吴茜
(财政部财政科学研究所，北京100142)
内容提要：随着我国近年来经济的快速增长和国民生活水平的显著提高，居民对医疗卫生的需求变得日益迫切。今年的政府工作报告再一次提到医疗改革要探索新的方式和新的思路。本文从公立医院的改革入手，分析了我国两类比较典型的公立医院改革模式，并提出在我国现阶段的经济社会背景下，公私合营的方式是比较适合的改革方向。
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关键词 ：PPP模式公立医院改革私有化
中图分类号：R197.3
文献标识码：A文章编号：1672-9544( 2015 )08-0032-05
[收稿日期]2015-03-18
[作者简介]吴茜，博士，研究方向为财政理论与政策。
随着中国经济在过去十年的快速增长，中国国内生产总值和国民可支配收入大幅增加，中国消费者对优质医疗服务的需求亦显著上升。中国医疗服务开支已从2008年的9596亿元增加到2012年的19661亿元，复合年增长率为19.6%。除去经济增长的因素以外，人口老龄化和慢性病患病率的上升、城市化进程的加快也是推动医疗服务需求增长的主要因素。
然而，与日益增长的医疗消费需求相对应的医疗服务供给却呈现日益紧张的状态。目前，我国医疗服务的供应商主要由医院、初级保健诊所以及其他医疗机构组成，其中，医院发挥最重要的作用。2012年，中国大约有23170家医院，大多数位于大城市，根据卫生计生委建立的等级制度，大部分医院归类为一级、二级或三级医院：一级医院指的是社区或乡镇医院，病床数少于100张；二级医院的级别属于市县级，床位数少于500张；三级医院是规模最大的省级以上医院，拥有超过500张的病床，其中，各级医院经过技术力量、管理水平、科研能力等评分，又分为甲、乙、丙三等，三级医院增设特等。三级特等和三级甲等是等级医院中最具权威的医院，拥有最好的医生和技术，可以实施复杂的医学实验，也支持教学和研究，而其他小型的乡村医院往往缺乏最基本的设备和人员。由于资源分配的不均，大部分的患者，即使是病情轻微，仍然愿意选择到大医院寻求治疗。
增长的需求和短缺的供给之间的矛盾造成了我国医疗服务行业“看病难”的现状。
一、我国公立医院的改革背景
我国的公立医院为非全额补贴的非营利性单位，实行自负盈亏的自主管理模式。公立医院的资金来源包括：政府财政预算、病患服务费和药品销售收入。财政预算包括经常项目和投资或资金预算拨备：经常项目用于人员开支、投资和资金预算拨备用于补贴大型设备购置、基础设施建设、研究项目、部分公共卫生服务和医疗债务。经常项目预算根据人员和病床数计算（不考虑服务量和病床使用水平），而资金预算则根据需要考虑地区和市场规模等因素。20多年来，政府补贴占总收入的比例不断下降，医疗服务收入和药品收入之和占总收入的90%以上，由于政府的投入有限，公立医院必须依赖增加医疗收入和药品收入而生存。但是，由于我国政府在药品销售上规定，医疗机构销售药品的利润率不得超过15%，医院无法根据实际成本定价，这种定价机制造成市场扭曲，导致医院并不重视低利润、低技术含量的服务，而是着重增加对高利润药品和高技术服务的需求，从而导致医疗服务总成本的增长。这也是导致我国目前“看病难、看病贵”的原因之一。
公立医院改革是医疗卫生制度改革中的一项重要内容。医疗服务的公共物品属性决定了公立医院必须要有政府的参与，而不断增长的财政压力和缺乏市场竞争带来的低效率又使引入社会私人资本参与其中成为必然。2009年公布的医疗改革方案提出，要将公立医院的资金赞助和业务营运分离，要降低医院收益对医药销售的依赖，并且鼓励私人资本投资医疗服务行业，北京市政府于2012年公布的“北京18条政策”也提出鼓励私人资本通过合作、收购或其他方式参与北京的公立医院改革，并提供相关指导。在民营资本参与公立医院改革方面，我国一些地区的医疗改革中已经有一些大胆的尝试，比较突出的尝试是江苏宿迁市采用的“宿迁模式”和刚刚在香港上市的国内最大的私人医疗集团凤凰医疗选择的“IOT模式”。
二、公立医院的私有化改革——以宿迁医疗改革为例
由于地方财政资金无法支撑公立医院的运行和支付医务人员的工资，2000年，宿迁市决定出售公立医院，进行医疗卫生改革。改革的总思路是理顺政府和市场的关系，将医疗领域和卫生领域的职能分开：医疗领域交给私人部门，即私人负责办医院，生产和提供医疗服务；而政府则将精力和财力集中在卫生领域上，负责疾病预防、公共卫生等工作，同时对于医疗领域进行监督和引导。
2000年3月，宿迁医改正式启动，改制的形式分为拍卖、协议转让、股份合作、兼并托管等方式。2001年3月，作为宿迁市先行试点的沭阳县的38个乡镇医院全部完成改制，其中，拍卖23家、协议转让13家、兼并托管2家。2003年7月10日，宿迁市最大的人民医院以7013万元的价格向金陵药业股份有限公司转让了63%的股权，其余的股份由南京鼓楼医院(10%)和宿迁市人民政府(27%)持有。这是我国上市公司收购公立医院的第一例。宿迁市人民医院私有化的完成标志着宿迁市正式成为全国仅有的全是民营医疗机构的地级市，全市134家公立医院通过产权置换，形成了合伙制、混合所有制、股份制、独资等办医主体，政府完全从办医中退出。2006年，宿迁市政府出台《关于进一步加快民营医院发展的意见》，提出为进一步激励民营医院的发展，规定对于在宿迁兴办民营医院投资额达到一定规模的，将获得公共财政专项经费奖励。具体数额为，对在市区固定资产投资3000万元以上，县级城市固定资产投资1000万元以上，乡镇固定资产投资300万元以上的民营医院，各级政府根据财力状况，按投资额的l%e-5‰进行奖励。另外，民营医院可以申请卫生科研项目、课题，获取政府财政统一安排的经费资助，对民营医院救助无主病人、特困病人的，一律由政府予以补偿。
关于宿迁的医疗改革，自起初就一直争议不断：支持的人认为宿迁的医疗改革有效地盘活了社会资本，提高了医务人员的流动性，减轻了政府的财政负担；而质疑的人则认为，宿迁的医疗改革并没有解决“看病贵”的问题，高频率的人才流失使得医院没有动力培训医务人员，购买或投资医院的民营企业家大多数并不了解医疗行业的运行规律等等。2006年前后，北京大学和清华大学的课题组曾先后对宿迁医改进行了调研，但得出的结论却截然相反——前者认为“糟得很”，后者却认为“好得很”。
自2000年宿迁开始医改以来，截至到2013年，医院的床位数从5406张增长到19085张，增长了2.53倍；机构数从525个增长到2345个，增长了3.5倍；每千人床位数从1.07张增长到3.96张；技术人员从9639人增加到21080人；门急诊人数从89万人增加到2400多万人，医院业务收入从6000多万元增加到5亿多元。
由于民营医院不受政府招标采购药品的约束，可以自主采购药品和器材，因此民营医院的采购价比公立医院的价格低。成本降低带来的竞争优势表现为就诊费用的降低。据江苏省的统计资料显示，与省内其他城市相比，宿迁的医疗费用最低，见下表：
然而，医疗费用的降低却没有带来医疗服务质量的提高。民营医院的发展从数据上来看非常快，每年都以20%，甚至是30%的增长率在发展，但增长的只是一些常见病和多发病，而作为医疗质量高低水平评判标准的重要指标之一的复杂手术开展情况，比如胸科的食道癌手术，却不断在萎缩。在几乎全部是民营医疗机构的宿迁，医疗技术水平的提升相对缓慢。宿迁市至今仍只有一所三乙医院，其他医院均在二级或以下水平，且实力良莠不齐，而周边同属于地级市级别的淮安市，却拥有3家三级医院。优质医疗资源的缺乏使得对于高水平手术有需求的患者，只能到周边城市，甚至是南京、上海的大医院就医。除了最大的市人民医院由南京鼓楼医院和金陵药业以股份制的方式进行了改造，其他医院的管理者多数没有医院管理经验，其管理理念和竞争手法也多处于民营经济发展的初期，医院管理者往往不愿意投资于长期才能见效的研发活动，结果是民营医院为了追求盈利，仍然采取和大环境一样的“以药养医”的方式。而且，在周围均是公立医院的现实环境下，公立医院独有的编制和业界认可，也使得优秀的人才不愿意跳槽到民营医院。
宿迁医疗改革的预期目标是政府由办医院变为管医院，从提供者变为监管者，市场发挥“看不见的手”的作用，政府发挥“看得见的手”的作用。然而实际情况却是，宿迁政府对于医院的准入门槛是“向钱看”，有钱的就能办医院。对于医院管理和运营经验的不重视造成了民营医院水平参差不齐，而且在监管能力和法律框架缺乏的情况下，单纯的奖罚措施对于约束民营医院行为的效果上显得苍白无力。
2011年，宿迁政府宣布，投资10亿元新建一所三级甲等的公立医院一宿迁第一人民医院，此消息一出，立刻引起了很多对于宿迁医改是否在走回头路的讨论。政府当年“不会再建公立医院”的承诺也让已经市场化的民营医院管理者们觉得受到了背叛，他们担心公立医院的虹吸效应会使民营医院的经营更加艰难。2015年春天，宿迁第一人民医院正式动工，预期投资已经增加到18亿元，全部由政府财政出资。为了招到优秀医生，政府批准了2000多个编制，并且找到江苏省人民医院与其合作，对于已经招聘到的人才，宿迁政府还提供财政拨款让他们到北京、上海的大医院进行学习培训。宿迁卫生局的发言人称，这家拥有2000张床位的三级甲等医院正在加紧施工，预计2015年9月实现对外营业。
宿迁政府重建公立医院的行为证明，完全的市场化并不适合中国医疗服务行业。由于医疗服务的公共物品特性，以及我国的政治、社会、文化和法律背景，笔者认为，我国公立医院的改革不能脱离政府的管控，现阶段还是应该首先考虑采用公私合作伙伴关系(PPP)的管理和经营模式。
三、PPP模式的探索——以凤凰医疗集团为例
由于公立医院的非营利性质，以及国有企业资产保值增值的要求，公私合营具有很大的吸引力。采用公私合作伙伴关系(PPP)管理模式，政府通过引入社会资本，既能解决财政资金的紧张问题，又能利用现代企业制度有效地提高公立医院的经营管理效率，同时并未改变医院资产的所有权性质及非营利性质。
PPP是英文Public-Private Partnerships的缩写，通常翻译为公私合作伙伴关系。所谓PPP的管理模式，是指政府公共部门与民营部门合作过程中，让私人部门参与提供公共产品和服务从而实现政府公共部门职能的管理模式。通过这种合作和管理过程，可以在不排除、并适当满足私人部门的投资营利目标的同时，为社会更有效率地提供公共产品和服务。
在我国PPP管理模式的实践中，已经开始被广泛地应用到基础设施和公用事业的各个方面，如BOT(Build-Operate-Transfer)形式，就被用在各地的高速公路建设中，许多高等院校也用BOT的形式建设和管理学生宿舍。国内已有的PPP模式的运作经验和国家政策的陆续出台都为在公立医院的改革中采用PPP管理模式创造了有利的条件和环境。2013年在香港上市的凤凰医疗集团是采用公私合营的模式参与公立医院改革的典型，并且，通过它的集团化优势和对PPP的进一步探索，在改善公立医院运营效率的同时为企业自身获得了利润，可以说，实现了公、私部门的共赢。
（一）凤凰医疗集团
凤凰区域医疗的建立主要通过参与北京地区的公立医院改革实现，基本模式有二类：一类是营利性医疗机构的股权投资，即公立医院改制并购，比如国内首个私有化的国有医院北京健宫医院；一类是非营利性医疗机构的经营权投资，即与政府合作的PPP模式，比如北京第一家公私合营的国有医院北京门头沟区医院。凤凰医疗所采用的PPP模式为“投资一运营一移交(Invest-Operate-Transfer，IOT)模式”。凤凰医疗首先与地方政府签订IOT投资协议，在协议中凤凰医疗承诺对协议医院做出固定投资，以改善医院的医疗设施和诊疗服务水平，以换取在19年至48年的期限内管理和运营相关医院、收取基于表现的管理费的权利以及向协议医院供应药品、医疗器械和医用耗材的权利。如果协议期满并未续期，管理权将转回给医院所有者。而且，对于某些医院，IOT协议还规定如果在协议管理期内医院出现亏损，凤凰医疗必须做出补偿以保证医院的收支平衡，确保国有资产保值。
然而，我国政府规定，公立医院实现的利润不得用于股东分配，只能用于医院的建设再投资，这就与私人资本的逐利特性相违背。与公私合作建设公路等其他PPP项目的投资者不同，公立医院的投资者不能通过直接收费等方式收回投资，无利可图是很多私人投资者在面对公立医院改革时望而却步的原因。这样来看，凤凰医疗似乎在做一笔赔钱的买卖，其实不然，它获利的真正秘诀就隐藏在IOT协}义条款中的供应权利中。
（二）供应链服务带来利润
凤凰医疗在于政府签订IOT协议时，保留了向这些公立医院供应药品、设备和医院耗材的权利。基于此，凤凰医疗通过自身的供应链业务就形成了独立于经营医院以外的业务利润（见图1）。
凤凰的供应链业务由集团下属的供应服务公司专门负责，他们的核心职能是集中集团旗下的10多家医院的采购需求，统一与供应商谈判确定折扣价格，在此基础上，根据政策规定，对执行集中招标采购政策的药品和耗材仍按照国家规定的中标价销售给医院，节省下的成本直接体现为供应链的利润；对不执行集中招标采购的设备、非医用物资，凤凰的供应链则组织医院以谈判最低价直接采购，节省下的成本直接体现为医院的利润。这种盈利模式让凤凰即使在不能从托管的医院处分红的情形下，依然可以巧妙地收回投资成本并获得投资回报。
对于整个集团来说，IOT协议下的供应链业务使得凤凰在内含式增长的同时拥有了外延式扩张的经济力量，即只要有一家医院纳入它的集团管理范围，凤凰获得的不仅仅是更多的管理费收入，而是滚雪球般成倍增长的供应链收入。从整体来看（见表2），2013年供应链服务的收入占总收入的比重为48.5%，然而对于利润的贡献却达到了69.3%。可见，供应链业务带来的经济价值已经成为整个凤凰价值增长的支柱。
截至目前为止，凤凰通过IOT模式一共管理了10家综合医院、1家中医院和28家社区诊所，全部为非营利性的医保定点医疗机构，并且每年均保持盈利，而这几家医院在凤凰管理前全部处于亏损状态。
在服务质量方面，通过凤凰带来的私人资本投资对医院设备的更新和升级，健宫医院、燕化医院等旗下医院分别通过了美国国际联合委员会的医院认证；通过公司治理，医院的运营效率也得到了提升，旗下医院的平均住院日相比同类医院有所降低。
四、PPP模式：撬动私人资本
由于医疗资源分配的不均衡现状，我国私立医院规模小数量少，而且以专科医院为主：床位在百张以上的综合医院很少，超过400张以上的中大型综合医院全国不超过30家，达到500张床位的三级综合医院全国不超过10家。而且，由于医院规模的限制，人才通常是私立医院发展的硬伤，多数私立医院呈现人才梯队的哑铃状结构，很多医疗机构复制的速度远远大于人才的增长速度。由于在医生的职称评审中，私立医院医生的能力素质会被轻视，通过高级职称评审的概率比公立医院小的多，一些专家担心离开公立医院可能会面临失去学术地位和业界声誉的风险。
造成私立医院难以融入医疗服务市场主流的另一个重要原因正是医疗保险制度。中国的主流医疗服务市场是指国家医疗保险体系支付的医疗服务，相应服务提供机构必须是医保定点医疗机构。所谓定点医疗机构，是指通过劳动保障行政部门资格审定，并经医疗保险经办机构确定，为参加医疗保险的人员提供医疗服务的医疗机构。定点医疗机构有资格接受使用医保卡支付相关费用的病人，并以按项目付费(fee-for-service)的方式与医疗保险经办机构（医疗保险局）进行结算。目前，定点医疗机构包括公立医疗机构和具有一定资质的私营医疗机构，大多数的私营医疗机构没有医保资质，只能为自费患者提供服务。因此，不管是从供给端（医务人才）还是需求端（病患），完全市场化的私立医院都面临着先天的困难。
凤凰医疗所采用的IOT模式克服了私立医院先天不足的问题：一方面它利用集团网络内医院间的会诊等制度使医生在未改变“姓公”的同时在一定程度上实现了医生的多点执业；另一方面，它承继原有公立医院的医保资格，保证了就医患者的数量不会因此下降。
这种对PPP模式的新探索和新实践给未来的公立医院改革提供了一种新的路径，可以说，这种模式是一种双赢的模式：政府可以通过引入私人资本在缓解财政压力的同时利用具有奖惩性质的“管理费”有效地提高了公立医院的运营效率，并且没有改变公立医院的公共、非营利性质，避免了医院完全市场化带来的负面影响，实现了“管办分离”；从企业的角度上讲，企业可以以较少的投资金额扩展医院网络，而且通过集团的供应链服务，企业可以以最低的折扣集中购买药品、医疗器械等，同时又在国家的最高价格限制范围内向集团内的各大医院销售，以获得最大利润。
另外，在医疗人才的问题上，笔者认为，这种模式在未改变医生“姓公”的前提下，通过集团内资源共享和医生的多点执业也为解决“看病难”问题提供了一种新的思路，值得地方财政部门和卫生部门借鉴。
五、PPP不是万能的良药
上文提到的IOT模式属于PPP类型中的经营权转移模式，广义的医疗行业PPP还包含附属服务外包(化验、餐饮、盥洗、保洁、IT服务等）、租赁、新建医疗机构、共享场地等多种具体形式。
虽然PPP具有很多的优点，但却不是政府解决公立医院改革问题的万能良药，它需要针对具体问题进行具体分析。由于医疗服务具有政治高度敏感的特性，政府在对PPP项目进行可行性和风险水平分析时，必须要考虑社会文化背景、法律监管环境、地区风土人情等因素，选择适合的PPP合同类型。同时，从财政资金的角度来看，政府在决策是否进行PPP项目时，必须要进行项目的成本一收益分析，判断与政府直接提供相比，采用PPP模式提供医疗服务是否更加划算。
对于我国政府来说，医疗服务行业的PPP模式是一种较新的尝试，对政府人员的能力是很大的挑战。一个成功的PPP项目需要政府的计划、设计、谈判、监督、激励、考评、修正等能力，如何带动社会资本实现公共卫生目标，是我国政府一项需要不断学习的功课。
【责任编辑 成丹】