摘 要：慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以不完全可逆的气流受限为特征的疾病，病情反复发展，肺功能进行性减退。经鼻高流量氧疗(HFNC)作为一种新型的氧疗-呼吸支持手段，在临床应用中越来越受到青睐。本文就HFNC的作用原理，HFNC在老年COPD中的应用以及HFNC的护理要点进行综述，为HFNC在老年COPD中的临床应用提供参考。
关键词：经鼻高流量氧疗 慢性阻塞性肺疾病 护理
随着我国乃至世界人口老龄化的出现，慢性阻塞性肺疾病(COPD)已成为威胁老年人身体健康较常见的疾病之一。COPD是一种以不完全可逆的气流受限为特征的疾病，病情反复发展，肺功能进行性减退，严重的影响患者的正常工作与生活，甚至给患者的心理造成伤害。急性COPD是指病情急性恶化，在此基础上合并急性呼吸衰竭，其病死率可高达50%。COPD包括常规的药物治疗，机械通气治疗，氧气治疗也是必不可少且非常重要的一环。氧气疗法(简称氧疗)是各种原因引起的低氧血症患者必不可少的治疗方法，具有纠正缺氧，缓解呼吸困难，保护重要脏器的功能。经鼻高流量氧疗(HFNC)是指通过无需密封的鼻导管直接将一定氧浓度的高流量空氧混合气体输送给患者的一种方式[1]。本文就HFNC的作用原理，HFNC在老年COPD中的应用以及HFNC的护理要点进行综述。
HFNC的作用原理
HFNC系统组成：HFNC系统是由一个空氧混合器提供高流量的吸入气体，总流速最高达60 L/min，吸入氧浓度(Fi O2)可在21%～100%之间进行调节，吸入气体经过湿化罐和一条含有加热丝的环形管路进行加温湿化，最后通过鼻塞导管输送给患者。HFNC系统的核心技术是提供的气体流量大于患者每分钟通气量，保证患者所吸入的空氧混合气体不被额外的空气所稀释，Fi O2维持恒定，同时具有加温湿化的功能，湿化的气体不仅可以减少气道炎症的发生，还能有效维持上皮细胞的结构和功能，保护呼吸道黏膜。
HFNC的生理学机制：呼吸支持技术改善氧合的主要方法有：增加Fi O2，增加平均气道压(MAP)，增加呼气末正压(PEEP)，延长吸气时间(Ti)等，HFNC能够改善的参数有Fi O2和PEEP。HFNC可提供广泛浓度的氧疗(21%～100%)，通过提供与正常吸气峰流速相匹配的高流量吸入气，对氧浓度进行精准控制。HFNC的PEEP效应依赖流速的冲击作用，具有流量依赖性，在呼气过程中产生，吸气的时候压力几乎为0，呼吸急促的患者有可能下降至0以下。压力水平与流速大小、性别、张口/闭口有关，女性闭口时最多产生8.7 cm H2O压力，张口时产生约3 cm H2O压力。
HFNC在老年COPD中的应用
COPD的诊断标准：(1)有呼吸困难，慢性咳嗽、咳痰等呼吸道症状及食欲减退，体质量下降等全身症状；(2)有长期吸烟或长期粉尘、烟雾、有害颗粒、有害气体暴露史等危险因素；(3)体征：视诊：胸部膨胀，前后径增大，剑突下肋骨下角增宽等；叩诊：肺过度充气，心浊界缩小，肺肝界下降，肺叩诊过清音；听诊：双肺呼吸音可减低，呼气延长，可闻及干性罗音，双肺底或其他肺部可闻及湿罗音，心音遥远等；(4)吸入支气管扩张剂后第1秒用力呼气容积(FEV1)/用力肺活量(FVC)<0.7，即明确存在气流受限[2]。
老年人COPD患者的特点：(1)年老体弱，多合并多种慢性心肺疾病。(2)活动少、高龄、多卧床。(3)自主咳痰能力差，分泌物清除能力下降，感染控制困难。老年人在选择呼吸支持治疗时，首先要考虑如何进行气道分泌物引流。(4)进食易误吸，加重感染。
HFNC对COPD的疗效：(1)HFNC对COPD的效应：COPD常规治疗方式包括控制感染、解除气道痉挛、止咳祛痰、纠正水电解质和酸碱失衡以及改善氧合，纠正呼吸衰竭。在通气治疗中，无创正压通气是COPD传统的一线治疗选择，无创正压通气具有无创、并发症少等优点已在临床上使用广泛。常用的无创模式BIPAP提供双水平压力，帮助COPD患者克服气道阻力，改善通气，对抗内源性PEEP，减轻呼吸肌疲劳，纠正低氧及CO2潴留。但无创正压通气具有幽闭感、噪音、对颜面部压迫、影响进食和睡眠；干燥气体的吹入，使患者口干舌燥，同时影响痰液排除，这些因素使得临床上无创正压通气的实际使用时间明显减少，影响最终治疗效果。Pa CO2=KCO2产量/每分钟肺泡通气量(VA),VA=每分钟通气量(VE)-每分钟死腔通气量(VD)。研究显示HFNC也有相同的功能[3]。HFNC通过对对潮气量(VT)、呼吸频率(f)、VE的影响改善COPD患者的通气功能，降低CO2潴留。HFNC的死腔冲刷效应减少上气道解剖死腔VD,HFNC能够明显减少上呼吸道死腔的重复呼吸气体，降低COPD患者的CO2潴留；HFNC可增加COPD患者的VT，流速越大，VT增加越大(20%～40%)，可能的原因有高流量减少吸气阻力，湿化好，分泌物易引流，气道阻力下降；HFNC降低COPD的呼吸频率，随着流速的增加，呼吸频率下降，呼吸浅快指数降低，降低的幅度优于无创，可能与舒适性好，依从性高，不存在人机不协调问题有关；HFNC对每分钟通气量影响不大，甚至可能减少，但因为呼吸频率下降，呼吸功耗减低，通气更加有效；HFNC通过克服内源性PEEP，减少吸气做功负荷，对肺泡通气有间接影响。综上所述，HFNC对改善COPD的CO2的潴留有一定的理论支持，但也有研究提示HFNC对改善COPD的CO2潴留有效，但效果有限，只适合轻度CO2潴留[4]，同时也没有明确研究表明何时是HFNC的应用时机，是否HFNC流速设置越高，CO2潴留的改善越明显。(2)HFNC在急性COPD中作用：COPD急性发作时常可导致患者呼吸衰竭，表现为呼吸困难、水电解质紊乱、酸碱失衡、循环衰竭、精神神经症状以及其他脏器功能障碍。临床上通常指外呼吸衰竭，其判断标准为在海平面大气压及静息条件下呼吸新鲜空气并排除有关影响因素后患者的动脉血氧分压PO2<60 mm Hg，和/或动脉血二氧化碳分压PCO2>50 mm Hg，呼吸衰竭时需给予及时有效的治疗，否则可能引发多器官功能障碍，严重时导致患者死亡。研究通过比较HFNC与普通氧疗1 h之后的血气分析，HFNC能降低PCO2，提高PH，但改善幅度不明显，最终气管插管率并没有得到改善。提示在急性重症COPD患者中，HFNC的使用需谨慎。急性CO2潴留，无创通气不耐受的情况可考虑高流量，但其余情况的急性CO2潴留应用效果不明确。对于意识清楚的急性低氧血症合并高碳酸血症的患者，可以在密切监测下，尝试HFNC，若1 h后病情加重，建议立即更换气管插管，不建议作为一线治疗手段。二型呼吸衰竭时的流速选择，PCO2取决于死腔冲刷效率，流速越高，死腔冲刷越大，因此流速要求基本在30 Lpm，根据患者耐受程度调节。(3)HFNC在稳定期COPD的疗效：对于COPD稳定期患者，虽然存在缺氧或CO2潴留，但机体已代偿适应，生活可基本不受影响。当机体存在长期家庭氧疗指征(LTOT)时(即Pa O2≤55 mm Hg或Sa O2<88%，伴或不伴高碳酸血症；或55 mm Hg<Pa O2≤60 mm Hg伴有肺动脉高压、肺心病，临床表现或血细胞比容>0.55)，可以尝试应用HFNC，用于改善患者的运动耐力，和生活质量。对于Ⅰ型呼吸衰竭，初始流量的设置30～40 L/min，滴定Fi O2，维持Sp O2(92%～96%)，根据血气调整；如达不到氧合目标则逐步增加流速即浓度。对于Ⅱ型呼吸衰竭，初始流量设置20～30 L/min，根据患者耐受性和依从性调节，如果CO2潴留明显，可设置为45～55 L/min，甚至更高的高流量低浓度，达到患者能耐受的最大流量，滴定Fi O2，维持Sp O2(92%～96%)，结合血气分析动态调整。长期HFNC可减少急性加重的频率，缩短急性加重的总时程，延长首次急性加重的出现时间，可改善肺功能。
HFNC的护理
病情观察：应用HFNC的半小时内需密切关注患者的生命体征与血气分析，特别是呼吸形态与PCO2的情况，若应用半小时患者呼吸频率没有降低，呼吸浅快、急促，应及时查血气分析，综合判断是否需要提高氧疗-呼吸支持等级。
参数设置：HFNC包括3个参数：温度、流量、氧浓度。HFNC系统温度有三档可调，31℃(多应用于儿科患者)，34℃(多应用于成人经鼻导管吸氧，鼻黏膜有进一步加温加湿作用)，37℃(多用于气切患者)。最重要的是听取患者的主诉，根据患者的舒适度、耐受性以及痰液黏稠度适当调节。温度越高，每升气体中的含水量越高，更能达到理想的湿化效果。HFNC的主要优势就是充分的加温湿化，最佳的湿度确保气道处于最好的保护状态，黏液纤毛清理功能处于最佳状态，保持痰液向上运动，排出气道，这些优点正好契合了老年人气道分泌物引流的需求。流量的调节是HFNC的核心，一般初始流量设置为30 L/min，根据患者病情和耐受性调节。氧浓度一般调节为达到目标PO2的最低值。撤离的时机：原发病控制逐渐，降低HFNC的参数，流量<20 L/min且Fi O2<30%。
健康教育：注意用氧安全，调节鼻塞导管位置高于管道水平，防止管道积水引起误吸、呛咳。张口呼吸患者嘱其闭口呼吸，注意调节鼻塞固定带的松紧，避免固定带过紧引起颜面部损伤。鼓励患者深呼吸、自主咳痰，必要时机械棑痰，促进深部痰液引流。心理护理，指导患者放松，适应HFNC的治疗。
小结
COPD患者肺功能呈进行性加重，导致劳动力丧失，影响患者身心健康，降低生活质量，HFNC结合了传统氧疗、湿化装置、无创呼吸机的部分功能，安全性高，舒适性好，是氧疗-呼吸支持方法的有力补充，不仅是急性COPD的急救手段，还是慢性COPD的康复手段，为患者带来福音。无创正压通气具有胃胀气、面部皮肤压迫部位缺血坏死、误吸风险高、深部痰液不易引流等缺点，以及依从性相对较差，且易受到年龄、文化程度等因素影响，常导致治疗难以有效进行。新型HFNC具有稳定的加温湿化、稀释痰液促进痰液引流，患者耐受好，依从性高等优点，近年在临床上已广泛应用。尽管目前许多做法还依赖经验，但相信随着研究的深入以及医疗技术的进步，对HFNC的使用会越来越规范。
参考文献
[1]刘如安,赵凯.经鼻高流量湿化氧疗与无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效比较[J].中国医药,2020,15(12):1853-1856.
[2]程新炎.高流量湿化氧疗治疗慢性阻塞性肺疾病的临床效果分析[J].基层医学论坛,2019,23(26):3773-3774.
[3]於江泉,郑瑞强.经鼻高流量氧疗在慢性阻塞性肺疾病患者中的应用进展[J].中华重症医学电子杂志(网络版),2018,4(4):368-372.
[4]陈喆,刘秋旻,颜卫峰.无创机械通气与拔管后经鼻高流量氧疗对治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重血气指标的影响[J].内科急危重症杂志,2019,25(1):38-40.