医学教育是现在非常重要的一门学科，而且它还在教育的时候成本不仅高，而且投入也很大，周期也是非常长的，不如要是不充分重视和尊重医学教育自身规律，而应用其它学科的管理模式管理医学教育，必将导致医学教育质量的下降，本文就针对医学教育论文来和大家详细的说说。
第1篇：国外面向医学生的舒缓医学教育发展及启示
宋爽，宁晓红：中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院老年医学科，北京100730
摘要：舒缓医学是一门为患有致命性疾病的患者及其家属全面维护生活质量的学科。自舒缓医学的理念引入中国以来，随着人口老龄化进程加剧、慢性疾病与终末期疾病患者人数的增加，我国舒缓医学也有了长足的发展。然而与之相应的舒缓医学教育却相对滞后，尤其是面向医学生的舒缓医学教育。本文总结了英国、美国、日本的医学生舒缓医学教育发展的历史与现状，并结合中国台湾地区舒缓医学教育进程，对我国未来医学生舒缓医学教育的发展展开思考。
关键词：舒缓医学；教育；医学生
舒缓医学，以往被称作姑息治疗，根据世界卫生组织的定义，它是一门通过疼痛与症状控制、社会心理与灵性照顾、沟通与家属支持等方式，为患有致命性疾病的患者及其家属全面维护其生活质量的一门学科[1]。1987年，西方的临终关怀理念传入中国。自舒缓医学理念引入中国以来，随着人口老龄化进程加剧、慢性疾病与终末期疾病患者人数增加，近年来我国舒缓医学有了长足的发展，越来越多的缓和医疗/安宁疗护病房建立起来。然而与之相应的舒缓医学教育却相对滞后，仅有极少量从业人员经历过一些舒缓医学专业培训，同时缺乏相应的认证机制。面向医学生的舒缓医学教育也亟需普及，张杰等[2]的研究显示，中国大陆地区医学院校中仅12所开展了舒缓医学教育，而设置为必修课的仅有7所，远达不到舒缓医学发展的需求。英国、美国、日本均是较早引入舒缓医学的国家，其对专业从业人员、医学生甚至是民众的培训与教育都有着长时间的探索与丰富的经验。本文总结了其医学生舒缓医学教育发展的历史与现状，以期对未来我国医学生舒缓医学教育的发展起到一定借鉴意义。
国外舒缓医学教育发展进程与现状
英国英国舒缓医学教育开展较早。1980年，英国常设医院咨询委员会首次在其报告中推荐将临终关怀/安宁疗护相关内容纳入医学生的教育与训练中[3]。自此，医学教育开始涉及舒缓医学部分内容。20世纪90年代，舒缓医学的重要性开始凸显，诸如癌症法案、老年人及心脏疾病国家服务框架等国家级的健康服务政策中均包含了缓和医疗/安宁疗护的内容。因此，医学生的舒缓医学教育也随之发展，大部分医学院均开设了相关课程。但由于此时舒缓医学尚未形成完整的专业学科体系，课程内容更近似于医患沟通及伦理学课程，且授课教师专业背景各异，课程规范性及专业性欠佳[4]。随着舒缓医学本身学科体系的完善，授课内容更加广泛，2000年一项针对英国24所医学院的调查显示，舒缓医学课程中涉及疼痛及症状控制、终末期患者护理的比例较前提高[5]。
近几年，英国医学生舒缓医学教育的普及度进一步提高。2015年一项针对欧洲43个国家与地区的研究显示，目前欧洲已有13个国家在其所有医学院校开设了舒缓医学课程，其中有6个国家将舒缓医学设置为医学生的必修课，而英国就是其中之一[6]。此外，舒缓医学专科人员，包括专职教授、助理教授、讲师等为课程提供了充实的师资力量。
不仅仅是广泛程度，其课程形式、内容也趋向成熟。2013年，欧洲舒缓医学协会结合医学生特点制定的课程中建议纳入以下6个专题：舒缓医学的基本概念、疼痛与症状控制、心理与灵性方面内容、伦理学与法律问题、沟通、团队协作与自我反思[7]。目前其医学生舒缓医疗教学主要采取整合课程的方式，即不再开设单独的舒缓医学课程，而是在各个专业学科课程中开辟舒缓医学相关的模块，其目的在于在尽量不增加学生专业课程负担的基础上介绍更多舒缓医学知识，同时也能够帮助学生将所学更好应用于临床实践中[8]；课程主要针对毕业前2年的医学生，时长平均36h；课程形式也不局限于讲座和小组讨论，还包括案例学习、观看主题电影、角色扮演等，很多学校还提供自选课程项目，如参观安宁疗护中心、与舒缓医疗团队成员和患者交流，甚至参与到医疗照护中[9]。
美国20世纪60年代末，临终关怀/安宁疗护相关教育进入美国医学院校[10]。但1991年一项调查显示，仅有11%的医学院提供了有关死亡教育的专门课程，而更多学校则仅将相关内容作为其他课程的某个模块提供，甚至仅设置1～2节讲座；37%的学生评价教学质量为“无效的”[11]。尽管此时医学生对于舒缓医学知识的兴趣很高，但大部分医学院提供的课程仍不能满足其需求。
此后，随着人口老龄化、慢性病患病率升高、临终照护技术的发展，各种因素都提示了医学生学习舒缓医学的必要性。无论是医学教育者还是医学生，都在传授与学习舒缓医学的重要性方面达成了共识。医学生舒缓医学教育的质量也在逐渐提升。Dickinson等[12]针对美国医学院的调查显示，2000年有87%的美国医学院校都提供了舒缓医学相关训练，内容涉及与临终患者及家属的沟通、灵性支持、疼痛管理、生前预嘱等18个专题；而到了2010年，这个数字已接近100%，且专题覆盖更完善。
然而直至目前，美国医学教育联络委员会(LiaisonCommitteeonMedicalEducation，LCME)并未在其标准中要求医学院校传授舒缓医学相关能力[13]。而美国医学院协会(AssociationofAmericanMedicalColleges，AAMC)也仅在其《医学生临床技能课程建议》中推荐医学院教授告知坏消息、沟通生前预嘱与拒绝心肺复苏(DoNotRescue，DNR)、应对灵性需求、沟通预后与临床决策等与舒缓医学相关的沟通技能[14]。
由于官方没有给出明确的要求与能力目标，缺乏对于学习内容与达成目标的规范，美国各医学院校开展的舒缓医学教育异质性非常大。就学习时长来讲，4年医学专业学习的时间内，学生接受舒缓医学相关技能培训的时间从2h到80h不等[15]。而就学习深度、学习内容来讲，各个院校的情况也不尽相同。2008年一项针对美国47家医学院校的调查显示，30%院校提供必修课程，19%院校设置医学生实习期间必修的舒缓医学病房/门诊轮转项目，29%的院校将其整合至其他科室的轮转中，15%院校提供选修课程，而其他7%的院校不提供舒缓医学的课程或轮转。学习形式则包含讲座、案例学习、问题式学习(problem-basedlearning，PBL)、安宁疗护病房见习等[16]。但由于目前美国经受过相关专业培训的医生数量较为不足，很多医学生并不能接受充分且专业的舒缓医学教育，而是依赖于临床实习过程中来自上级医生的传授，即所谓“隐形课程”[15]。
日本日本是亚洲最早开展缓和医疗的国家，目前相关法案与规范已日趋成熟，且与中国同为亚洲国家，在文化与宗教上的相似性也让日本的舒缓医学教育在细节和操作性上具有一定的借鉴意义。
2001年，日本正式发布“医学教育核心课程模式”以指导医学生课程设置，其中舒缓医学相关内容直接促进了日本医学院校舒缓医学课程的设置。2006年，日本颁布《癌症对策基本法》，从法律层面要求医学院校设置面向医学生且基于临床的舒缓医学训练，同时在医学院中设立舒缓医学系以培养师资力量[17]。
在法律法规的指导下，日本的医学生舒缓医学教育发展迅速。2015年针对日本66家医学院校的研究显示，医学生舒缓医学教育开展形式主要包含两方面：课程讲授与临床实习。98.5%的受访学校开设了舒缓医学讲座，主要针对4年级医学生(6年学制)，平均授课时长在8.5h，涉及内容主要包括舒缓医学基础知识，疼痛控制与症状控制，知情同意，病情告知，家庭照护与临终关怀。授课老师主要由舒缓医学专业、麻醉学专业与精神医学专业的医生组成。43.9%的院校设置必修的舒缓医学临床实习，25.8%的院校将之设置为选修项目，而30.3%的学校不设置该项目。除以上两种主要教育形式外，分别有19.7%和18.2%的学校设置了案例学习与小组讨论的学习形式[17]。
总体看来，日本的舒缓医学教育由于有统一的指南与法规的指导，普及度较广，各地区课程设置与发展水平较为一致，但相较欧美国家来讲，课程形式相对传统、单一。
对我国舒缓医学教育的思考
中国台湾地区医学生舒缓医学教育现状相较于大陆，台湾地区舒缓医学发展较早，1990年即成立安宁照顾基金会与安宁病房[18]，目前已经形成了较为完善的缓和医疗/安宁疗护体系：包括病房与居家多种安宁疗护模式的选择，拥有医护人员与社工、志工的专业团队和针对民众与专业人士的相关教育。
在医学生舒缓医学课程方面尽管尚无指南或法规出台，但台湾地区很早就将缓和医疗/安宁疗护这一主题纳入医学教育体系中：早在1972年，高雄医学院就开设了必修的“医学伦理”课程讲授舒缓医学相关内容；截至目前，台湾地区9所大学院校的医学系都开设了舒缓医学相关课程[19]。
在课程设置方面，针对二年级本科生设有“生死学”选修课，共计38学时，目的在于引入舒缓医学与末期照护的基本理念，对缓和医疗的基本模式有初步认识[20]。而在专业学习期间，医学系设置舒缓医学专业课程与相关主题课程，形式以课堂讲授最多，辅以小组讨论、安宁病房参访、临床案例讨论、实际接触末期患者等，进一步帮助医学生建立相关知识结构[19]。大学六年级至大学七年级实习期间，还设置有1～4周的安宁病房实习项目，此时教学的首要目标在于体验临床工作中真正面临的末期照护情境并学习正确的处理方式[20]。
台湾地区舒缓医学教育课程设置依照医学生成长阶段与临床经验不同，设立不同的教学目标、选择与之相适应的授课方式，以达到目标达成式的学习。这也是大陆地区可以借鉴的课程模式。
大陆地区舒缓医学教育发展的现状及思考自舒缓医疗引入中国大陆地区以来，其发展已逐渐步入快速阶段并初步整合至主流服务中。2017年2月，国家卫生计划生育委员会发布《安宁疗护中心基本标准和管理规范(试行)》，更是从政策层面对缓和医疗/安宁疗护给予了支持[21]。与舒缓医学的快速发展相适应，大陆地区迫切需要将舒缓医学纳入医疗健康专业教育体系，培养更多经过专业培训的从业人员与有舒缓医学观念意识的未来医护人员。然而，目前大陆地区医学生舒缓医学教育并不普及，仅部分医学院校开设了相关课程，且授课方式与评定方式单一，以课堂讲授与结课闭卷笔试为主。前述欧美国家、日本与中国台湾地区开展医学生舒缓医学教育的探索与经验，可以为我国大陆地区未来开展舒缓医学教育提供重要的借鉴。
首先，这些国家与地区舒缓医学开展较早，缓和医疗服务体系已经建立起来，相关机构的管理、服务团队的培训、资金支持等方面日趋完善，这也为舒缓医学教育的发展提供了机会：有较多成熟的经验可以传授，经过专业培训的从业人员数量增多也可以充实师资力量，完善的机构管理与建设可以给医学生提供充分的参观、见习甚至是参与临床实践的机会。此外，这些国家或地区多数都建立了全国性或地区性的缓和医疗培训组织，制定指南、标准甚至是法律法规来指导医学生舒缓医学课程的设置。我国大陆地区也可借鉴相关经验，从政策角度予以缓和医疗服务发展空间与支持，并在结合我国大陆地区医学生舒缓医学教育实际的基础上，发布专家共识或指南性文件普及舒缓医学教育。
就课程设置来讲，目前欧美国家经过尝试与探索，更倾向于采用整合课程的方式，即将舒缓医学教育的内容作为小模块加入其他专科的课程中，一方面不干扰原有课程设置，尽量少增加学生负担；另一方面也从应用的角度出发，希望能够将舒缓医学技能与相关专业知识结合并应用。但整合课程的模式也对授课者和课程设计提出了更高的要求。传统的非整合课程的授课模式也自有其系统性、完整性的优势。在设置课程时，我们需要结合各个学校教学资源的实际，以知识传递效果最优为目的，可按照不同年级医学生的专业知识水平设置明确的学习目标，做到目标达成式的学习。
就课程形式来讲，国外的经验也为我们提供了相应启发：不仅仅局限于老师讲授的方式，可以考虑借助多媒体手段(如观看影片、网络课程等)，组织案例学习与小组讨论，甚至如果有机会可以更加贴近实际，参观舒缓医疗中心、与患者和医疗团队成员接触沟通。同时，有必要培训专门的舒缓医学教育者，也可邀请相关专业的老师共同授课。
总之，我国医学生舒缓医学教育的发展需要政府部门、舒缓医学相关机构、医学院校、舒缓医学教育者等各方面共同关注、协力推动。
第2篇：浅析国内外口腔医学教育现状
王禹弘，赵青(四川大学华西口腔医院正畸科/四川大学口腔疾病研究国家重点实验室，成都610041)
我国口腔医学教育由国外传入，很长一段时间的教育改革多为模仿、追随，其中一些学习取得成效，另一些学习效果也不佳，这证明一味效仿并非成功的捷径。经过近100年的发展和变革，国内口腔医学教育现状相对符合国情。作者近几年陆续拜访了香港大学牙学院、宾夕法尼亚大学牙学院等一些知名牙学院，在国内也从事口腔医学教育，对国内外口腔医学教育的差异、各自的优劣有所感触，本文将就此浅谈。
1入学、学制与学位
在中国，高中毕业生通过高考的筛选进入口腔医学院开始本科学习。在美国，学生在申请牙学院前，需要先完成3～4年本科教育，申请者参加牙科入学测试(DAT)和面试，牙学院根据这两项及学生的推荐信和平均绩点(GPA)决定录取人选；在英国，申请人需要参加英国临床能力倾向测验(UKCAT)，并且也需要经过面试。这些招录程序与国内考取研究生的过程相似，对学生的考评相对全面一些。
国内五年制、七年制、八年制的口腔医学生在前面4～5年接受相同的本科阶段教育，所有课程合格获得口腔医学学士学位(BDS)；本科毕业1年后才可以报名参加执业医师资格考试。七年制在最后2年完成硕士阶段的学习，八年制在最后3年完成硕博士阶段的学习，毕业时分别获得口腔医学硕士(SMM)与口腔医学博士(SMD)专业学位；五年制学生毕业时可继续攻读3年硕士学位，七年制与硕士研究生毕业后也可以继续攻读3年博士学位，或者在硕士阶段选择5年硕博连读，完成深造。目前，随着住院医师规范化培训(以下简称规培)的实施，上述繁杂的学制体系已被“5+3”的主流模式取代。
英国伦敦国王学院牙学院和香港大学牙学院的本科教育分别为5年和6年，学生毕业时均获得BDS学位；在英国，获得学位后需通过执照考试，才可在牙科协会(GDC)注册和行医，而香港与其他国家和地区不一样，学生获得BDS学位后不需再另行考试即可行医，也可以申请继续攻读硕士；在美国，口腔医学生在牙学院学习时间为2～4年，毕业时均获得牙科博士学位(DDS)，但需要通过nationalboarddentalexamination(NBDE)考试才可以申请行医执照。由于中国沿用了前苏联的模式，因此口腔医学使用“stomatology”一词，然而，除了表面上拼写不同之外，中国的SMD在本质上与美国的DDS或美国医学博士(PhD)也无明确对应：中国的SMD需要掌握熟练的临床技能(达到DDS水准)，同时科研能力也有一定的要求(与PhD培养相似)。现在国内正在逐渐划清科学学位与专业学位的界限，前者主要注重科研能力的培养，毕业后可进入实验室、研究所等单位进行研究工作，后者侧重于临床实践的锻炼，毕业后从事口腔临床工作。
2毕业后教育：住院医师规培与专科医师规培
住院医师规培是毕业后教育的重要部分，对医学生职业生涯的发展有一定影响[1]。规培帮助学生完成从理论知识到临床实际操作的过渡，规范行医标准，这对于提高中国现有口腔医疗质量是十分必要和有力的措施。2015年规培在各省市全面启动，预计至2020年，完成规培将成为进入医疗岗位的硬性要求[2]。医学生学习年限长，加上33个月的规培，时间投入大，回报晚，若非政策要求，许多学生并不愿意参加规培，因此如何提高医学生参加培训的积极性值得思考。目前，2015级及以后的口腔医学硕士研究生在攻读硕士学位的同时参加规培，即并轨规培。这样的安排可以为学生节省时间成本，但是这3年较为辛苦，也需要院校更科学的管理和学生更高的自律性，保证在上课、规培、实验及跟师学习之间取得平衡[3]。
据调查，发达国家的人口与牙医比例约为1500∶1左右，其中实施了专科医师制度的国家中，专科医师占口腔医生比例为10%～17%，香港的人口与注册牙医比例约为3039∶1，其中专科医师占比约10%[4]；然而在中国大陆地区，即使是一线城市，牙医与人口比例也高达5201∶1[5]，专科医师的培训时间为2～4年，具体培训、考核方式尚在试点摸索之中[6]。在美国，纽约和特拉华州规定口腔医学生在完成DDS课程后必须参与至少1年的住院医师培训以规范临床操作、保证医疗质量，并将此列为获得执医资格的必要条件之一，而其他地区并未强制执行，学生可自由选择是否参加[7]。经美国牙科医师协会(ADA)认证的口腔专科共有9个[8]，这需要2～3年的专科培训。20多年前，英国开始实施牙科基础培训(dentalfoundationtrainingprogram)，帮助牙科医生完成从毕业到执业的顺利过渡[9]；在英国，有13个牙科专科，申请人培训3～6年以取得专科医师证书(CCST)[10]。另外，欧洲多国相互承认其他国家的牙科教育并通过继续专业教育(continuingprofessionaldevelopment，CPD)统一各国牙医水平及保证牙科医疗质量，截至2013年，有14个欧洲国家将该教育项目定为必须实施的[11]，可以看出他们对医生水平的重视。在香港，为了解和学习口腔医学知识和技术新进展，口腔医师可以自愿参加3年的CPD；若要成为专科医师，则必须经历3年的基本训练及3年的高级训练，以获得被认证的8个专科资格证之一[12-13]。这些国家和地区的口腔专科医师制度有专门的机构负责，其培训模式及方法比较成熟，但不完全相同，我国在发展口腔专科医师制度的过程中可以参考并结合本国现状。例如，我国人口众多、医患比例失调，许多人的口腔基础治疗尚不能得到保障，更不用说口腔专科治疗，因此，在培养口腔全科及专科医生时，要考虑到其结构比例。
3教师队伍
香港大学牙学院与美国的牙学院会甄选优秀的开业医师做兼职教师，他们和牙学院里的全职教师一起完成教学任务，不仅可以指导学生牙科专业的临床技巧，也可以在医患沟通、开业执业等方面指点迷津，还可以为牙学院节省薪酬开支。但是这样的教师队伍流动性较大。据美国牙科教育协会(ADEA)报道，2013-2014年，有290个全职及555个兼职岗位空缺，较之前增加，尤其是全职岗位，其中一大原因是教师选择开业而放弃教学工作[14]。
中国口腔医学院校的教师通常是本院毕业的医生。近年来，有学者表示担忧：“近亲繁殖”式的循环会导致院校的思维和文化愈发单一，不利于长远发展。可喜的是，国内口腔医学院校对教师发展逐渐重视起来，国际交流较以前增多，一些院校每年邀请国内外学者开展讲座、教学，也会输送人才到其他国家进行访问、交流；通过授课技能培训和比赛，为青年教师提供学习和交流的平台，可促进教学水平的增长[15]。
4教学内容及课程结构
在中国，各口腔医学院校本科期间课程包括公共课程(如英语、政治)、医学基础和临床课程(解剖、大内外科等)及口腔医学课程[16]。学生接触口腔医学专业课程的时间一般在第三四学年、在临床科室中实习的时间大约10个月。英国国王学院牙学院的本科同样是5年，其课程安排也包括基础科学和临床实践，但他们的基础科学主要是与牙科相关的学科。在美国，学生已经先完成了4年的通科教育，因此他们在牙学院期间的时间相对宽裕，可以集中于牙科专业学习。可以看出，在有限的时间里，要兼顾专业知识深度与人文知识广度并非易事。但现代高等教育与传统技术教育的区别之一就在于学生的素质教育，因此，尚需探索更优化的教学内容及课程结构。
另外，在国内，国家及一些院校提供专项资金和平台以培养学生对科学研究的兴趣及创新思维，口腔医学生在本科阶段就可以开展一些简单的科学研究，但是由于大多数学生早已习惯“填鸭式”教育，这种要求学生自学和独立思考的培养方法普遍被学生认为是“揠苗助长”，得到的结果并不尽如人意，还有待改进[17]。
5学习模式与授课方法
目前国外牙学院的教育“以学生为中心”[18]，例如以问题为导向的教学方法(PBL)：不设立教材，由老师提供一个病例或主题，学生分工合作查阅参考书、文献等，整理之后汇报，老师再点评。这可以培养学生的自学能力和团队合作精神，同时学生查阅参考书和文献也是实践循证口腔医学的过程[19]。在国内，本科生、研究生的学习以本专业的经典书本为教材，学生可以对该专业的基础知识、理论有系统性的学习和掌握，但也容易形成定式思维。另外，课堂上“以老师为中心”，学生较为被动。随着教学改革，国内一些院校也尝试了PBL并取得初步成效[20]。但是，PBL的推广还面临着应试教育的巨大阻力，需要教育者们更多的耐力与恒心。
在临床实践中，由于国内患者与医生比例不协调，老师和学生均需要承担较繁重的医疗任务，这样虽然可以帮助学生很快熟悉临床操作，但也容易导致学生成为学技术的学徒而非医学生。相对而言，西方的牙学院更体现教学的职能，对学生的要求主要不在于患者的量而在于治疗质量。国内本科生的实习集中在最后10个月，理论学习与实践容易脱节；实习时间相对较短，有些科室只能走马观花。作者见到美国牙学院的学生临床实习时间多为2年，近年来的课程改革也强调在将理论与实践课程进行整合[21]；英国国王学院牙学院也为学生安排了2年时间进行轮转，并且学生在入学最初几周即可以开始参与对患者的治疗，这与欧洲医学教育中“早期接触临床工作”的理念相吻合[22]，但是这种早期参与临床治疗需要指导老师更细致的督导以保证医疗工作的安全。
值得一提的是，美国和欧洲分别有ADEA与欧洲牙科教育协会(ADEE)负责制定、颁布及更新牙科教育方面的指南或标准，以引导牙科教育的发展。而国内现存的口腔协会及医师协会中尚无分工如此细致、作用如此明确的机构，这方面的学习和借鉴或许可以减少中国口腔医学教育将来发展的弯路。
6总结
国外的口腔医学教育起步较国内早，在最近的几十年的发展里，也不断地进行反思和修正，例如以下问题仍在不断探索之中：口腔医学生在“口腔医学教育”中究竟在学习什么；理论教育与操作培训不可或缺，但如何掌握二者之间的分界和平衡点，避免培养出不懂操作的“书呆子”或不会思考的“匠人”[23-24]；如何保持紧跟科技进步的节奏，与时俱进；能否寻求到更经济高效的教育模式，以适应现在有限的财政预算条件；教师团队的招募、待遇、保留是否有更合适的方式[25-26]，如何保障兼职教师的教学水平和教学质量等。这些也是国内教育同样需要面对的问题。作者体会到，因经济水平、文化背景等方面的不同，西方国家口腔医学教育的模式及方法可以作为我国教育改革的参考，但不能生搬硬套，更切忌崇洋媚外，国内口腔医学教育需要符合我国国情、能满足我国口腔医疗需求的发展计划。根据作者的见闻及比较，不少国内院校在基础设施和硬件设施已经处于领先水平，但软实力尚需发展，例如学生自主学习能力、创新意识等，这需要时间及学生、老师等多方面的共同努力。
第3篇：基于岗位胜任力的医学教育改革中外比较
摘要在第三次医学教育改革的推动下，岗位胜任力被应用到医学教育中，并迅速成为全球医学教育和培训的热点。当前，欧美国家已经建立了较为科学合理的基于岗位胜任力的人才培养方案，并将其作为医学教育、培训和考核的依据。国内医学教育这方面的研究起步较晚，发展相对滞后。本文通过对国内外基于岗位胜任力的医学教育改革研究现状进行比较，分析我国的医学教育方面存在的不足，为进一步推动以胜任力为导向的医学教育改革提供借鉴。
关键词医学教育；岗位胜任力
“胜任力”被哈佛大学心理学教授DavidMcClelland定义为“区别工作中拥有卓越成就的个体与普通个体的个人深层次特征”[1]。由于医学教育的本质是培养学生将所学医学知识应用于医学实践的能力，这种能力不仅包括学习理论知识和医学实践能力，还包含终身学习能力、医德医风、医患沟通能力等为现代医学所必需的能力。医师/医学生鲜明的职业特性决定了仅靠灌输式教育模式、仅对课程和技能做要求缺乏对学生胜任医师岗位的其他深层次能力的培养，已不能满足新时期医学生的培养需要。《柳叶刀》2010年发表的《新世纪医学人才培养》，系统地阐述了基于岗位胜任力的医学卫生人才人格的全面塑造，第三代医学教育革命由此开始[2]。作为新一代的医学教育改革核心，各国开始探索适合本国国情的医师/医学生胜任力模型，并将模型用于对医师/医学生能力素质现状评估、绩效考核以及医学教学模式及教学内容改革。虽然PBL教学在我国医学院校陆续开展，但还是与全球先进的教学理念相比仍有很大的差距。我们应该与时俱进，吸取先进的教学理念，构建以胜任力为核心的教育模式，以推动中国第三代医学教育改革的探索进程，进而提高医学教育水平[3]。
1国外基于岗位胜任力的医学教育改革研究现状
1.1国外医学教育的应用现状
目前国外主要是以医师胜任力的内涵为标准来制定医学生的学习课程及培养方案，通过检索国外相关文献并进行总结分析发现，目前国外医师胜任力模型可归纳为两类：①以英国和美国为代表，将胜任力描述为若干个能力要素群；②以加拿大亚为代表，将医生的岗位胜任力特征分解成其应该承担的若干角色，然后再分别对每个角色应该展现出的能力、态度和水平进行描述。见表1[2-4]。
美国医学继续教育评估委员会(ACGME)1999年在住院医师培训方式的研究中开发出一个医师综合胜任力模型，后将其作为医学教育的框架[4]，该模型已成为美国评估医师职业胜任力的普遍标准。目前，大部分专科以此胜任力模型为基础，结合各自专业特点，对模型中各项要素的具体内涵进行细化，使之更加贴合各专科实际情况。这一框架丰富了美国医学院校教育的培养内容和方式，改变了住院医师的培养模式和评价方式，促进了美国医学教育改革的发展[5]。笔者认为，该模式最值得借鉴的地方是模型是基于现实需求建立的，密切联系医学改革，应用价值极强，且美国现有的住院医师评价体系也基于此模型建立；结合不同专科的不同特点分别细化模型。
英国苏格兰医学教育官方组织SDMEG于2001年提出了“苏格兰医生”(ScottishDoctor，SD)三环胜任力模型(图1)。该模型根据洋葱模型的特质由表及里地层层分析医生岗位胜任力的要素，全面而具体，应用价值很高[6]。官方以这些要素作为培养和评价医学生/医师的依据，促进医学教育规范化。基于该模型的教育改革不仅在英国推行，而且在欧洲其他国家的医学教育中也得到广泛应用[7]。模型的特点在于其利用洋葱模型的特质，层层研究，虽然胜任力模型的研究方法多种多样，但是笔者认为洋葱模型更有优势，能够由内而外地揭示医学生成为医生整个过程需要学习的知识和具备的能力，从根基上打好基础，并且英国对于此模型的应用是官方的、全范围的，这样就尽可能地避免了各个医学院校以及培训基地标准不一的问题。
加拿大皇家医师学会于1996年提出了CanMEDS医师胜任力模型。模型运用角色描述的方法从7种角色定位全方位阐述了医师所需要具备的核心知识、技术和能力等职业胜任力，具体指标见表1[8]。CanMEDS模型中的胜任力要素已被加拿大官方用于医学生的培养和培训，从培养目标和内容的确定、评估内容和方式选择，再到对专业基地认证标准制定和认证维护等，贯穿整个医学教育实践过程[9]。模型最大的特点在于角色的限定，医生这个职业需要扮演的角色尤为多样，不仅要会看病，还要会沟通、聆听、传道授业解惑。在国内，“医学专家”这一角色被过分强调，但是作为医生还需要充当的“沟通者”、“管理者”等角色却被人忽视。在院校教育中，很少有这方面的课程，基本都是等医学生进入临床以后从其带教老师的日常诊疗活动中自己去理解和学习。所以从各个角色来诠释医生这个职业，然后根据角色应具备的能力去进行教育将会更加全面。
1.2国外基于岗位胜任力的医学教育改革研究
国外医师/医学生胜任力模型的构建方法比较多样和成熟，构建过程科学严谨，具有较高的参考价值。各国对医师的职业定位主要围绕专业技术水平、管理沟通能力、教学能力、科学研究能力、终身学习能力、个人特质等几个角度来进行阐述。虽然各种类型都以提高医学生的岗位胜任力为目标，但是各模型的侧重点还是略有不同，并且将其应用到医学教育改革中的方式、方法和深度、广度都有差异。国外基于胜任力的医学教育改革值得我们学习的主要是：①模型设计的官方性和实践性，官方机构统一设计，由医学教育改革而生，并应用到医学教育改革中去；②根据专科的不同，进行不同的诠释；③将胜任力模型与院校评审、基地评审联系起来，检测其培养能够胜任工作的医学生的硬件软件是否达标；④将胜任力贯穿整个医学教育过程，从培养目标开始，到医学生上岗执业，一直至终身医学教育。
2我国基于胜任力的医学教育改革和研究现状
我国基于岗位胜任力的医学教育研究尚处于起步阶段，主要包括两种形式的研究：①构建医师/医学生岗位胜任力模型，根据模型中的因素来进行教学改革，国内进行模型构建的高校较多；②根据胜任力相关因素对某一地域范围或者层次的医师/医学生的胜任力进行评价，找出能力构成的不足之处，为医学教育提供培养方向。
2.1国内关于医师/医学生岗位胜任力模型的构建
四川大学医学毕业生胜任力模型。四川大学董海瑛等人以该校临床医学毕业生为研究对象，以GMER为基础，建立了“医学毕业生胜任特征模型”，见表2。作者提出，应该针对已建立模型的各项特征要素构建可操作的、具体的量化考核体系，尤其是针对个体自身特质的胜任力要素，借鉴心理学上的量表测试法、观察法等方法进行测评，与其他要素一起，共同构建一个系统全面的“医学毕业生综合能力考核体系”，为医学人才的选拔和培养、培养质量和效果的评价考核等提供新的方法和思路。同时指出隐性课程在医学教育中的重要地位，并提出了将隐性课程具体化的方法[10]。
广东地区临床医学本科生胜任力模型。南方医科大学余杨等人以广东地区临床专科本科生为调查对象，编制了广东地区临床医学本科生胜任力模型，见表2。其特点在于反馈的客观性，例如研究者在该校临床医学专业本科生优秀组和普通组之间进行了检验，用结果来检验研究成果，并通过结果来对教学模式中的不足进行改革。不足之处是针对广东特定地区的专家和学生，忽略了不同地区和院校学生和专家之间的差异[11]。
此外，华中科技大学同济医学院王贤吉等人在WONCA树模型的基础上，建立了全科医师胜任力模型，并运用模型对我国全科医学教育现状进行了评价，指出我国全科医师教育主要集中在培养与“临床任务”有关的方面，而对于“医患沟通”、“全科医疗管理”这两方面的内容培养有所欠缺。提出根据此模型制定全科医师的教育培养计划、培养方式和培养内容，提高全科医师队伍质量[12]。金阿宁等人运用行为事件访谈研究等编制了中医学“卓越医生”胜任力模型。该模型的特点在于不仅符合医学类人才基本特征，更突出了中医深层次特质传统文化思维和中医学实践能力等，对培养中医学人才具有重要现实价值[13]。
2.2以胜任力模型为评价基础的医师/医学生胜任力研究现状
中国医科大学课题组2013年对全国7省临床医师进行抽样调查，在对样本的胜任力现状进行评价后做出了评估报告。报告指出了临床医师胜任力欠缺的若干个方面：临床基本能力不扎实、主动预防医患矛盾的意识薄弱、终身学习意识不强、基本公共卫生服务能力欠缺、信息管理能力发挥不到位、科研学术能力参差不齐[14]，建议将弥补上述能力缺陷作为今后医学教育改革的重点方向。
昆明医科大学教学质量监控中心2013年向云南省的26所医院的相关教学人员发放调查问卷，对临床医学专业毕业生在工作岗位上的胜任力现状进行了调查评估。调查发现临床医学毕业生能力有待提高的主要4项为：医患沟通能力不足、临床操作技能不熟、吃苦的精神不够、专业基础不牢固[15]。并对角色胜任力、核心胜任力、岗位胜任力进行了分型评价，评价结果对于我们的教学改革工作具有一定的借鉴意义。
笔者认为国内研究存在的主要问题均在于没有将研究成果化，在耗费很大的人力物力做出评价研究以后，却没有以此作为医学教育改革的依据。主要有两个方面的原因：①研究机构多以课题的形式进行，并不是因为迫于改革需要而进行的研究，研究目的已经决定了其研究结果缺乏成果化的动力；②研究主体的非官方性，由于并不是由卫生主管部门、医师协会等可以直接推动医学教育改革的主体牵头，所以研究成果很难直接实施于医学教育改革。
3国内外基于岗位胜任力的医学教育改革研究的启示
3.1根据胜任力模型的相关因素完善医学教育课程
根据以上国内外医师/医学生岗位胜任力模型分析可以看出影响医学生将来工作能力的因素，除了在院校里学习的知识和技能，还包括人际沟通能力、个人特质等。受国情影响，我国的医学毕业生以后不仅担负着治病救人的职业使命，同时担负着临床科研、教育下一代医学生的职责，所以相应的科研和教学能力也不能忽视。我国医学院校教育缺乏这些方面的教材或课程安排，教育中甚少涉及。应积极根据胜任力相关因素完善课程体系，更新教学理念，并将其放在院校教育、毕业后教育和终身教育的一个重要位置。
3.2建立官方统一的胜任力模型，并应用于医学人才培养
总结上述国内的胜任力模型可以看出这些模型大都是由院校或者卫生机构的题组进行的区域或者人群研究，此种研究可能缺乏针对国情的代表性，样本量的代表性也存在问题，并且各地区和高校之间的医疗教学资源、教学水平和临床教学能力也存在差异，推广性不强，所以应该由卫生主管部门、中国医师协会等全国性官方机构建立统一的医师/医学生岗位胜任力模型，并应用于医学人才培养。
3.3建立不同层次、身份、专科的医师/医学生胜任力模型
①从医学生到住院医师、主治医师、副主任医师等，会有不同身份的转换，每个阶段均需要不同层次的能力，所以应该根据所处阶段分别构建胜任力模型，更精准地进行培训和考评。②根据不同类别，如全科医师、专科医师；临床医学、中医学等来进行岗位胜任力模型的构建。每个专业都具有其独有的特质，需要不同维度的胜任力，如内科、外科、妇产科、儿科等。但是在构建这些模型的同时都要把握一个中心，即由权威机构统一构建。
3.4建立基于岗位胜任力的医学生考评体系
胜任力模型中的指标是考核医学生是否符合培养要求的非常理想的检测标准，而我国的医师/医学生岗位胜任力研究还整体处在对模型的探索阶段，并没有真正建立系统的基于模型的评价考核体系。在应用方面，国外专业机构探索出了相应的认证体系和评估工具，这些都是值得我们学习的。所以，应尽快建立适合我国医学教育特点的以胜任力为核心的评价机制，以将研究成果化。
3.5将胜任力模型应用于临床专业认证
临床专业认证是对医学教育的一个基本的资质认证，用来评价医学院校开展临床医学专业的的硬件和软件是否过硬，我们将岗位胜任力的要素应用到临床专业认证中，用这些指标来评价院校所具备的设施、师资、课程模式等条件是否达到培养这些素质所必备的基本要求，从源头抓起，才能培养能够胜任岗位的医学生。
第4篇：英美临床医学教育招生规模预测与调控及启示
摘要：英美两国重视临床医学教育招生规模的科学评价与预测。英国政府对于招生总数和各医学院招生名额实行直接而精准的管理，美国主要由医学院自主决定招生数量，两国均使用教育拨款等经济手段对招生规模进行调控。中国应加强招生规模的科学规划，重视发挥经济手段的调控作用。在进行招生规模预测时，应全面考虑到相关影响因素，科学选择预测方法。政府部门与科研学术机构应密切配合，建立招生规模评价与预测的长期研究机制。
关键词：英国；美国；临床医学教育；院校招生；预测
临床医学教育的招生规模对于医生供给数量具有直接影响，是确保医生数量能够满足社会需求的基础，也是实现健康中国战略目标的重要保证。临床医学教育具有学制长、培养环节多和教育成本与淘汰率较高等特点，人才培养具有滞后性和不确定性的特点显得更为突出。为了确保医生队伍的有效供给、提高人才培养效率，在科学预测的基础之上合理确定临床医学教育招生规模具有重要意义。
长期以来，中国医学教育的合理招生规模及其确定依据不够明晰，也缺乏科学有效的调控手段，在某种程度上还存在“一放就乱、一收就死”的问题。在临床医学教育领域，更面临部分院校招生规模膨胀导致教育质量下降等严峻问题。与此同时，相关研究比较滞后，迫切需要借鉴相关国际经验。英国与美国是全球医学教育领域之中具有重要影响的国家。本文目的在于研究英国和美国在临床医学教育招生规模预测与调控方面的做法，并探讨对于中国的可借鉴之处。
1英国
在英国33所医学院中，31所具有临床医学专业本科生招生资格，其中25所位于英格兰。不同医学院的定位各不相同。例如，牛津大学医学院定位在培养高层次临床医学研究人才，一直保持很小的招生规模，每年只招收约150名学生；大多数医学院则以培养临床医生为主要目标，临床实践教学一般占一半以上。
在英格兰，由卫生部和英格兰高等教育筹资理事会决定每年临床医学生的录取人数。招生总数由卫生部统一控制，对于每所医学院均有招生数额限制。高等教育筹资理事会生均拨款的对象仅为符合招生政策和计划的学生，对于违反招生计划的医学院将进行训诫[1]。表1呈现了2006至2012学年英格兰医学院计划招生人数及实际招生人数的比较，虽然实际招生人数超过计划招生人数，但两者之间相差不大。
英格兰卫生部和高等教育筹资理事会定期联合委托相关机构对招生情况进行回顾分析，并评估国家卫生服务体系对卫生人力资源的需求情况，以判断临床医学生招生人数是否满足需要。2011年，两家机构联合委托健康和教育国家战略交流委员会和人力资源情报中心进行了调查研究以及模型分析。人力资源情报中心负责数据处理和分析等工作，在广泛咨询专家与相关机构的基础之上首先建立了医生供给需求的动态模型，在对模型测试之后建立了更为复杂的模型。考虑到很多变量会对医生的中长期需求与供给产生影响，该机构将技术、经济、环境、政治、社会、伦理和人口等变量纳入到影响因素模型中。研究认为，2013年临床医学专业录取人数应该减少2%，并将此规模保持到有进一步证据表明需要调整的时候为止；政府应在2014年组织新的评估回顾以预测2015年招生人数，并且最好每3年进行1次类似的数据收集和分析回顾，即建立循环评价制度。研究还建议：相关机构应该认识到对于高质量人力数据的迫切需求并致力于提供这些数据；未来医学专业招生情况评价和医生供给需求的建模分析应该在更为广阔的人力资源范畴内进行，并且应把人力资源的未来发展趋势考虑在内[2]。
2美国
美国医学院可分为两大类，即对抗疗法和整骨疗法医学院，分别授予毕业生医学和整骨医学博士学位。根据美国医学院协会(AssociationofAmericanMedicalSchools，AAMC)发布的数据，2014年美国医学院招生总人数为27129人，相比于2002年的19456人，增长了39%；其中对抗疗法医学院招生20343人，整骨疗法医学院招生6786人，与2002年相比分别增长了23%和129%[3]。
美国临床医学教育的宏观管理主要依赖于非政府组织而不是政府机构。为了确定适宜的临床医学教育招生规模，相关非政府组织会组织大范围的调查与研究。联邦政府主要通过教育拨款和科研资助等方式影响医学院的发展。20世纪80年代，由于临床医学毕业生出现供大于求的情况，联邦政府减少了对医学院的拨款，以限制招生规模。
根据对未来医生供求关系的预测，美国毕业后医学教育委员会(CouncilonGraduateMedicalEducation，COGME)和AAMC分别针对全体医学院校和对抗疗法医学院提出了临床医学招生规模的建议，供医学院校参考[4]。2005年，COGME发布了《2000—2020美国医生人力政策指导》，通过美国卫生与公共服务部的医生供给模型，综合考虑了新医生的补充、已有医生因年龄增长而退休、医生专业分布、医生生产力的提高与生活方式的转变等因素，预测至2020年美国医生数目约为102万。使用联邦医生需求模型，综合考虑人口的年龄分布与老化、城乡分布以及经济增长等因素，预测至2020年美国医生需求数量为103至124万。据此，GOGME预测2020年美国将面临约8.5万人的医生缺口，建议以2002年招生规模为标准，在2015年之前临床医学教育的招生规模扩大15%[5]。
基于COGME对于美国医生供需的预测以及业内对于医生短缺的普遍共识，AAMC于2005年建议对抗疗法医学院以2002年招生规模为基准，在2016年前扩招30%。AAMC所建议的扩招幅度之所以大于COGME，主要目的是为了确保医生队伍的供给。GOGME的预测是基于医生需求数量在未来十多年时间里不会改变这一假设做出的，但在经济发展和人口不断老龄化的背景下，对于医生的需求数量极有可能增长。AAMC在2006年提出扩招建议的主要依据包括：美国人口的迅速增长；美国人口老龄化问题将加剧；美国民众对有效、高质量医疗服务的期望增加；在职医生的老龄化问题严重；新一代医生的工作时间将缩短[6-8]。
虽然COGME和AAMC对于临床医学教育的招生规模提出了指导性建议，然而美国医学院实际的招生规模还是自行确定。各医学院主要通过对自身财务状况、办学场所和师资的评估，同时考虑申请人资质，决定是否扩招以及如何在扩招的同时保证质量[9-10]。
除了招生规模的预测之外，相关机构还会每年对美国医学院招生情况和存在的问题进行调查研究。美国医学院协会人力资源研究中心每年对医学院院长及管理层进行问卷调查，以充分了解在招生工作中所发现的新问题。同时，收集全国各医学院的招生数据并进行分析。对招生情况的实时监控使得管理层能够第一时间获得相关数据，为招生政策的及时调整奠定了基础[11]。
3讨论与建议
英国和美国对于临床医学教育的招生规模均有科学研究与预测。不过，两国在招生规模调控上的做法有所不同。在英国，英格兰卫生部直接设定每一年度的招生总数，对于每所医学院的招生名额也有明确规定，即政府部门对招生规模实行直接而精准的控制。在美国，虽然非政府部门对于招生规模提出了建议，但政府部门并没有直接介入，而是由各医学院自主决定招生数量。相对于美国，英国政府在临床医学教育管理中处于更为强势的地位。不过，两国均使用经济手段作为控制或调节招生规模的手段。英美两国在临床医学教育招生规模预测与调控方面的做法对于中国具有以下启示。
3.1加强招生规模的科学规划，重视发挥经济手段的调控作用
在临床医学教育管理方面，中国与英国有相似之处，即政府部门处于主导地位。然而，中国幅员辽阔，地区间差异明显，医学院校众多，招生规模庞大。在此方面又与美国有相似之处。在理论上，目前可能尚难以回答中国是否应如英国一样对临床医学教育招生规模实行精准控制。不过，从保证教育质量和提高人才培养效率的角度出发，中国在未来需要向科学规划招生规模的方向努力，逐步把现有的粗放式管理转变为精细化管理。此外，还可以借鉴英美的做法，重视发挥经济手段在招生规模调控方面的作用。
3.2全面考虑招生规模的影响因素，科学选择预测方法
临床医学教育招生规模的影响因素复杂，包括人口数量与结构、经济社会发展水平、医生需求水平、医学院教师数量和教育系统的容纳量等。在研究过程中，只有全面考虑到各种影响因素，才有可能保证预测结果的科学性与准确性。此外，高等教育招生规模预测方法很多，不同方法的适用范围不同，预测精度也会不同。在未来的研究工作中，需要结合临床医学教育的独特特点科学选择预测方法。
3.3政府部门与科研学术机构密切配合，建立招生规模评价与预测的长期研究机制
临床医学教育招生规模的评价与预测需要教育、人口、社会、经济和卫生等多方面的数据支持，也需要数据处理、统计分析、数学模型估计等方面的专业知识。只有政府相关部门直接支持，才能更好地保证所需要数据的获得；也只有依赖于科研学术机构，才能完成研究任务。由于诸多内外部因素的影响，社会对于医生的需求数量不断发生变化，临床医学教育招生规模也需要发生相应改变。因此，临床医学教育招生规模的评价与预测是一项需要长期坚持的工作。比如，专家建议英国政府每3年进行1次临床医学教育招生规模的分析回顾与预测。中国教育、卫生等政府主管部门需要发挥积极的主导作用，与科研学术机构密切配合，建立临床医学教育招生规模评价与预测的长期研究机制，为保证招生工作的反应性奠定基础，并对医学教育其他专业招生规模的评价与预测发挥示范作用。