冯宇蕾 FENG Yu-lei
（厦门华厦学院财会金融系，厦门 361024）
（Department of Finance and Accounting，Xiamen Huaxia University，Xiamen 361024，China）
摘要： 本文通过对我国社会医疗保险和商业健康保险的比较，揭示重大疾病商业健康保险的必要性和重要性，并基于我国当前商业健康保险的种种缺失提出若干意见和建议。
Abstract： Through the comparison of social medical insurance and commercial health insurance in China， this article reveals the necessity and importance of major disease commercial health insurance， and puts forward several opinions and suggestions based on the current lack of commercial health insurance in China.
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 ： 重大疾病；重大疾病保险；社会医疗保险；商业健康保险
Key words： major disease；major disease insurance；social medical insurance；commercial health insurance
作者简介：冯宇蕾（1964-），女，新疆乌鲁木齐人，教授，厦门华厦学院财会金融系主任，研究方向为金融保险。
0 引言
人口老龄化，罹患重大疾病低龄化的现状已是铁的事实，重大疾病给个人、家庭乃至社会均带来巨大危害和负担，而我国百姓对保险缺乏必要的了解，对保险的重要性缺乏足够的认知，且存在很大的误区，鉴于此，完善并提高我国重大疾病健康保险的认知度具有极为重要的意义。商业健康保险不是奢侈品，而是必需品。
1 问题的提出
所谓重大疾病保险，是指由保险公司经办的以特定重大疾病，如恶性肿瘤、心肌梗死、脑溢血等几十种疾病为保险对象，当被保人患有上述疾病时，由保险公司对所花医疗费用给予适当补偿的商业保险行为。
近年来，重大疾病的发病率不断的呈上升状态，《2012中国肿瘤登记年报》的数据显示，全国每分钟就有6人确诊为癌症，恶性肿瘤发病率35～39岁年龄段为87.07/10万，40～44岁年龄段高达154.53/10万；50岁以上人群发病占全部发病者的80%以上，60岁以上的癌症发病率超过1%，达到高峰级。根据卫生部的统计，近20年，我国医疗费用增长了28倍，重大疾病的平均治疗费用10万，并且每年以10%～20%的幅度递增。
基于病种视角对重大疾病的内涵进行界定，主要依据两个标准：一是临床诊断。表现为治愈率低、死亡率高，或者根据治疗时间长和涉及人群广的疾病加以确定；二是社会影响。如果患者个人经济负担影响较大，或者病情一旦没有得到很好控制和治疗会危及到他人安全和利益的疾病也是重点考虑的因素。
重大疾病一般具有三个特点。一是复杂性，该病情比较复杂、有时会伴有并发症，或者病情时间长而且会反复，需要在医术较高的医院诊治；二是灾难性，此类疾病可能造成的暂时或永久的自理能力或者劳动能力丧失，严重的甚至死亡；三是费用高，重大疾病通常需要住院化疗和放疗，医疗费用往往花费很高。
2 我国重大疾病商业健康保险现状分析
2.1 社会医疗保险（基本医保）局限性透视
从起源看，社会医疗保险的出现比商业健康保险晚一百多年，是在商业健康保险基础上发展并逐渐独立，所以，二者之间既有千丝万缕的联系，也有着明显的区别。
从保障范围看，两者基本相同。无论是社会医疗保险还是商业健康保险，其所提供的保障都是对人们因疾病导致死亡或是医疗费用支出造成的经济损失从经济上予以补偿。
同时，两者保障水平互为补充。社会医疗保险的保障对象应该是全体国民，由于我国受经济条件限制，原仅对城镇职工提供保障，现在已扩大到城镇居民；农村则开始实施新型农村合作医疗制度，这就决定社会医疗保险只能是一种基础性保障，很难满足不同人群的多层次需求。在此基础上，商业健康保险针对社会医疗保险的保障水平和内容，对未能纳入到社会医疗保险范围内的居民，始终起着补充作用。
社会医疗保险与商业健康保险也存在明显的主要区别如表1所示。
从表1可以看出，目前我国在制度层面上已经初步形成了以基本医疗保险为主，辅之以各种形式的补充医疗保险，社会医疗救助为底线的多层次医疗保障体系的基本框架。基本医疗保险保障人群为城镇职工、城镇居民（包括在校学生、儿童、没有收入的老年人、丧失劳动能力者）；农村居民通过参加新型农村合作医疗享受基本医疗保险保障。
以厦门市城乡居民医疗费自付比例为例，其基本数据如表2。
从表2可以看出，城乡居民无论是门诊费用还是住院理疗费用，自费比例都偏高，如门诊费用，如果在10000以下的门诊费用个人除了要支付700元以外还要承担45%的费用。如果患病住院超过20000元，如果患重大疾病需要支出20万，在三级医院治疗，即便都在医保报销范围内，个人还需要承担40000元。所以基本医疗保险只能遵从“低水平、广覆盖”的原则。由此可见，基本医疗保险的保障水平是有限的，对于更为灵活、更高医疗保障的需求而言，只能通过补充医疗来满足，而商业健康保险恰恰可以补充医疗保险。
2.2 我国重大疾病商业健康保险的现状分析
目前我国重大疾病保险主要包括提前给付、独立给付和主险捆绑附加三种类型。所谓提前给付保险，是结合寿险的组合式保险，在这里，凡是列入“提前给付”的附加重疾，其需要有极为显著的特征：附加的重疾一旦发生理赔，主险的保额要相应减去理赔数额。
例如投保20万终身寿附加提前给付重疾10万，如果发生重疾理赔得到10万，终身寿则要减去已理赔的10万，由20万变为10万。如果终身寿和附加提前给付各投保10万，一旦发生重疾理赔，主险减后为零，保险合同就会终止，平安保险公司和中国人寿的万能险即属此种。所谓独立给付保险，则包含死亡和重大疾病的保险责任，其责任完全独立，且二者有独立的保额。如果被保险人身患重大疾病需保险人给付重大疾病保险金，其死亡保险金为零，保险合同随即终止，如果被保险未患重大疾病，则待其死亡时给付死亡保险金。此型产品较易定价，只需考虑重大疾病的发生率和死亡率。但此类险对重大疾病的描述要求严格，中国人寿的2012版的康宁终身寿险和康宁定期保险即属此种。所谓主险捆绑附加型，则多以生死两全保险为主险，捆绑附加重大疾病险。所谓两全险就是保障期限内身故保险公司要给钱，保障期满后没有身故保险公司也要给钱的那种保险。这类保险的保险期限一般都在80岁期满，附加重疾后就成为过去最常见的有病赔病，通常称无病返钱的保险。在该保险中，附加险不标明费率，已经计入两全主险费率中。但可以肯定的是，附加重疾是均衡费率，而且附加重疾险保障期等于两全险的期限，一般都在80岁左右。中国人寿的瑞鑫两全保险即属此种。
在一般情况下，仅有社会医疗保险基本能解决问题，但在重大疾病面前，仅有社会医疗保险就好比杯水车薪，商业健康保险的必要性就显而易见。它具有弥补大病医疗费用的不足和获得收入损失补偿的重大作用。重大疾病保险所提供的高额保险金，在很大程度上能减轻个人医疗费用支出负担，帮助治疗顺利进行，为恢复健康赢得时间。因为有80%的进口药品不在社保医疗报销范围内，有很多医疗项目如核磁共振、CT等项目不在医保报销或部分报销项目内，如不购买商业健康保险则个人的负担便显得十分沉重。一个人得了大病、重病，不仅耗费大量的积蓄，且其收入也可能锐减，如此对原本就不宽裕的家庭来说，无疑是雪上加霜。对此，投保商业健康保险的失能收入损失保险，就可望对其收入损失部分予以补偿，保证其维持基本生活。
可见，商业康保险是基本医疗保险的有力补充，有条件者可根据需要适当投保商业健康保险，为自己构筑全面、充分的医疗保障屏障，尽可能做到病有所医，费用不愁，后顾无忧。即使参加基本医疗保险，再投保商业健康保险对病患之家也是有利且有必要。
在我国，商业健康保险处于迅速发展阶段。保监会统计数据显示，2002年以来健康保险的保费收入年均增速为37%，2005年实现健康保费收入312亿元，累计承保2.5亿人次，承担保险金额13万亿元。2006年上半年，健康保险保费收入193.73亿元，较去年同期上涨22%；2013年1月～10月健康险保费达到932.23亿元，是保费收入上涨最快的险种之一。但商业健康险在我国的渗透率仍然很低，全国医疗费用由商业健康险承担的比例不到2%，而许多发达国家这一比例已超过50%。目前我国的保险业还处在发展阶段，保险密度（即人均保险费）和保险深度（即保险费占GDP的比例）均居低位。我国的保险密度为70美元，而国际平均值高达689美元，我国保险深度为2.9％，而国际平均值则高达4.34％，虽然中国保险市场10多年来保持高速发展态势，但由于起步晚，基础薄弱，覆盖面不宽，全民保险意识整体还比较缺乏。而从保费收入占居民储蓄的比重看，国际平均水平为36%，而我国仅为3.4%。所以与世界先进水平相比，保险密度和保险深度等指标仍处于落后状态。同时，在已投保人数中，企业和单位统保部分（团体投保）占很大比重。虽然企业或单位已经投保，但是员工个人往往并不了解有关保险的具体内容。
3 完善我国重大疾病商业健康保险若干措施
3.1 提高国民保险意识
①宣传教育要与政策引导相结合，切实有效地提高国民保险意识。从经济学角度看，保险是对客观存在的未来风险的一种转移，是把不确定性损失转变为确定性成本（保费），是风险管理的一种有效手段。而从社会学角度看，保险体现了人们的互助精神。发达的保险业是社会进步的重要标志。从保险费和投保人数看，业务虽有大量增加，但国民的风险意识和保险知识依然淡薄。
在保险保障市场中，被保险人即保险消费者是市场的主体之一，每个社会成员实际上都可能成为保险保障消费者，保险消费者所具的风险保障意识、保险消费等观念和行为，都将直接表现为消费行为的理性化程度，影响将来整个社会的保险保障水平和普及程度。因此，必须十分重视国民保险意识的培育，使全体国民都重视自我保障，真正了解保险的职能和作用。
笔者通过走访厦门保险公司的几名资深的营销人员，以几个案例说明保险意识的重要性。
案例1：徐女士是厦门某上市公司高管 ，2010年， 38岁时在单位体检中查出患乳腺癌，她的保险意识很强，在2008年为自己投保了康宁重疾保险，保额36万，保险公司核实后5日内就给予赔付。她在做了切除手术后，因为淋巴结转移仍需坚持后期治疗，医疗保险范畴用药是基础药物，效果差，副作用大，医生建议使用进口药，效果好、副作用小，但是价格高且自费，年收入50万左右徐女士选择使用进口药，除去手术费，在后期治疗中又花去了24万，分别用在6次化疗，每次1.5万，6次基因化疗，每次2.5万，保险公司全额理赔，徐女士的疾病如果按社会医疗保险缴纳的保费，则只能报销2万元。尽管收入很高，徐女士依然投保商业健康保险为自己的身体保障，保险意识强带来的利处可见一斑。
案例2：有位做水果生意的王先生，曾5次拒绝保险代理人提供的保险计划，每次和他说到保险，他都是满脸不屑，说我身体很好，干吗要花5000元买保险？但碍于情面总说我考虑考虑。后来王先生在搬运水果时突然晕倒，医院检查脑部有肿瘤需要马上手术，手术及后期的治疗和恢复阶段花掉近60万。这时候他们想投保，但已经无能为力。这个案例充分说明保险意识的重要性，没有抵御风险的能力，拒绝保险伤害的是家人。
②改变过去依靠国家、单位的思想观念。2013年，国务院颁布了《国务院关于保险业改革发展的若干意见》。意见明确提出，将保险教育纳入中小学课程，普及保险知识，提高全民风险和保险意识，这一举措对于及早认识保险和保险意识的宣传和提高起到助力作用。2015年国家借鉴国际经验，给予政策上的支持和鼓励，对个人投保商业健康保险的支出，当年按年均2400元限额予以税前扣除。通过政府行为和市场运作的合力更好造福民生。对于个人来说，要从思想观念上认识到，商业保险的重要作用，不仅可以满足基本的保障需求，还可以在更高的层次上满足多元化的保障需求。
3.2 提升产品的多样化和服务质量
保险产品要不断的丰富，满足人们的个性化、多样化需求。随着我国城乡居民收入的不断增长，人们对保险产品的丰富性和多样性有了更高的需求，同时对于保险的服务水平和服务质量，也在不断提高。在这种情况下，商业保险公司，必须对保险产品进行创新，提高保险服务的质量和水平。
3.3 加强保险从业人员的综合素质的培养
经济越发达，社会越进步，保险越重要。保险作为一种重要的保障制度，体现的是公众自身利益和社会整体利益的一致性。保险是否被大众接受，甚至保险业的健康发展与保险从业人员业务水平、思想素质休戚相关，由此及彼加强保险从业人员的综合素质培养已是当务之急。
目前，全国商业保险公司拥有约几十万寿险业务人员，且队伍日益扩大，这无疑是推动保险保障业快速发展的重要力量。但由于招聘的门槛低，有些从业人员素质不高，利益熏心，给保险市场带来了一些负面的影响，甚至导致很多人排斥保险。为此，各大保险公司首先要严格招聘制度吸收高素质人才，其次要着重培养从业人员对保险业强烈的认同感和责任感，同时，要结合市场需求，建立持续的教育培训制度，不断提高保险从业人员综合的专业技能，只有保险从业人员的综合素质真正得以提高，他们才能把自己所学到的有关重疾险的专业知识介绍给保户，并从客户的角度出发，解释相关标准和产品的特点，让客户认识保险并接受保险，从而带给客户真正的保障。
4 小结
由于环境、空气、水源、食物污染等诸多因素影响，近年来人类健康面临威胁，重大疾病的发生率越来越高，高昂的医疗费用问题日益成为社会、家庭和个人的沉重负担，无疑是压在老百姓身上的一座大山，单靠政府财政支出势必难以应付，其借助于商业健康保险之力势在必行。作为基本医保的“接手”和“助手”，不可替代的作用是商业健康保险在管控社会风险，保障百姓就医方面的职能体现。发展商业健康保险，与基本医保衔接互补，减轻群众医疗负担，提高医疗保障水平，进而推动我国医疗保障体系更加完善。当务之急，是快速提高我国国民的商业保险意识，提升保险产品的多样化和服务质量，并加快我国保险队伍的从业人员的综合素质培养。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献：
[1]珂晓兰.重大疾病保险之研究[J].中央再保险，2007（5）：7.
[2]Sekhri N，.Savedoff W. Private health insurance： implications for developing countries Bulletin of the World Health Organization2005，83：127-134.
[3]李琼. 解读健康保险[M].武汉大学出版社，2009.
[4]王银成.中国保险市场研究[M].中国经济出版社，2006.
[5]孙祁祥.保险、社会保障与经济改革[M].北京大学出版社，2005.