摘要：医学卫生人才培养质量和高等医学教育改革备受全球瞩目。分别从体制层面涉及的四个功能和教学层面涉及的四个方面分析了目前我国高等医学教育面临的一些问题及其原因，并从全球视野出发，重新定位医学教育改革的目标，探讨在全球视野下我国高等医学教育改革的出路，提出改革构想。
关键词：医学教育；教育改革；人才培养；
作者简介：孙宝志(1946-)，男，辽宁丹东人，教授，博士生导师，研究方向：医学教育研究与评价。
进入21世纪以来，医学卫生人才培养质量和高等医学教育改革备受全球瞩目。2010年11月在美国哈佛大学公共卫生学院举办了“医学教育全球独立委员会高峰论坛”，来自全世界几十个国家的200多名学者参加了这次论坛，笔者也受邀参加。会上以JulioFrenk和LincolnChen为通讯作者发表了长篇报告“面向新世纪的卫生人才：实行转化教育强化相互依存世界中的卫生系统服务”(HealthProfessionalsforaNewCentury：TransformingEducationforHealthSysteminanInterdependentWorld)。此报告已经发表在2010年11月末的《柳叶刀》杂志上。会议的初衷是为了纪念美国医学教育改革先驱弗莱克斯纳(Flexner)报告发表一百周年而采取的行动。本文借鉴该报告总结的一百年来的全球医学教育改革的经验指出，21世纪世界范围的医学教育系统总体上不适应全球卫生系统的要求，阐述如何从全球系统性的视角出发，应对当前的挑战，认清高等医学教育改革的出路。
121世纪全球医学教育面临的挑战与问题
20世纪医学教育系统培养的医学卫生人才为全球的人类健康和发展做出了巨大的贡献，这是有目共睹的事实。然而，进入21世纪，全球医疗卫生系统面临严峻的挑战与问题：国家内部以及国家之间在卫生领域出现了明显的差异和不公平，突显出在公平分享卫生成就方面的问题。同时，人口和流行病学形势出现巨大变化，新的传染病、环境风险、行为风险威胁着所有人的健康安全。全球卫生系统正变得越来越复杂，成本也越来越高。这些都对全球医学卫生人才和医学教育系统提出了新的要求[1]。
发表于《柳叶刀》杂志上的JulioFrenk和LincolnChen的报告指出全球共有约70亿人口，总计2420所医学院校，每年培养出约389000名医学毕业生，见表1[1]。
表1显示了主要地区医学院校的密集度。国家之间医学教育机构的分布严重不平衡。医学院校最充足的地区是西欧、北非和中东以及拉丁美洲和加勒比地区；撒哈拉以南非洲地区和部分东南亚地区医学院校数量则较少。印度、中国、巴西和美国各自拥有150多所医学院校，占世界总数的35%。31个国家没有医学院校，其中9个国家位于撒哈拉以南非洲地区。44个国家各自仅有1所医学院校，其中17个国家位于撒哈拉以南非洲地区[1]。全世界有近一半的国家没有或仅有1所医学院校。当然，单纯从国家数量看医学院校数量还不能完全说明问题，因为有的国家仅有几万人口。再从国家和地区的人口看，医学院校的全球分布并不与人口和疾病负担的世界分布相一致。亚洲集中了世界大部分人口压力，而非洲则集中了全球主要的疾病负担(以伤残调整生命年为指标)。医学院校的分布却并不与国家人口规模或疾病负担大小相匹配。也就是说，全球医学教育对外不适应全球卫生保健系统的需求。
从全球医学教育系统内部看，每年全球医学教育总支出仅约1000亿美元，并且在国家之间存在巨大的差异。这一数额还不到全球卫生总支出的2%，这对于这个劳动密集型、人才驱动的医疗行业而言有些少得可怜。全球医学毕业生的人均成本平均为113000美元，护理专业毕业生为46000美元，其中单位成本北美地区国家最高，中国最低[1]；从管理体系、认证体系到教学体系都比较薄弱，在世界各地的执行情况又参差不齐，医学院校普遍存在课程设置分散、过时和一成不变，教学方法呆板等问题，培养出的学生学非所用，进入医疗卫生行业人才的专业能力不胜任患者和群体的健康需求，医学卫生人才不愿服务边远农村地区和基层。无论在富有国家还是贫困国家都是如此。
这就是说，全球卫生系统不断对医学教育提出公平性和解决问题的要求，全球医学教育系统普遍不适应日益增长的卫生系统的需求。
2对我国医学教育面临问题与原因的反思
就如何分析医学教育系统的问题，全球医学教育独立委员会报告提出一个系统分析的新思路，即从体制机构和教学两个方面来分析。体制机构层面分四个重要功能：(1)管理和领导功能；(2)资金使用功能；(3)创造资源功能：最重要的是师资队伍建设；(4)服务功能：实际提供的教育服务。教育体制的设计必须旨在形成最佳教学过程。教学层面分析涉及四个方面(简称4Cs)：(1)录取标准(CriteriaforAdmission)；(2)胜任能力(Competencies)，主要涉及课程设计；(3)教学途径(ChannelsofInstruction)，指教学方法、教学技术以及传播介质；(4)职业道路(CareerPathway)，指毕业生完成学业时凭借获取的知识和技术、在校期间的社会工作经历以及对当地或全球劳动力市场机会的认知所拥有的职业选择[1]。
按照以上系统分析新思路，具体分析我国的高等医学教育系统面临的问题。
2.1从体制机构层面的四个重要功能分析
2.1.1管理和领导功能：医科教育管理体制比较混乱
笔者根据《中国教育统计年鉴2011》统计得出，我国有155所本科医学院校，其中综合性大学下设医学院(部)的共有75所(含民办1所)；独立设置的医学院校56所(含3所军医大学，1所武警后勤学院，3所民办学院)；中医类24所；此外还有医学专科院校49所，医科独立学院18所。这些学校隶属关系、管理机构设置、领导模式、运行机制、经费资源、专业设置均不相同，但是都在为社会培养医学卫生人才。不同的院校培养的人才质量莨莠不齐。
2.1.2资金使用功能：医科教学投入明显不足
我国的医学院校大多数为公立的，故医学院校的经费来源主要是政府拨款和学费。2006年有研究显示，我国高等医学教育的生均成本约每年1.5万元人民币。大多数医学院校在低水平的条件下运转[2]。很多医学院校扩大后的校园面积是原校园的5倍~10倍，靠银行贷款维持正常教学运转，靠扩大招生收取学费，从而进一步降低生均成本，形成恶性循环，以教学质量降低为代价。
2.1.3创造资源功能：师资队伍数量与质量不足
医科师资队伍情况，2003年~2007年我国41所地方医学院校的平均生师比为：2003年19.6、2004年15.8、2005年15.4、2006年15.4、2007年15.7。全球情况是，2001年世界卫生组织发布了全球六大区的医学院校生师比统计数据(Student/TeacherRatiobyRegion)：总体为2.73、非洲5.42、美洲2.50、东地中海4.18、欧洲3.31、东南亚2.42、西太1.96、美国1.11。而我国目前医学院校生师比平均已经超过16[2]。目前医学院校因扩招而新教师剧增，教学经验不足，加上高校的晋级政策偏向科研和论文，因此多数教师仅满足于维持教学时数和任务，谈不上实施教学改革等实际行动。
2.1.4服务功能：临床实践教学条件普遍不足
我国医学生扩招使医学院校临床教学实习条件普遍不足，经费和师资等方面的投入没有及时跟进，临床教学基地建设没有跟上，教学质量的保证面临严峻的挑战。1995年教育部制定的医学院校合格标准中有附属医院床位数与学生数之比达到生均0.5的要求。据2004年的教育部报告，有一半以上医学院校达不到生均病床数0.5的要求[3]。医学教育的实践性强，有一半时间在附属医院进行教学，医院床位数不足严重影响临床教育质量。有的民办院校甚至没有附属医院，却在办医学教育。
近年来，发达国家的医学教育临床实习场所已大大拓宽，从三级医院延伸到社区医疗卫生单位和服务单位。而我国的临床教学场所依然基本局限在大型三甲教学医院，实践内容偏重三级医疗单位服务的病种：疑难病和复杂病；学生很少到二级以下医疗单位实习，不熟悉常见病和多发病的内容，毕业后多不想去基层医院工作。此外，有些综合大学的医学院与附属医院的关系不协调，医院对临床教学的责任心不强，也相对影响临床实习质量。
2.2从教学层面涉及的四个方面分析
2.2.1录取标准(CriteriaforAdmission)：医学教育大众化
随着1999年全国高等教育走向大众化教育形势进行扩招，医学院校忽视医学教育的特殊性，将其等同于其他专业教育，使得医学生规模迅速膨胀。医学本科招生年增长率平均为14.59%，从1998年招生52757人，到2007年173795人。医学专科招生从1998年22431人，到2007年236434人。本科扩大了3倍，专科扩招6倍之多[2]。
全球业内人士达成共识：医学教育属于精英教育。我们却将其变成大众化教育，这显然违背了医学教育规律，今天我们尝到了苦头，可谓苦不堪言。
2.2.2胜任能力(Competencies)：医学课程体系普遍陈旧
目前我国医学院校的课程体系仍然是一百年前以生物医学模式设立的以疾病为中心的课程体系，或称为诊断—治疗模式。随着现代社会人口迅速增长与老龄化，疾病谱与死亡谱的改变，医学模式从生物医学模式转向生物心理社会医学模式，全球范围的医学课程模式正在进行改革，而我国的医学课程模式凝固、静止，不能适应新世纪医学模式转变的要求。有的学校想教什么，教学目标就设定成什么，课程设置决定于教学目标，而不是由医生岗位胜任力目标决定。
从教育部高教司曾收集到的我国独立建制69所医学院校的教学计划资料统计看，69所医学院校约占我国医学院校的一半，这些院校的教学计划中必修课设置适应医学模式转变的代表性课程(即涉及人文、行为科学和社会科学的课程)有：47.8%的院校开设医学心理学，34.8%开设医学伦理学，34.8%开设卫生学，5.8%开设社会医学，1.4%开设卫生管理学；69所院校设置反映现代医学科技新进展的课程情况为：开设分子生物学的院校占4.4%，医学遗传学的占47.8%，细胞生物学的占37.7%，临床免疫学的占1.4%，急救医学的占2.9%，老年医学的占2.9%；69所院校设置现代医学方法论类型的课程情况为：设置流行病学的院校占47.8%，卫生统计学的占27.5%，文献检索的占26.1%，临床科研设计的占1.4%，医学专业英语的占17.4%[4]。
进入21世纪，人文、行为科学和社会科学的课程，现代医学科技新进展的课程和现代医学方法论类型的课程，都是新时期我国医疗卫生系统需求的重要内容。这说明医学院校课程设置与内容已经大大落后于当前医学职业岗位胜任力的需求。
2.2.3教学途径(ChannelsofInstruction)：教学方法与技术落后
将我国的医学课程与美国的医学课程详细比较发现：在基础阶段，美国的课程计划学时总数比我国多200学时，其中讲课学时二者相近都是850学时左右，美国的小组研讨约占200学时，而我国小组讨论课时几乎是零[5]。可见我国的“满堂灌”，以教师为中心的传统授课方式一直占统治地位。到目前，仅有少数高等医学院校在试点世界流行的以学生为中心的教学模式，如以问题为导向的教学模式、整合课程模式、人体器官系统模式、卫生社区导向模式等，大多数院校没有采用。学生评价方法普遍采取纸笔考试方法，偏重知识记忆。多数院校也没有实施世界流行的标准化病人考试和客观结构化考试、计算机模拟病例考试等。
2.2.4职业道路(CareerPathway)：毕业生质量没有达到国家要求
2008年全国医学本专科各个专业毕业生共40.5万人，2007年全国卫生人员总数为590.7万人，2008年总数为616.9万人，净增长了26.2万人，其中执业医师仅增加7万人，2008年本科临床医学毕业生11.9万人，研究生毕业4.3万人[3]。可见有相当一批本科毕业生没有进入到我国医师队伍。
2009年广东高校毕业生就业率统计显示，所有学科大类中，医学类学生就业率排在最末位，就业率在该省已经连续两年倒数第一。近两年毕业意向的选择上，突出的一个特点是考研人数大幅度上升，有些院校甚至达到60%以上，考研似乎已经成为医学类本科毕业生的最佳选择。有一些本科生不愿到基层社区或农村行医，改做其他工作。这说明毕业生社会适应能力差，职业素质不高。
近些年来，每年我国执业医师考试全部参考人员通过率不到30%，应届本科毕业生通过率约为60%，临床医学毕业生就业率约70%。
通过上述对我医学教育的体制和教学两个层面的分析，发现我国高等医学教育面临严峻的挑战与问题，这种挑战既有全球医学教育面临的共性问题，也有我国自身的情况。这同样与医学教育专业固有的特殊性和规律密切相关。
从一百年前医学教育改革的先驱Flexner报告开始至今，全球业内人士对医学教育规律和特点的共识是：医生的服务对象是人，医疗服务关系到人的生命，同其他学科的教育相比，医学教育的人才培养质量要求更高。医学教育实践性强，要有充足的生物实验条件，充足的临床教学基地资源。医学教育是培养高层次、高质量医学人才的精英教育，必须严格控制招生数量，必须加大办学投入，保证教学的高水平运行。医学教育周期较长，应当实行长学制，在校教育、毕业后教育和继续教育三阶段应连续统一。医学教育需要优秀的师资力量，要求师生比高。医学国际合作性强，全球一体化不可避免，应当借鉴与实施全球医学教育的标准[3]。基于医学教育的上述规律和特点，反思我国目前的问题与挑战，追其原因可以认为是没有全面地、科学地遵循医学教育的普遍规律和特点所造成的。
3全球视野下我国高等医学教育改革的出路
上述种种问题与挑战已经引起了教育部和卫生部的重视，正如近期教育部和卫生部有关文件中指出：“随着人民群众卫生服务需求的日益增长、卫生服务模式的重大变革以及国际医学教育的发展趋势，医学教育的改革与发展面临着新形势和新问题。”“教育观念相对落后，内容方法比较陈旧，学生适应社会和就业创业能力不强，创新型、实用型、复合型人才紧缺；教育体制机制不完善，学校办学活力不足；教育投入不足，深化教育改革成为全社会共同心声。”[5]
2012年教育部和卫生部联合召开第二次全国医学教育改革大会，发布的医学教育改革的几个文件都强调要遵循教育规律，加强我国医学教育事业的改革与发展。特别是国务院下达的有关全科医生培养的文件和两部医学教育临床医学专业综合改革方案，提出的“5+3”卓越医生培养计划，加大医科学生的生均拨款等措施，这些计划是切实可行的，都能有的放矢地解决目前我国高等医学教育的人才培养模式等迫切问题，很大程度上也体现了高等医学教育的规律和特点，我们应当认真理解，坚决落实到位。
本文再从全球视野出发，重新定位医学教育改革的目标：未来的所有卫生人才都要掌握和运用全球知识、批判性思辨和注重伦理行为，胜任在以患者和群体为中心的医疗卫生体系中工作，融入既担当本地区卫生责任，又具有国际视野的全球卫生队伍当中。改革的最终目的是全球广泛拓展高质量综合性医疗服务的覆盖面，从而实现国家内和国家间的卫生公平，达到全球人人享有健康的目标。
以上从医学教育机构体制层面和教学层面两方面分析了存在的问题，改革的出路也从这两方面出发。
教学层面的改革构想：(1)以岗位胜任力为导向，重新设置医学课程体系，以适应社会需求；(2)利用全球资源来解决本地区问题，着力于全球性知识、经验，资源共享，包括国际交流师资、课程内容、教学材料等；(3)推广跨专业和跨行业教育，从而打破医学专业的孤岛局面，促进卫生专业团队内平等合作关系；(4)通过开发信息技术在循证、数据收集分析、模拟和测试、远程学习、管理知识等密切全球合作联系与应用，充分挖掘信息技术在医学教育中的应用潜能；(5)推动教育资源建设，尤其在师资建设方面应当加大投入力度；(6)树立和培养新型医学职业素养，以胜任力为客观标准进行人才分类，改变传统的互相独立的学科体系[1]。
在体制机构层面的改革构想：(1)建立管理部门联合计划机制，调动主要利益攸关方，尤其是教育部门、卫生部门、人力资源和财政部门等，行业机构和学术团体，打破部门行业界限，共同评估国家卫生人力现状、设定优先顺序、制定政策、跟踪变化、协调卫生专业人员的供求关系，满足大卫生的需求；(2)将现有的医学学术中心拓展为学术系统，把传统上在学校和医院中开展的“医—教—研”工作延伸到初级卫生服务和社区中去，加强与外部机构的合作，使教育系统更加敏锐和充满活力；(3)通过协作网、联盟和联合体等形式把全球教育机构横向联合在一起，建立与政府、民间社团、企业和媒体等机构和组织的纵向联系；(4)大学机构应当培育批判性思维的风气，发动群众、尊重科学、推崇道德，开启真正的社会变革[1]，见图1。
4结语
为实现人人享有基本卫生保健的目标，我们要认真执行我国政府近期的对医学教育改革的重大措施。同时也要从全球视野出发，不断深化医学教育机构体制和教学两个层面的改革，最终目标达到：理顺医学教育管理体制，解决体制混乱的局面；加大医学教学投入，解决教学投入明显不足的问题；优化师资队伍，解决师资队伍数量与质量的问题；扩充临床教学资源，解决临床实践教学条件普遍不足的问题；严格控制医科招生规模，解决医学院校的困境；实施先进的课程体系，解决课程陈旧的问题；应用科学培养方法，树立终身学习能力；培养卓越的医学人才，充分胜任医学岗位的需求。只有这样我国的高等医学教育才使人民满意，促进国家富强，实现中国梦想。