摘要:比对医学教育“新三中心”的要求，分析现有PBL课堂教学模式存在的可能影响学生发展的问题，探索更有助于调动全体医学生学习自主性，全方位提高医学生的专业知识、执业能力和思想道德素质的多种新型PBL课堂教学模式，包括远程互动式PBL课堂、情景剧式PBL课堂、辩论式PBL课堂以及案例改写式PBL课堂，有助于实现《中国本科医学教育标准》中有关提高医学生职业素养的培养目标。
关键词:教学改革;职业素养;问题导向学习
医学教育承载着培养医学卫生人才的使命，与全民健康息息相关。《中国本科医学教育标准－临床医学专业(2016版)》指出，我国临床医学专业毕业生应达到的基本要求包括科学和学术、临床能力、健康与社会、职业素养等四个领域［1］，涵盖了布鲁姆知识教育目标分类中的知识、能力、素质三个维度［2］。其中医学生职业素养目标指的是在医学教学活动中，从医学专业知识、临床技能、职业道德规范、医德修养和人文素养等多个领域对医学生的沟通能力、创新能力、批判性思维等方面提出的具体要求［3］。随着教育教学改革的发展，教与学的模式已逐渐由以知识传授为核心的“老三中心”(以教材为中心、以教师为中心、以课堂为中心)转变为以促进学生能力素质发展为核心的“新三中心”(以学生发展为中心、以学生学习为中心和以学习效果为中心)［4］。为实现提高医学生职业素养这一目标，需要充分认识到新形势下以学生为中心教学理念的发展，并在“新三中心”理论指导下对传统的教学模式进行改革。PBL(problem－basedlearning)是指以问题为导向的学生主动学习过程［5］。自2008年起，山东大学齐鲁医学院在首届八年制学生开展以器官和系统为中心的课程融合，将七门基础医学课程整合为人体结构与功能学，并启用PBL学习模式。十几年来，PBL学习法进一步应用到多门课程，适用对象也扩展到临床医学5+3一体化和临床医学专业留学生。与传统教学模式相比，课程融合打破了学科界限，以问题为导向的小组学习方式既提高了学生学习的积极性、主动性，也有助于团队合作、组织协调等能力目标的实现。
1目前PBL学习过程中出现的限制学生发展的问题
比对提高医学生职业素养这一目标，不难发现目前的PBL课堂模式仍然存在着与“新三中心”不协调的问题，归结为以下两方面。
1．1在课堂组织形式上，传统固定的上课模式和考核方案会影响学生学习的积极性、主动性，并在一定程度上限制了优秀学生的全面发展随着PBL课程大规模展开，相对固定的PBL课堂形式会使经历过PBL学习过程的同学失去神秘感，在课堂活动中存在着一定的应付心理，学习的积极性、主动性下降，不能很好地体现以学生学习为中心这一特征;另外，由于PBL是参与式学习，需要进行过程性评价，学生的到课参与度在评价过程中占有重要比重。然而在当前形势下，优秀学生在读期间有参加国内国际的技能大赛、学术交流、联合培养等机会，而恰恰是这些能够充分展示其优秀性的活动会影响PBL课堂的到课率，导致过程性评价结果并不能客观、真实地反映学生的能力和职业素养，不能很好地实现以学生发展为中心和以学生学习效果为中心等目标。
1．2PBL学习的内容偏重于医学基础和专业知识，对学生在人文、社科、道德、法律等职业素养的提高作用略显不足该问题可能源于不同层面:①案例层面:案例内容与撰写时的时代、社会背景相适应，随着时间的发展，不仅专业知识会更新，与医学职业素养相关的人文、社科、道德、法律等各种理念也会随之发展;②教师引导层面:学生在PBL学习过程中对医学专业信息较为敏感和重视，如果教师未能适时给予引导，学生很容易忽视案例中隐藏的其他学科领域问题;③课堂活动层面:不同于专业的科学问题，人文社科等领域的问题没有明确的答案，讨论过程中可能会出现争论不休或者沉默不语这样极端的结果。
2基于医学生职业素养培养的多元PBL课堂探索
针对目前PBL学习过程中出现的限制学生发展的问题，以培养医学生职业素养为出发点，山东大学基础医学院PBL课程组将2015级齐鲁医学八年制学生作为试点，对传统的PBL课堂模式进行了一定的改革，探索更加富于趣味性、能调动全体小组成员的积极性、提高学习参与度和学习效率的灵活多样的新形式。
2．1远程互动
PBL课堂这种课堂模式通过应用现代化的交流工具和平台，以远程视频互动的方式进行PBL学习，用来解决部分学生因各种客观原因不能到场讨论从而影响其发展和评价的问题，也可解决PBL教室空间不足、学生长期在固定的地点上课兴趣性降低等问题。具体形式为:预先建立视频讨论群，设置好学习流程和规则。小组成员自行选择上课地点，利用各种通讯工具在指定时间进入群视频模式同步进行讨论，分享学习成果。秘书负责电脑录屏和记录、整理问题。Tutor所起的作用为预先设计教学活动过程，即时远程观察、记录、评价每个学生的参与度和表现，对讨论的问题进行及时引导，并对讨论的节奏进行总体掌控。
2．2情景剧式
PBL课堂将情景模拟教学法融入PBL学习过程，主要适用于提出问题后的交流学习成果环节［6］。基本过程为:提出问题后，基于案例内容和待解决问题设置不同人物角色，如患者及家属、接诊医生、特检医生、管床医生、上级医生等，小组成员扮演不同角色，演绎从发病、就诊、查体、诊断和处理的全过程。不同于传统的情景模拟教学法，情景剧式PBL不仅由医患之间发生的疾病过程组成，还融入医学学科基础知识的学习和社会心理及法律等问题的讨论。根据学习目标可分别设置科学家角色，解释相关的难点知识、疾病发病进展和药物作用机制等;设置法律专家来解读医患纠纷、事故处理等问题;设置社会心理专家讨论案例所涉及的社会问题等。其中，剧本是整个情景剧质量的核心，剧本撰写时应强调与布鲁姆三维学习目标相结合，不仅要将待解决问题以合理的方式置于其中，进行知识层面的学习，还要注意医患沟通方式、不同身份角色的语言选择、动作表情等，提高医学生发现问题、解决问题的能力，体现平等、和谐、互助等社会主义核心价值观，培养良好的医德医风和对患者的人文关怀等职业素养。在此过程中，小组同学扮演编剧、导演、剧务、演员、观众等多种角色，教师则承担制片人、改编、审核、场地和道具准备、协助摄像等辅助工作，尤其要依据教学目标对学生撰写的脚本进行审核，并随时根据教学需要对剧情发展提出修改建议。
2．3辩论式
PBL课堂是将辩论式教学法引入PBL学习过程，尤其适用于人文、社会、伦理等相关问题的分析和讨论［7］。具体过程为:小组成员共同分析，选取部分问题作为辩题。参考辩论赛的标准流程和规则，根据实际情况制定出适于本组同学参与的简单易行的辩论规则。通过抽签方式把小组成员分为正反两方，在查找问题的基础上，各方同学撰写辩论词并进行辩手分工和准备，并针对所提出的问题和学习目标进行辩论和阐述。在此过程中，学生要扮演辩论组织者、辩词撰写者、辩手及主持人等多种角色;而Tutor需要在学生辩题选择、辩词内容和方向、辩论流程的设置等方面进行适当的引导和把控，还要以辩论嘉宾身份对学生的表现进行适当的点评。
2．4案例撰写式
PBL课堂为了进一步激发学生的学习兴趣，全面提高学生的医学职业素养，PBL课程组经多次备课讨论，尝试把案例撰写作为PBL课堂内容之一，包括:①案例补充:将原有案例部分内容隐藏，在提供学习目标的前提下，让学生根据所学知识、个人兴趣和方向进行内容补充;②案例续写:在案例学习过程结束后，让学生对该案例今后可能的发展和转归进行头脑风暴，自行设计新的教学目标进行案例的续写;③案例改写:保留原案例的必达学习目标，在此基础上要求学生以提高医学生职业素养为出发点，增加社会、心理、人文、法律、医患沟通、医德修养等相关内容，扩展学习目标并改写案例。总之，培养医学生职业素养是我国医学高等教育的重要目标，山东大学基础医学院PBL课程组在总结多年PBL教学经验的基础上，紧紧围绕这一目标，针对目前PBL学习过程中存在的突出问题进行了细致的思考，探索出更为灵活的PBL课堂形式。与传统PBL课堂相比，新型课堂模式不但能更有效地激发学生学习的主动性和参与度，培养临床思维和综合应用医学知识解决临床问题的能力，为未来的临床工作奠定坚实的理论与实践基础，更有助于提高学生的医德修养、协作精神，并帮助其树立自主学习、终身学习的观念，值得进一步推广。
参考文献:
［1］教育部临床医学专业认证工作委员会．中国本科医学教育标准－临床医学专业(2016版)［M］．北京:北京大学医学出版社，2017:3－5．
［2］安德森，卡拉斯沃尔，艾拉沙恩，等．布鲁姆教育目标分类学:分类目标下的教育学及其测评:修订版［M］．蒋小平，罗晶晶，张琴美，译．北京:外语教学与研究出版社，2009:19－26．
［3］郑亚楠，龚茜，刘民．医学职业素养构成及各阶段教学目标探讨［J］．医学与哲学，2017，38(9):84－96．
［4］赵炬明．论新三中心:概念与历史—美国SC本科教学改革研究之一［J］．高等工程教育研究，2016，3:35－56．