［摘要］目的：评价药学路径干预慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）患者的临床效果。方法：选取２０１７年４月至２０１７年８月在南昌大学第一附属医院呼吸科住院患者９０例，随机分为药学干预组４５例和常规组４５例，药学干预组实施药物指导、用药知识教育等药学干预，常规组未开展药学干预，比较两组患者药物的使用情况、药物不良事件发生率（ＡＤＥ）、患者满意度、健康教育知晓率等。结果：与常规组相比，药学干预组患者的用药依从性、满意度、健康教育知晓率均更高，而用药偏差则较前者更低（Ｐ＜０．０１）。结论：遵循药学服务路径对于接受多药治疗的ＣＯＰＤ住院患者进行全程化的药学干预，可改善患者的用药依从性、满意度、健康教育知晓情况，降低用药偏差，为临床药师药学路径应用提供参考。
［关键词］ＣＯＰＤ；临床路径；药学干预；效果评价
１资料与方法
１．１患者入选条件与随机分组
通过前瞻性研究入选病例，为我院呼吸科２０１７年４月起的住院患者。入选条件：第一诊断为ＣＯＰＤ；进入临床路径；意识清楚、听力清晰、语言正常交谈无障碍的病例。实验分组：进入临床路径患者随机分组法分为常规临床路径组和药学干预临床路径组［８－９］。入选病例标准：第一诊断为ＣＯＰＤ急性加重期，诊断应符合《ＣＯＰＤ诊治指南（２０１３年修订版）》。排除病例标准：排除入院后因各种原因未能按临床路径进行治疗者；病历资料欠完整者；有其他系统严重伴发疾病者；有严重肝、肾功能障碍者；合并严重呼吸性酸中毒者（ｐＨ＜７．２）。
１．２实验组药学干预
分为两个阶段：第一阶段为患者提供规范化药学服务，根据住院治疗的不同阶段进行全程的药学监护和用药教育；第二阶段为针对出院患者的药学随访与宣教：建立患者出院后的药学随访计划，进行用药有效性和安全性的评价，数据如实记录、整理统计和处理。
１．２．１药学干预
ＣＯＰＤ入径患者的药物治疗［１１－１２］制订药学路径表单，包括住院时间与药学干预内容。住院第１天：入院药学评估，询问病史及用药史，制定药学监护计划，书写药历。临床药师介入，在入院时介绍医院环境，说明病情，饮食与用药指导，持续吸氧指导。包括入院呼吸问卷疾病知晓率调查（你知道ＣＯＰＤ治疗方法包括饮食、运动、和药物等多种手段吗？你知道ＣＯＰＤ的常用吸入药物包括那些吗？ＣＯＰＤ疾病认识程度：完全、部分、不认识、未被告知，ＣＯＰＤ的用药时间和剂量吗？ＣＯＰＤ用药是长期的吗？ＣＯＰＤ都用那些药物）、临床症状评分（咳嗽、咳痰、喘息、胸痛等症状严重程度评分）及肺功能分级（根据临床肺功能检查结果），治疗和护理的措施，指导患者有效的咳嗽，讲解疾病的知识，药物的使用、效果及不良反应。住院第２天：疾病观察：生命体征，有无发绀，呼吸困难，记录痰的量和颜色，给予心理辅导，回答患者的提问；药学教育及监护：口服用药床前宣教、吸入装置使用教育，详细介绍口服、吸入剂的用法用量；医嘱是否按时执行，给药顺序、给药方法是否符合；给药过程中有无特殊反应，制订给药后需观察的疗效指标，路径变异（药物相关性）；指导可预防性不良反应、并发症的发生和处理，观察药物的治疗效果。住院第３天：指导呼吸功能锻炼；药物不良反应的观察与处理，并发症的处理；介绍增加活动量的目的和意义，观察药物治疗效果。住院第４～１０天：嘱咐患者坚持呼吸功能锻炼，持续药学监护，进行依从性、用药偏差、满意度调查、不良反应发生率、患者转归情况、治疗效果观察与记录、出院呼吸疾病知晓率问卷调查。出院带药教育：用药方法及监测指标，出院后饮食与生活方式，注意事项等。出院３０ｄ回访：用药依从性教育，询问目前所应用的药物和用法用量，对照出院医嘱，纠正其用药偏差，药物不良事件监护，询问有无药物不良事件发生，用药期间指标的监测，药物相互作用，饮食与生活方式指导。
１．３考察指标
主要指标：用药依从性、药物不良事件发生率（ＡＤＥ）、患者满意度、健康教育知晓率情况评价和患者用药偏差、平均住院时间。次要指标：住院时间、住院次数、住院总费用、住院日费用、临床症状的改善、住院并发症、住院天数、抗菌药物费、药品费用、患者转归情况、治疗效果（住院病死率及并发症发生率、呼吸困难分级及临床症状积分）等。
１．４统计分析
数据分析采用ＳＰＳＳ１６．０软件，计数采用χ２检验，计量资料ｔ检验。Ｐ＜０．０５为差异具有显著性。
２结果
２．１随机分组情况
进入随机分组的病例共有９０例。其中，药学干预组有４５例，其中伴发冠心病４人，高血压１０人，糖尿病２人，肺心病７人，房颤１人，前列腺疾病２人。常规组４５例，其中伴发冠心病３人，高血压１０人，糖尿病４人，肺心病５人，房颤１人，１人陈旧肺结核，甲亢１人，心律失常１人，支气管哮喘１人。统计结果显示，两组的一般资料、费别、伴发疾病无显著性差异（Ｐ＞０．０５），具备可比性。
２．２考察指标
用药依从性、用药偏差、满意度（非常满意）健康教育知晓率Ｐ＜０．０１，有统计学意义。其中费用指标方面，平均住院总费用、平均抗菌药物费、平均药物费、平均用药品种、平均日费用Ｐ＞０．０５，没有统计学意义。
３讨论
３．１明显改善患者获益
２组的主要指标用药依从性，用药偏差，满意度，健康教育知晓率情况有显著性差异（Ｐ＜０．０１）。临床药师直接为患者进行疾病用药监护，通过对ＣＯＰＤ入径患者进行药学教育，用药知识讲解，交代药物使用疗效和可能出现的不良反应，进行饮食指导、心理辅导，进行口服用药、吸入装置的床前指导使用。结果显示，药学干预组患者整体健康教育知晓情况、用药依从性、满意度明显高于常规组。正确用药意识和能力的提高，进而降低了用药偏差的发生率。多数患者对用药指导过程表示“非常满意”，也得到了病区医师和护士认可，普遍认为临床药师对临床路径的药学干预有利于ＡＥＣＯＰＤ患者病情的控制与好转有帮助，是实施临床路径不能或缺的一部分［１３］。随着对临床药师药学服务的满意度明显提高，也提高了患者对整体医疗服务的满意度，有利于提高临床路径的入组率与完成率。
３．２改进原因分析
问卷记录显示，患者用药不依从的行为主要包括：不知某种药物的临床用途而故意漏服；害怕出现不良反应而漏服；忘记服药；不知何时服药等。特别是吸入剂的使用方法，以前没有使用过或者学历层次相对比较低的患者较难掌握正确的使用方法，存在使用剂量不够或超量等情况。临床医师和护士的讲解交待时间较短，特别是老年患者很难记住。常规组的患者大多数不会使用或者使用不规范，降低了药物的预期疗效，存在中途停药、改药、病情反复，出路径的情况。药学干预组患者由于临床药师仔细重复多次讲解正确的使用方法，患者药物使用规范，剂量更加准确。
３．３实施困难之处
在本研究过程中存在难以进行有效干预和记录的情况。如有２例患者可能对临床药师的工作不了解，难以沟通，不接受用药指导，其中１例没有满意度的评价。在用药偏差方面，有的患者对疾病不理解，有些症状稍好转后即自行停药。在药物不良事件方面，因为吸入剂的主要不良反应是口腔念珠菌感染，临床药师指导患者要漱口，减少感染的发生。但由于咽喉部念珠菌通常难以发现，加上相关病例样本数量不大，可能也是常规组和药学干预组的结果未显示差异性的原因。
３．４存在问题与解决办法
两组的主要指标药物不良事件，平均住院时间无明显差异。如：病例数据的比较指标不够完善和科学；仅为单病种单中心研究，样本量较小；入组患者类型较单一（多为医保和公费医疗患者）；因追踪随访的时间短，在改善ＣＯＰＤ的急性复发次数等疾病治疗预后的指标方面尚缺乏相关有效数据；治疗效果（住院病死率及并发症发生率、呼吸困难分级及临床症状积分）评估不足等。随着今后对实验设计进一步优化，开展更多的临床药学干预与病例观察，可以更全面的数据验证相关结果，为ＣＯＰＤ药学路径的制订及临床药师工作流程标准化提供参考，提高临床路径的入组率与完成率。临床药师的工作需要具有责任感和职业的敏感性，发现问题努力解决；想患者所想，急患者所急，而且具备一定的谈话技巧，换位思考，将心比心，认真考虑患者需求和减少患者对疾病的恐惧；鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极对待疾病的态度，以及需具有团队协作精神，能够与医护人员紧密协作，才能做好医－药－护这一个整体。临床药师的工作会日趋完善，相信在不久的将来把药学路径纳入临床路径，会使患者得到更合理用药。