书。干预前两组患者性别、文化程度、婚姻状况、经济收入的差异均无统计学意义（表1）；同时，两组患者在年龄和抑郁症状（HAMD及SDS得分）方面的差异也无统计学意义（表2）。
1.2方法
1.2.1对照组社区管理 采用常规社区服务，即由社区精防医生对患者进行每月一次家访，观察病情、药物副反应及指导用药。在社区每季度给患者或患者所在居委卫生干部提供老年抑郁症相关健康教育。
1.2.2 IMPACT管理模式 （1）社区老年心境健康服务团队的建立：由抑郁症临床专家、社区老年抑郁症个案管理员、社区抑郁症干预者、心理咨询师和社会志愿者组成。（2）个体化药物治疗方案的开展与实施。①鼓励患者接受药物治疗：鼓励干预组病例与老年抑郁症个案管理员或社区医生进行首次交流访谈，通过对疾病的认识，激发患者接受药物治疗。②确立个体化治疗方案：由精神科临床专家与病人进行访谈，引导患者认识药物治疗或心理治疗对控制病情的积极效果；由精神科临床专家建议适合于病人的新型抗抑郁药物（通常是SSRI类）治疗方案。③维持药物治疗：患者于前3个月疗程至少每2周看专科门诊1次，之后稳定的患者每1个月看专家门诊1次；不稳定者仍然每2周看专科门诊1次。④随访：社区医生每两周1次上门随访（电话随访时间按患者病情而定）；CDC医师每月1次上门随访。⑤个案分析：每季度由精神科专家、社区抑郁个案管理员和社区干预者进行1次个案分析，对患者的病情及治疗方案进行讨论，必要时进行药物剂量或药物种类的调整。（3）家庭干预：①对患者的家庭干预：家庭干预治疗由社区医生上门随访时完成，每2个月1次。②对患者照料者的家庭干预：由个案管理员对患者照料者或监护人进行健康教育，包括疾病的宣教和健康宣教。每季度1次。（4） 社会-心理治疗：丰富老年生活，激发对生活的兴趣；改善其人际关系，扩大交往；参加集体活动，保持乐观豁达的心情；鼓励抒发自己情感，发挥主观能动性；获取老年抑郁症防治相关知识，提高个体对环境的控制感。①社会支持系统：由社区医生、村居委精防干部和社会志愿者组成。②整合社会有限资源，包括社区村居委老年活动室、电视音乐器材设备、图书、体育活动器材等，对老年抑郁患者进行社会心理治疗。③培养兴趣爱好：为老年人开展娱乐技能活动，如织毛衣，剪窗花等娱乐技能活动。每周1次，1h左右。
1.2.3 卫生经济学评估 由经过培训的人员负责记录患者在2年研究期间内因疾病产生的各类费用，并输入计算机供研究人员进行分析评估。
1.3生活质量及卫生经济学评价
在研究的第一年末和第二年末，采用汉密尔顿量表（HAMD）、家庭负担表（FIS）、生活满意度（LSR）进行评定并观察费用成本。评估由经过培训的心理咨询师完成。评定数据通过一致性检验。
1.3.1 生活质量评价指标
（1）汉密尔顿抑郁量表（HAMD）。
共24个评估项目，分界值为8分。具体标准为：分大于35分为严重抑郁，大于20分为中度抑郁，大于8分为轻度抑郁。
（2）家庭负担表（FIS）。
用来评定家庭负担情况，分经济负担、家庭日常生活干扰、家庭娱乐活动影响、家庭关系影响、家庭成员躯体健康与心理健康6个因子，共23项，0~2分三级评分，评分越高，负担越重。≦8分为轻，9~20分为一般，≧21分为重。
（3）生活满意度（LSR）。
用来评价生活满意度，分热情与冷漠、决心与不屈服、愿望与实现目标、自我评价、心境5个因子，总分25分，分数越高表示生活满意度越高。≦5分为差，6~14分为一般，≧15分为好。
1.3.2 卫生经济学指标 ①干预费用 包括仪器设备费用、实验材料费用和各类干预实施费用（门诊、随访、个案分析、家庭干预等）。②药物费用 根据患者每月使用的抗抑郁类药物量及药物价格进行统计计算。③门诊费用 根据患者就诊情况，按照实际支出统计门诊医生成本及各类检查费用等。④住院费用 根据患者住院期间所发生的费用，包括患者自负及医疗救助等费用在内。⑤社区防治费用按照各街道对应社区服务中心发生的公共卫生基本服务费用总量除以该社区服务中心接受服务的患者总次数计算，得到单次平均服务费用。⑥家属误工费用 按照家属照顾患者停工天数和上海市人均收入计算家属平均误工损失。
1.4统计方法
所有资料由擅长统计的研究人员输入计算机，并使用SPSS 18.0统计软件对数据进行归集和分析，对两组第一年末和第二年末采集的资料做进行统计检验。其中，对两组患者抑郁症状，家庭负担和生活满意度等计量指标的研究采用列联表卡方检验：将研究指标按评定标准分为3个类别，分别观察两组患者评估得分落于各分类的例数，再采用卡方检验进行研究。对两组患者各项卫生经济学指标的研究采用配对t检验。研究结果中，P<0.01~0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1生活质量评价
两年干预期间，干预组患者的抑郁症状、家庭负担和生活满意度等指标均优于对照组（P<0.05）（表3）。
2.2卫生经济学分析
干预组患者在干预第1年末及第2年末的总费用均低于对照组（P<0.05）。从费用明细项目看，除干预第1年末药物费用两组差异不显著（P>0.05）外，干预者患者在药物费用（干预第2年末）、门诊费用、住院费用、社区防治费用、家属误工费用均低于对照组（P<0.05）（见表4）。
3讨论
本研究通过组建社区老年心境健康服务团队，对社区老年抑郁患者实施2年的以个体化药物治疗、家庭干预及社会心理干预为主的IMPACT管理，同时运用卫生经济学分析指标，研究老年抑郁症社区治疗康复管理的成本和效果。从研究结果显示IMPACT管理模式不仅显著减轻了社区老年抑郁患者的症状，还能明显地降低医疗成本，优化费用与疗效关系，研究结果显示干预者患者在药物费用（干预第2年末）、门诊费用、住院费用、社区防治费用、家属误工费用均低于对照组。
中外学者针对老年抑郁患者治疗现状做了相关的研究。在国内，专家薛海波指出，在所有确诊的老年抑郁患者中，只有1/3的抑郁患者会得到适当治疗，未经治疗的抑郁患者中25%~33%会持续存在症状，自杀率高达15%[2]。Unützer[3]，Penninx[4]等学者在研究中发现，社区老年抑郁患者通常去普通的医疗诊所看病，而且不能坚持接受治疗；社区老年抑郁患者有较高的自杀风险和发生躯体功能障碍风险。
澳大利亚学者Robert[5]在研究中发现，健康教育和健康促进的干预方法，例如提高对疾病的认识度、开展柔性活动或与疾病相关的交流会等，显著地提高了老年患者的就诊率，有效地控制了老年人因抑郁导致的自杀率。在国内，汪丽芳[6]等学者研究提示，对老年抑郁症患者家属同步提供健康教育，可以提高患者就诊率，提高老年抑郁症患者的生活质量。
尽管目前有大量的研究证实了诸如“积极的药物治疗、支持性心理治疗”等特别的干预方法对社区老年抑郁症管理起到促进的作用。然而，将这些干预方法以一种模式的形式传递，这方面的研究是比较少的[7]。美国学者Unützer[8]等建议，通过IMPACT管理模式，对社区老年抑郁症管理起到了巨大的影响力。IMPACT管理模式不仅提高了社区老年抑郁症患者就医的积极性，减轻了社区老年抑郁症状，提高了社区老年抑郁患者对社区抑郁症管理的满意度，更提高了其生活质量。而在上海，尤其是老龄化问题日益突出的城市，社区中的老年抑郁症患者大部分未被治疗和纳入有效管理[9]，存在相当的空白区域。
美国学者Wayne[10]在研究中发现，老年抑郁症患者因疾病产生的费用支出比起其他的慢性病费用支出要高，Wayne建议寻求一种适合于社会经济水平和卫生政策，能促进社区老年抑郁症患者管理，并且能有效地降低医疗费用成本的模式是当务之急，他提到例如美国开展的IMPACT模式，或者PROSPECT（预防社区老年抑郁症自杀协作医疗）模式是较理想的模式，在社区中应该得以开展与推广。
值得一提的是，本研究利用有限的社会医疗资源，对社区老年抑郁症患者实施为期两年的IMPACT（心境-促进协作医疗）管理。干预组患者在抑郁症状控制上显进,在生活满意度上以及各项费用成本上均优于对照组患者。但由于研究因素受限，本研究存在一定不足性，如进一步增加研究对象样本数量、扩大研究对象选择范围、加强理论与实践的结合等。
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（收稿日期：2014-04-27）