摘要：居民健康档案是我国基本公共卫生服务的重要组成部分,近年来国内外有关居民健康档案管理方面的研究虽然取得了一定的成就,但是仍然存在一定的问题与不足。本文主要综述了国内外有关居民健康档案管理的进展和不足,进而提出改善我国居民健康档案管理的可行性方法。
关键词：居民健康档案 管理 研究进展
居民健康档案是我国基本公共卫生服务项目之一，以居民电子健康档案信息为基础，通过居民唯一身份索引，利用计算机等现代技术，实现基本公共卫生项目基础信息和服务信息的共享，并逐步与各级别医疗机构、专业部门形成信息化平台，实现资源共享，是“健康中国2030”战略重要目标之一。我们综述了国内外先进经验和技术，为建立我国的居民电子健康档案信息化提供参考。
1 概念
居民健康档案是科学记录城乡居民健康的系统档案，是以居民个人为核心，贯穿一生各个阶段的健康状况的信息库[1]。建设居民电子健康档案是开展社区公共服务的重要工作之一，以信息化技术为载体，能够显着提高医疗服务效率，对实现居民享有基本卫生服务目标具有战略性意义。
2 国外电子健康档案的发展与现状
电子居民健康档案（Electronic resident health record,EHR）于20世纪90年代中后期发展起来，目前，美国等发达国家都已经建立起全国性质的电子健康记录系统，这也是全球医疗卫生未来发展的大方向。
2.1 加拿大
2001年加拿大开始建设可交换的全国电子健康系统，该系统由Health Infoway公司全程负责[2]。2009年，加拿大发布《居民电子健康档案蓝图》[3]，蓝图里面包含了居民电子健康档案与区卫生信息网络的基础框架设计。以互联网为依托，形成互联互通的医疗卫生体系，截止到2016年年底，加拿大已经实现了100%的可交互的电子健康记录[4]。加拿大政府全程参与，旨在提高公众健康，减少医疗差错，使得公民可以更便捷的得到医疗救治，大大提高患者服务，该系统已实现从本地、区域以及全国的电子健康信息的共享。
2.2 美国
2004年，美国时任总统布什提出在全国建立电子健康档案计划，采用的是以边建设边应用的方式推进电子健康档案的共享利用[5]。近年针对电子健康档案系统先后在2014和2015年出台了《联邦健康信息化战略规划（2015-2020）》和《全美互操作路线图》，详细描述了政府的战略，从健康信息收集、共享和利用3个角度制定了五大目标，确定了为实现电子健康信息互操作为目标的未来3年、6年和10年关键行动[6-8]。
2.3英国
英国是目前医疗数据共享做得最好的国家，这主要是得益于成立于1963年的号称全球最完善的居民医疗保健体系-国家医疗卫生服务体系（National Health Service System,NHS)[9]。NHS自1998年起设立国家医疗卫生IT发展项目，致力于建立全英范围内统一的数字健康档案集成系统，该项目是迄今为止世界上最大的IT项目[10-11]。截止至2013年3月，超过2 600万名英国居民创建了数字健康档案。在医务过程中，130多万医疗工作者使用、更新和共享来自Spine系统的健康档案数据，共有242 341份数字健康档案被紧急调用充当急诊参考[12]。
2.4 澳大利亚
澳大利亚于1999年实施Health Online计划，标志着健康信息化建设蓬勃开展。2002年在全国推行卫生互联的电子健康档案系统，预计用10年的时间完成该系统，到2009年，健康档案的使用率已经达到了95%[13]。2012年，通过了个人控制的电子健康记录法，对于健康信息的披露和监管进行了详细的制定[13-16]。根据澳大利亚的专业测评，电子健康档案系统投入避免了药品不良事件的发生，提高了医疗服务质量，更好地节约医疗成本，每年可节约超过50亿澳元。
3 国内电子健康档案的发展与现状
居民健康档案自2009年开始纳入我国基本公共卫生服务规范，目前普及速度快、覆盖广[17]。目前，全国已建成天津、上海、江苏、浙江等11个基于居民电子健康档案的省级区域卫生信息平台；同时，天津、浙江、海南、甘肃、青海等9省份专门建设了基层医疗卫生信息系统，目的在于整合居民健康档案资源，服务于医疗卫生工作。
3.1 上海市
2007年上海市闸北区作为国家卫计委居民电子健康档案信息化试点区，开始探索标准化居民电子健康档案的建设，到目前为止，初步实现区域内临床诊疗与预防保健信息一体化，使居民电子健康档案实现多位点实时采集、更新，实现“多档合一”和“动态管理”[18-19]。2011年，上海市在全市推开“上海市基于居民健康档案的卫生信息化项目”，着力全市推开以居民电子健康档案为基础的信息化建设工作。
3.2 浙江省
浙江省于2008年开展“十一五”国家科技支撑计划国家数字卫生关键技术和区域示范应用研究项目，人口健康信息平台应用成效初显，覆盖了22个县区，居民电子健康档案、电子病历、全员人口3大数据库基本建成，居民电子健康档案建档率达到90%，通过共享全员人口信息，推进居民电子健康档案的属地化管理。强化健康信息的动态采集和管理，推进全省医院信息系统（Provincial Hospital Information System,HIS）、电子病历系统与电子健康档案系统的互联共享[20]。
3.3天津市
天津市于2009年将居民健康档案实现信息化，2013年启动建设天津市社区卫生服务信息系统，在建立天津市社区卫生服务业务流程规范和数据标准体系的基础上，搭建全市统一的社区卫生服务信息系统，并形成社区卫生机构内部的信息共享和与外界的互联互通。目前该系统已经运行了近3年时间，现已经存储近3T业务数据，截至2016年底，天津市累计建立电子健康档案9 898 990份，电子健康档案建档率为80.11%[21]。
4 电子健康档案系统建设中存在的共性问题
(1）卫生信息平台建设工作需要大量的启动资金和明确的管理规范，后期也需要持续的资金供给以保障对该系统的维护和更新。即便是英国Spine系统，也由于部分地区建设资金不到位，导致系统建设滞后，数据无法与Spine对接，降低了系统整体的运行效果。（2）制度上存在建立档案与更新档案的矛盾，档案建立后的更新模式问题还没有得到有效解决。由于缺少有效的持续更新机制和方法，居民电子健康档案无法真正反映出居民近期的健康状况，尤其是到各级医疗机构就诊情况，导致信息收集不够全面，建而不用，成为“死档案”[22-23]。（3）我国目前健康档案信息平台建设工作进程缓慢。虽然经过十余年的建设，仍然无法在全国形成统一建设标准并予以推广。地区建设差异较大，健康档案数据与医疗数据的整合、共享利用难以在短时间内扩展至省级平台，严重影响了卫生信息化进程[24-25]。
5 改善和提高居民健康档案共享可能性的策略
5.1 坚持政府主导地位，不断加大项目投入
按照保基本、强基层、建机制的医改总体思路，继续加强各级政府领导、加大政府投入和保障力度。
5.2 建立统一的信息化平台
建立居民电子健康档案的动态化管理，是实现档案的信息化管理有效方式[26]。建立统一的信息化平台，居民可通过以身份证号码为唯一识别方式，查看个人健康信息的所有记录，提供连贯而完整的健康数据。
5.3 加强宣传，提高全民健康档案意识
要因地制宜，采取适合本地区社会、经济、文化发展的方式，制定具有特色的居民健康档案宣传计划，针对不同人群进行宣传。
6 结语
居民健康档案是社区公共卫生服务的重要组成部分，是能够为构架提供基本公共卫生政策的重要依据之一。居民健康档案动态化使用的新思路，从而打破传统的社区卫生服务中心建立居民健康档案的单一局面，形成以信息便民惠民为导向，信息开放与隐私保护同步发展，利用大数据平台实现居民健康档案实时调阅、推送。促进城乡居民健康档案管理社会服务功能的多元化，扩大城乡居民健康档案的影响，为建立“健康中国2030”奠定基础。
参考文献
[1]中华人民共和国卫生部.健康档案基本架构与数据标准(试行)[S/OL].(2009-05-19)[2019-12-22]http://www.gov.cn/gzdt/2009-05/19/content_1319085.htm.
[2]曾光.中国公共卫生与健康新思维[M].北京:人民出版社,2006:731-732.
[3]MCLNEES DK,SALTMAN CD,KIDD RM. General practioners'use of computersfor prescribing and electronic records:results from a national survey[J]. Med J Aust,2006,185(2):88-91.
[4]KIMBERLYN M,MICHAEL L,PAUL C. No more dithering onehealth:let′skeep patients safe instead[J]. CMAL,2010,182(6):535.
[5]秦笃烈.美国推出全国联网的电子病历10年计划[J].办公自动化,2004(11):54.
[6]JHA AK,DESROCHES CM,CAMPBELL EG,et al. Use of Electronic HealthRecords in U.S. Hospitals[J]. N Engl J Med,2009,360(16):1628-1638.
[7]林丽,邹长青.美国新医改推进医疗信息化对我国的启示:基于《美国复兴与再投资法案》的分析[J].中国卫生事业管理,2012,29(1):7-9.
[8]张俊平,蔡斌.欧美国家与地区卫生信息网络建设与展望[J].医学信息学杂志,2012,33(9):1-6.
[9]MARTIN D,MARIANI J,ROUNCEFIELD M. Managing integration work in an NHS Electronic Patient Record(EPR)project[J]. Heal Inform J,2007,13(47):47-53.
[10]FERNANDEZ-ALEMAN JL,SENOR IC,LOZOYA PAO,et al.Security and privacy in electronic health records:A systematic literature review[J]. J Biomed Inform,2013,46(3):541-562.
[11]KOLAH A. EU Privacy and electronic communications regulations[J/OL].(2017-12-05)[2019-12-22]. https://icosearch.ico.org.uk/s/search.html?query=privacy_and_electronic_communications&collection=ico-meta&profile=_default.
[12]National Data Guardian. Caldicott review:information governance in the health and care system[R/OL].(2013-04-26)[2019-10-15].https://www.gov.uk/government/publications/the-information-governance-review.
[13]SCHOEN C,OSBORN R,ZAPERT K,et al. On the front lines of care:primarycare doctors′office systems,experiences,and views in seven countries[J].Health Aff(Millwood),2006,25(6):555-571.
[14]GREG HUNT. Strengthening privacy protections for My Health Record[R/OL].(2018-08-01)[2019-11-15].http://www.health.gov.au/internet/ministers/publishing.nsf/Con?tent/health-mediarel-yr2018-hunt100.htm.
[15]MINTER E. Salinger privacy,privacy impact assessment report of personally controlled electronic health record[EB/OL].(2011-11-15)[2019-11-10].https://www.my-healthrecord.gov.au/sites/g/files/net5181/f/personally_con?trolled_electronic_health_record_pcehr_privacy_impact_asse.pdf?v=1520886932.
[16]Federal Register of Legislation. My health records act 2012[EB/OL].(2017-09-26)[2019-11-06].https://www.legislation.gov.au/Details/C2017C00313.
[17]中华人民共和国国家卫生与计划生育委员会.国家基本公共卫生服务规范[Z/OL].(2009-10-16)[2017-12-18]. http://www.nhfpc.gov.cn/zwgk/wtwj/201304/b175eb09dfd240f6bae36d2fb67c8619.shtml.
[18]武文娣,吴静,李敏,等.我国社区居民健康档案的发展与研究趋势[J].中国卫生统计,2007(4):34-36.
[19]吴思静,郭清.国内外电子健康档案的应用现状与发展困境[J].中国全科医生,2011,14(2):226-228.
[20]艾雨兵,孙统达,张颖,等.宁波市鄞州区电子健康档案建设可持续发展对策研究[J].硅谷,2014(20):153-154.
[21]张美佳.天津市开展电子健康档案系统建设的现状与展望[J].中国卫生信息管理,2018,2(15):54-57.
[22]张玲,曾庆秋.社区居民健康档案信息化管理现状分析与展望[J].中国社区医师,2012(33):320-321.
[23]金玉雪.将家庭健康档案由“死档案”变成“活档案”的必要性和途径[J].中国全科医学,2006,22(8):519-521.
[24]高斌,马海燕.居民健康档案管理存在的问题与对策[J].中国公共卫生事业管理,2010(4):281-283.
[25]陈海颖,项斌.社区居民健康档案存在的问题及对策[J].中国初级卫生保健,2016,30(12):23-24.
[26]陈敏,李道苹.如何构建以区域为中心的电子健康档案[J].中国医院院长,2008(11):50-53.