摘 要：目的 探讨CDIO模式联合情景模拟的教学方法在本科二年级临床医学生诊断学实验小课问诊训练中的应用效果。方法 选择2018年9月至2019年1月中山大学中山医学院2016级临床五年制医学生中的4个小组共48名作为研究对象，随机将2组分为对照组，余下2组为试验组，分别采用CDIO模式联合情景模拟教学模式和单一情景模拟教学模式进行诊断学实验小课问诊训练，比较两组临床问诊技能及问卷调查评分。结果 试验组问诊技能评分总分高于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）；问卷调查评分总分高于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。结论 CDIO联合情景模拟可提高诊断学问诊能力，值得诊断学教学中推广应用。
关键词:CDIO;情景模拟;诊断学;问诊;临床思维;医学生;
Application of CDIO Mode Combined Scenario Simulation in Interrogation of Diagnosis
LIU Hongyun LuO Yingjia MA Liping
诊断学是运用医学基础理论和基本技能诊断疾病的一门学科，是医学生从基础学科过渡到临床医学的桥梁，也是临床各专业学科的基础。问诊作为诊断学的一个重要内容，通过问诊采集病史，可得到疾病的发生、发展及现状等资料，是诊断的重要依据。好的病史采集，除了需要问诊者本身过硬的医学专业知识储备，还需要熟练掌握问诊的流程、问诊节奏把控等。问诊的准确与否，直接决定了临床医生的诊疗水平。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选择2018年9月至2019年1月中山大学中山医学院2016级临床五年制诊断学实验课医学生中的4个小组共48名作为研究对象，随机将2组分为对照组，余下2组为试验组。其中对照组23名，男10名，女13名，平均年龄（19.86±0.71）岁；试验组25名，男11名，女14名，平均年龄（20.04±0.75）岁。对照组采用情景模拟法进行问诊教学，试验组采用CDIO联合情景模拟进行问诊教学。两组学生的一般资料差异无统计学意义（P>0.05），可对比。
1.2 教学方法
诊断学实验小课的问诊教学包含在病历编写环节，应在学生已经上完诊断学的常见症状、问诊和病历书写的理论大课后进行。实验小课中问诊在病历编写环节所占的时间约3课时，问诊训练结束后为约1课时的临床患者问诊。对照组通过情景模拟法教学，包含以下步骤：1）带教老师总结问诊方法、流程和病历书写要点（30分钟）；2）带教老师准备好编号为1～7的剧本，分别属于心血管、呼吸、消化、内分泌、肾内、血液、风湿免疫系统性疾病，包含了主要常见症状；剧本内容为标准的关于诊断学问诊的医患问答内容；3）情景模拟开始，学生分为两两一组，单数时带教老师加入分组。每组抽取两个不同剧本，两人轮流扮演患者角色，扮演患者学生需要15分钟熟悉剧本（分组+准备时间共25分钟），问诊者在问诊结束前不能接触剧本；4）问诊者开始询问，扮演患者学生按照剧本进行回答，不能有任何提示性语句，问诊时间规定为25分钟，时间结束后，有问诊者复述问诊过程，对照剧本，与组员共同找出错漏不足之处（两个学生问诊+总结所需时间约80分钟）；5）带教老师和学生一起总结问诊要点（约30分钟）；6）学生进行临床患者真实问诊。试验组在情景模拟教学基础上，联合CDIO模式，具体步骤为：1）带教老师总结问诊方法、流程和病历书写要点（30分钟）；2）带教老师准备好编号为1～7的剧本，同试验组剧本，每一个剧本对应一个主要症状；3）情景模拟开始，学生分为两两一组，单数时带教老师加入分组。每组抽取两个不同剧本，两人轮流扮演患者角色，扮演患者学生需要15分钟熟悉剧本；与对照组不同，根据CDIO构思-设计-实施-运行理念，问诊者可得到剧本对应的主要症状的提示，根据这个提示，问诊者构思并设计好相关的问诊方案（分组+准备时间共25分钟），问诊者在问诊结束前不能接触剧本；4）问诊者开始询问，扮演患者学生按照剧本进行回答，不能有任何提示性语句，问诊时间规定为25分钟，时间结束后，有问诊者复述问诊过程，对照剧本及问诊方案，与组员共同找出错漏不足之处（两个学生问诊+总结所需时间约80分钟）；5）带教老师和学生一起总结问诊要点批改并讨论每个学生的问诊方案，学生完善各自的问诊方案（约30分钟）；6）学生遵循CDIO的构思-设计-实施-运行过程，根据问诊方案进行临床患者真实问诊。
1.3 教学结果评估
1）临床问诊技能评分：参考国家执业医师技能考试-病史采集评分标准，对48名学生进行临床病史采集考核，由同一老师采用同一标准评分，见（表1);2）问卷调查：课程结束后对两组医学生发放调查问卷，就教学方式、诊断思维、团队协作能力3个评价指标进行无记名评分，每一指标为10分，总分30分。
1.4 统计学方法
采用SPSS 20.0统计学软件进行统计学分析，计量资料以表示，行t检验，P<0.05则差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组医学生病史采集评分比较
试验组总分高于对照组，其单项内容和技巧得分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见（表2）。
2.2 两组医学生问卷调查结果比较
发送问卷调查问卷共48份，收回有效问卷48份，有效回收率为100%。试验组问卷调查总分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见（表3）。
3 讨论
3.1 现阶段诊断学问诊教学模式的局限性
诊断学是临床医学生接触临床的首要课程，是从基础学科跨入临床实践的一个重要桥梁。医学生通过学习病史采集、体格检查和临床各种检查及检验方法，达到诊断疾病的目的。病史采集是诊断学的基础，这需要医学生具备良好的问诊能力。好的问诊能力要求医学生除了对理论知识的掌握，还要求有诊断思维、逻辑推理能力，能把理论知识和患者症状有机结合。目前诊断学问诊的临床教学多以教师讲授为主，学生练习为辅。存在如下问题：1）授课对象为刚接触临床的本科二年级医学生，一方面医学的专业知识储备不够，另一方面对于问诊的流程不熟练，导致在面对患者进行问诊时时常会出现手忙脚乱、哑口无言的情况；2）临床问诊练习不足，学生在诊断学实习期间只有1～2次临床病史采集机会，而且以小组形式进行，个人进行完整问诊机会极少；3）缺乏学习主动性，教师传统灌输式讲授，学生被动接收信息，对知识没有进行二次加工，记忆点不够多，对学习内容未能进行系统记忆，学习积极性不高；4）病史采集过程过于简单，两三句话结束病史采集，对重要的症状不懂如何展开问诊，缺乏重点。因此，找到合适的教学方法提高医学生的问诊能力，是亟需解决的问题。
3.2 CDIO教育理念联合情景模拟是教学模式新探索
近年来诊断学问诊中出现的标准化病人（standardized patient，简称SP）概念被认为是一个较好的方法，通过引入标准化、系统化培训并能准确表现患者的实际临床问题的标准化病人，避免了由于患者的不配合或数量不足导致医学生无法进行问诊训练及考核。已有研究表明标准化病人单独或者联合其他教学方法，可营造临床相似的真实情景，激发学生学习兴趣和技能水平[1,2,3]。标准化病人的缺点是需要提前规范化训练“演员患者”，要有大量的资金和时间投入，训练成本及雇佣人员成本高，目前尚未能广泛推广。情景模拟教学方法与标准化病人方法有相似之处，情景模拟教学又称为模拟诊疗或仿真教学，是通过教师设计所需的场景，教师和学生进行各种类型患者的角色扮演，“患者”提供病史及病理体征，学生根据疾病状况做出诊治。情景模拟通过制造临床相似的情景，包括在病例分析、疾病的鉴别诊断和临床带教的各种情况下模拟临床真实场景，让学生在该模拟的情景中更好的理解和掌握知识[4,5,6]。由教师或者学生模仿患者，模拟临床问诊过程，由于其实施起来较标准化病人简单，目前应用较广泛[7,8]。情景模拟主要根据教师提前准备的剧本进行，着重在模拟场景，让医学生得到问诊训练，但对医学生的诊断思维的培养不足[9]。
CDIO工程模式是二十一世纪初美国麻省理工学院等四所大学工程教育改革团队提出的国际工程教育与人才培养的创新模式，由构思（Conceive）、设计（Design）、实施（Implement）和运作（Operate）组成，与理工科产品研发过程相符，将理论知识与动手实践相结合，培养学生获取、运用知识和逻辑推理能力[10]。该模式适用于培养应用型人才，在医学教育培训中应用越来越广泛，包括护理教学、住院医师培训、医学生科研能力培养等，已被证明适用于医学基础教育和临床实践中[11,12,13]。情景模式教学方法在医学教育中应用较广泛，CDIO模式联合情景模拟应用在诊断学问诊上，可能是一种较好的尝试。本研究将两种教学模式有机结合，利用科学的评价标准，探讨其在诊断学问诊中的应用效果。
3.3 CDIO联合情景模拟有利于提高医学生问诊能力
在诊断学问诊实验小课中，应用CDIO联合情景模拟的教学方法与单一情景模拟教学法相比，医学生的病史采集及问卷调查总分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），说明CDIO联合情景模拟优于单一情景模拟的教学模式，有利于提高教学质量尤其是诊断思维的培养。CDIO联合情景模拟的教学模式，引导学员在问诊前对主要症状的问诊思路进行构思总结，设计问诊方案，根据方案在情景模拟中运行，根据实施的效果进行经验总结，最后在临床患者身上实现问诊，同时该模式可增加医学生的临床自信心，有利于激发其自主学习的兴趣。
3.4 有助于提高带教老师的教学能力
CDIO联合情景模拟教学方法对授课老师提出新的要求，包括语言表达、理解沟通和统筹安排能力。情景模拟使用的教学案例（剧本）具有非常重要的作用，要求带教老师有设计剧本和运用通俗的语言表达的能力；在整个教学流程中，需要对各个教学环节充分了解，对教学节奏进行把控。通过学生的积极参与互动，教学相长，教师也得到带教能力的提升。本研究人数较少，需要增加学生人数，为进一步推广应用做准备。
综上所述，CDIO是工程教育模式，强调通过构思-设计-实现-运作这四个步骤，注重过程实践，这个过程以学生为中心，培养学生综合实践、分析和解决问题的能力。CDIO模式应用于诊断学问诊，目的是加强培养学生的诊断思维，与情景模拟法各有特点，互相补充[14,15,16,17]。CDIO联合情景模拟的教学模式适用于诊断学问诊教学，可提高教学质量及教师带教水平。
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