【摘要】实验教学改革是高等医学教育改革的重要方面，如何在医学教育改革现阶段，配合整体改革趋势，逐步调整现有基础医学实验教学体系与模式，顺应理论教学改革步伐，是当前实验教学改革的课题之一。在病原生物学实验教学中，我们积极探索基于案例的临床思维及实验技术培养体系。依据临床典型案例为引导，引入实验课程基本内容；同时依据临床诊疗及相关科研进展，拓展课程学习要求。落实“早临床、多临床、反复临床”的医学教育构想，打造整合基础医学知识、融入思政内涵的医学实验课程“金课”，提高课程高阶性、创新性及挑战度，促进学生职业素质及创新能力的全面提升。
【关键词】高等医学教育；实验教学；教学改革；案例引导；临床思维
实验课程作为临床医学教育的重要组成，在激发同学学习兴趣，提高学生动手实践能力等方面有着得天独厚的优势；同时，对医学生职业素质的养成和后续的专业学习，有着很大影响。在当前医教协同，完善中国特色规范化医学培养模式，全面提升医学人才培养质量的改革需求推动下，传统以学科为中心，实验教学为理论教学辅助的模式正在发生改变，实验教学正在由辅助地位逐步蜕变为可以极大提升医学生实践能力的系统化课程体系[1]。但由于所涉及学科众多，建立稳定的跨学科综合性实验课程体系现阶段在大多数医学院校尚不能完全实现。因此在改革现阶段，基于不同学科具体内容，开发基于临床思维及实践能力培养的综合性实验项目是试水当前实验教学改革的试验田，可为后续建立稳定的综合性实验课程体系打下基石。
1基于案例的基础医学实验课程优势
病原生物学是联系基础医学与临床医学的重要桥梁学科，也是培养同学基本实验技能的训练场[2]。它既为学生后续学习传染性疾病等提供理论基础，也为同学直观了解相关病原体形态、致病性等提供机会。虽然传统病原生物学实验涉及相关病原体的形态学观察、培养及相关特性检验，但其实际操作项目往往较为分散，以单独细小的验证性实验为单位，缺乏贯彻不同实验项目的线性逻辑。同学往往只能理解单独实验项目的原理目的，无法全面了解其在临床实际中的应用。一方由于低估了实验项目的临床应用价值，另一方面也由于实验项目安排的不连贯性及结果的可预见性，导致同学缺乏动手操作的积极性，造成实验课程达不到预期的培养目标[3]。因此，在逐步由基础课程向临床课程过渡的学习阶段，开展基于临床案例的基础医学实验项目具有重要的意义[4-5]。以临床案例吸引同学关注，重塑同学对病原相关实验内容的认识，让同学体会基础性实验在不同疾病中的应用价值，有利于提高同学的实验参与热情。同时以案例为线索，串联不同基础性医学实验，可以弥补传统基础医学实验教学的不连贯性，有利于培养学生的临床思维能力及职业认同感。
2实验思路设计（以血吸虫感染和伤寒沙门菌食物中毒两个案例为例）
实验总课时为12学时，分3天进行，每天课时数分别为6、4、2学时。
2.1案例发放将以下案例提前一周发放给同学，告知后续实验课程将结合该病例，希望思索该案例临床表现，思考检查方向及可能的诊断。两个案例共同的基本情况：发热38℃左右、厌食、恶心、呕吐、腹泻。案例一：以上症状持续约1个月，患者呈贫血貌；全身浅表淋巴结无肿大；腹部明显膨隆、柔软、无明显压痛，右肋下可触及肝脏且有轻压痛；案例二：午后4h出现以上体征，无其他特殊表现，粪便呈黄绿色水样便。
2.2第一次实验
2.2.1引导同学分析以上病例应该采集的常规检查标本。血液及粪便。讨论过后告知血液检查结果。案例一中白细胞总数及嗜酸性粒细胞数量明显上升。案例二，血常规结果无异常。2.2.2引导学生思考常规粪便检测项目。直接涂片镜检、分离培养、细菌学染色镜检等。针对案例一：粪便标本直接涂片镜检（老师示教后同学自行操作查找），可见血吸虫特征性虫卵。结合其他检查结果及临床表现，梳理总结案例情况一。2.2.3拓展实验。解剖血吸虫感染小鼠，观察感染期小鼠肝脏、脾脏、肠系膜等组织，引导学生对比感染鼠与正常小鼠的区别。2.2.4拓展思考。1）以上感染小鼠与正常小鼠大体标本上的区别提示：在人类，粪便虫卵阴性，但仍高度怀疑血吸虫感染，患者还可以做哪些检查以进一步明确病因？2）粪便直接涂片镜检虫卵是寄生虫感染常用的检查手段之一，那临床上还有哪些形态学检查方法可以用于寄生虫感染检查？3）查阅相关资料，了解解放初期，我国血吸虫病的流行情况；以及建国后，为消灭这一流行病，国家采取了哪些积极有效的措施。阅读以上问题下一次课予以讨论及分组汇报。2.2.5针对案例二。老师给出粪便标本直接涂片镜检结果：未见明显异常。提示可进一步分离培养。提供SS平板进行划线分离（老师示教后同学操作）。以上为第一次实验内容，共计6学时。
2.3第二次实验1）
用1学时考察同学对寄生虫血吸虫章节的知识掌握情况，并且根据所查找资料按小组形式汇报讨论血吸虫感染的检查项目及诊断依据。提供不同寄生虫虫卵及粪便中可观察到的虫体标本，观察学习。2）取出上次课分离培养的SS平板，同学挑取可疑菌落进行革兰染色及观察（老师示教后同学操作，同时提供标准革兰阳性及阴性菌株作为操作参考）。对可疑菌落进行肠道生化反应检测（提供不同菌株肠道生化结果作为示教）。以上为第二次实验内容，共计4学时。
2.4第三次实验（2h）
结合临床表现，根据革兰染色及肠道生化结果做出初步病原诊断。凝集反应（示教及学生操作）予以验证。梳理总结案例情况二并当堂完成实验报告。
3实验考核
当前随着医学教育改革的不断深化，实验教学考核方式也亟待调整[6-7]。当前病原生物学实验考核受课程形式限制，一般仅考核标本观察识别及实验报告撰写[8]。而在本实验项目中，由于纳入案例分析及课堂分组讨论等形式，可以开展更为符合教学规律的多样化考核方式，促进学生形成性评价。本实验项目考核主要综合以下方面。
3.1严格考勤，强调规范操作
对反复强调的操作规范：如无菌操作，显微镜规范使用等项目纳入平时成绩记录范围。本项成绩满分100分，如出现迟到早退或明显违规操作，予以扣分；如有无故缺勤，做0分处理。本项成绩占本次实验总成绩20%。
3.2实验课程中间涉及案例讨论，评价同学参入程度及课后资料查阅情况。本项成绩占本次实验总成绩20%。
3.3评价同学试验课程参与情况
主要涉及动手操作是否积极、是否与同组同学分工协作等情况。本项成绩占本次实验总成绩20%。
3.4改革病原学实验报告内容
本项实验报告内容的撰写主要结合临床病原学检查程序进行分析及结果记录，有利于同学临床思维的培养。鼓励将本次试验程序用思维导图形式予以总结。本项成绩占本次实验总成绩40%。
4实验准备
本实验项目涉及血吸虫及沙门菌感染性胃肠炎，因此除常规实验用标准菌株及寄生虫相关标本以外，需提前制备小鼠血吸虫感染模型及含沙门菌的粪便标本。本实验课程设计以案例为基础，以病原生物学及免疫学基础性实验为手段，旨在引导同学联系临床症状及实验室检查结果进行思考，自主搭建医学基础课程与临床实践之间的桥梁。符合早临床、多临床、反复临床的医学教育理念。在思政教育方面，通过回顾党领导群众消灭血吸虫病的历史过程，提升学生的职业责任感。本课程有助于培养临床医学专业学生的岗位胜任力，同时也可为后续建立的稳定的跨学科综合性实验课程体系打下基石。