文／本刊综合
5月17日，国务院办公厅发布了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》。《意见》要求，到2017年，城市公立医院综合改革试点全面推开，城市三级医院普通门诊就诊人次占医疗卫生机构总诊疗人次的比重明显降低，就医费用负担明显减轻，总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下。
《意见》指出，城市公立医院综合改革要坚持改革联动，分类指导且探索创新。明确城市公立医院功能定位，充分发挥其在基本医疗服务提供、急危重症和疑难病症诊疗等方面的骨干作用。从实际出发，针对不同地区、不同层级、不同类型的公立医院，在医保支付、价格调整、绩效考评等方面实行差别化的改革政策。
《意见》要求，破除公立医院逐利机制，构建起布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局，有效缓解群众看病难、看病贵问题。2015年进一步扩大城市公立医院综合改革试点。到2017年，城市公立医院综合改革试点全面推开，城市三级医院普通门诊就诊人次占医疗卫生机构总诊疗人次的比重明显降低，就医费用负担明显减轻，总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30010以下。
《意见》就公立医综合改革路径指出，建立现代医院管理制度，建立公立医院科学补偿机制，以破除以药补医机制为关键环节，通过降低药品耗材费用、取消药品加成、深化医保支付方式改革、规范药品使用和医疗行为等措施，留出空间，同步理顺公立医院医疗服务价格，建立符合医疗行业特点的薪酬制度。
此外，要将管理体制、运行机制、服务价格调整、医保支付、人事管理、收入分配等改革作为重点任务，国家、省级相关部门要加强指导，给予政策支持，并将相关权限下放给试点城市。
“医改”试点《意见》三大看点
公立医院系统是我国医疗体系的“主力军”。公立医疗体系布局和运行是否合理、公立医院服务是否良好、行为是否规范，直接关系到老百姓的生命健康和就医感受。纵观《意见》，其核心主题是：
一、破除以药补医，建立公立医院运行新机制
【改革干货】将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右；百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下。在保证公立医院良性运行、医保基金可承受、群众整体负担不增加的前提下，试点城市要在2015年制定出台公立医院医疗服务价格改革方案。
【专家点评】北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立认为，长期以来，公立医院三个渠道筹资的方式存在若干弊端。一是逼迫医疗行业成为商品销售行业；二是让医院与厂商形成利益共同体，而不是与患者成为利益共同体；三是供方诱导需求的存在促使医疗费用上涨，造成不少社会资源不必要的消耗；四是增加了病人遭受“医疗伤害”的风险；五是提供了容易滋生行业腐败的温床。因此，公立医院改革的最大“手术”是破除以药补医机制，与此同时，通过适当提高服务收费和政府补贴这两道闸门，通过医保支付衔接，从而在一定程度上解决取消药品加成后公立医院收入减少的问题。
二、强调公立医院公益性，改革公立医院管理体制，建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度
【政策干货】建立以公益性为导向的考核评价机制。卫生计生行政部门或专门的公立医院管理机构制定绩效评价指标体系，定期组织公立医院绩效考核以及院长年度和任期目标责任考核，考核结果向社会公开。
根据医疗行业培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重等特点，国家有关部门要加快研究制定符合医疗卫生行业特点的薪酬改革方案。严禁给医务人员设定创收指标，医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、大型医学检查等业务收入挂钩。
【专家点评】刘远立说，公立医院改革不是要革公立医院的命，更不是要整肃广大公立医院系统的医务工作者，而是要改革制约公立医院发挥其正常社会责任的体制机制，从而让公立医院提供的服务变得更加“公平可及，群众受益”。
三、推动建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式
【改革干货】逐步增加城市公立医院通过基层医疗卫生机构和全科医生预约挂号和转诊服务号源，上级医院对经基层和全科医生预约或转诊的患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。到2015年底，预约转诊占公立医院门诊就诊量的比例要提高到20%以上，减少三级医院普通门诊就诊人次。
完善双向转诊程序，各地要制定常见病种出入院标准和双向转诊标准，实现不同级别和类别医疗机构之间有序转诊。
【专家点评】对于目前来说，分级诊疗是一个必选项，不可能跳跃这个阶段。“我们要反思，怎么提高资源配置和使用的效率。”中国人民大学医改研究中心主任、公共管理学教授王虎峰指出，分级诊疗不是一种固定的形式，实际上是一种资源配置使用的状态。在这种状态下，患者应该能够方便就医，基层有能力提供有质量的初级医疗服务。
（转自：《大河报》）
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“医改”的历史沿革
2009年：新医改方案终稿公布
国务院通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，明确规定“要进一步理顺医疗服务比价关系。适当提高临床诊疗、护理、手术以及其他体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格；按照“医药分开”的要求，逐步取消医疗机构销售药品加成。管办分开、医药分开；法人治理运行机制、财政价格补偿调控机制、医保付费机制等医疗改革在各地试点展开，新一轮医疗改革不断推进。随后《关于建立全科医生制度的指导意见》、《关于社会资本举办医疗机构经营性质的通知》等系列配套措施出台。
2010年：医改渐入“深水区”
医改覆盖面，到2010年已取得了巨大进步。提前一年在全国范围内推开城镇居民医保，将在校大学生纳入城镇居民医保范围。保障范围也从重点保大病逐步向门诊小病延伸。中央财政医疗卫生支出累计达到2490亿元。
2011年：公立医院改革深水博弈
2011年公立医院改革逐步推开；改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制；推进公立医院补偿机制改革等。但因收红包回扣、收费不合理、医生态度差等原因，公立医院仍屡遭诟病。
2012年：保基本、强基层、建机制
“十二五”医改规划的三项重点：加快健全全民医保体制（保基本）、巩固完善基本药物制度（强基层）、全面推进公立医院改革（建机制）。
2013年：基药扩容、大病医保、行业标准提高
2009年新医改以来，国家出台一批医改政策，其中医药分开、医保控费、药品降价、基药目录扩容、基药招标纠偏、抗生素分级管理、新版GSP和GMP成为影响行业发展的最主要政策。
2014年：深化公立医院改革、提高保障力度、支持社会办医
2014年医改重点工作是：县级公立医院综合改革试点扩大到1000个县，覆盖农村5亿人口和扩大城市公立医院综合改革试点；城乡居民基本医保财政补助标准提高到人均320元和在全国推行城乡居民大病保险；创新社会资本办医机制和推进医师多点执业。