摘 要：目的：探讨在跟距骨桥患者中采用踝关节镜下后侧入路切除跟距骨桥与(足母)长屈肌腱减压松解术的治疗效果。方法：选取2019年1月-2020年12月在佛山市高明区人民医院进行手术治疗的跟距骨桥患者60例，依据治疗方式不同分为对照组与观察组，各30例。对照组采用开放手术治疗，观察组采用踝关节镜下后侧入路切除跟距骨桥与(足母)长屈肌腱减压松解术。比较两组手术优良率、手术指标、术后恢复情况及并发症发生率。结果：观察组手术优良率为96.67%，高于对照组的80.00%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组术中出血量、骨折愈合时间、住院时间均低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。观察组并发症发生率为6.67%，低于对照组的26.67%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：对跟距骨桥患者采用踝关节镜下后侧入路切除跟距骨桥以及(足母)长屈肌腱减压松解术治疗，其创伤小，并发症低，术后恢复快，具有较高的安全性和有效性，可作为首选治疗方法。
关键词：跟距骨桥;踝关节镜;后侧入路; (足母)长屈肌腱减压松解术;
跟距骨桥是一种少见的踝骨疾病，就诊时常被忽视而漏诊，此疾病早期无明显症状，仅在扭伤或者后期会出现疼痛症状，影响足部功能，而保守治疗无效则需要采用手术治疗。临床治疗跟距骨桥的手术方法主要为骨桥切除术，对无明显距下关节退变的跟距骨桥，可单纯行骨桥切除，效果显著[1]。骨桥切除术有传统开放手术和关节镜手术，开放手术主要以开放性切开、跟距骨桥切除联合软组织填塞，手术视野清晰，病灶切除干净，但此手术方式对足部创伤较大，容易出现术后血肿、出血、感染等并发症，且术中对胫后神经血管的牵拉也会导致肌腱组织粘连，术后康复慢，影响患者生活质量，且手术对跟距骨桥的后方显露较难[2]。踝关节镜下后侧入路切除跟距骨桥与长屈肌腱减压松解术是一种新型的微创手术，可减少切口感染和组织粘连风险，有利于患者早期康复锻炼，改善踝关节功能，提高生活质量[3]。本文对2019年1月-2020年12月收治的跟距骨桥患者采用踝关节镜下后侧入路切除跟距骨桥与长屈肌腱减压松解术治疗效果进行分析，现报告如下。
资料与方法
选取2019年1月-2020年12月收治的跟距骨桥患者60例，按照治疗方式不同分为观察组和对照组，各30例。观察组男20例，女10例；年龄20～59岁，平均(41.67±4.56)岁。对照组男19例，女11例；年龄23～60岁，平均(41.72±4.88)岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
纳入标准：(1)距下关节无明显退变；(2)跟距骨桥累及整个距下关节1/2以下；(3)保守治疗3个月以上无效；(4)对本研究内容知情，并签署知情同意书；(5)本次研究经医院伦理委员会批准。
排除标准：(1)距下关节明显退变；(2)跟距骨桥累及整个距下关节1/2以上；(3)合并凝血功能障碍者。
方法：对照组采用开放性切开术治疗。观察组采用关节镜下跟距骨桥切除与长屈肌腱减压松解术治疗，患者取俯卧位，麻醉后采用直径4.0 mm的关节镜，行踝关节后侧入路，将踝关节后方、长屈肌腱及外侧等脂肪组织清除，充分暴露胫骨后唇、距骨及跟骨后缘。可观察到距下关节间隙消失，关节间隙被骨性突起替代，气化烧灼骨性突起表面骨膜，磨钻自后向前将跟距骨桥切除，充分显露距下关节正常的关节间隙和软骨，避免长屈肌腱受到损伤，切除骨桥后，进行后足内外翻测试，距下关节间隙若可随内外翻运动而变化，表明已充分切除。射频气化设备烧灼骨面，止血，加压包扎。
观察指标：观察两组手术优良率、手术指标、术后恢复情况及并发症发生率。手术指标包括手术时间、术中出血量。术后恢复情况包括骨折愈合时间、住院时间。并发症包括出血、血肿、感染、组织粘连。
疗效评定标准：根据踝关节功能评分判定手术优良率，踝关节功能评分采用踝-后足功能评分(AOFAS)进行[4,5]，包括疼痛、功能、自主活动、支撑情况、最大步行距离、地面步行、反常步态、屈曲加伸展、内翻加外翻、足部对线。评分90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，<50分为差。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。
统计学处理：数据采用SPSS 24.0统计学软件分析，计量资料采用(±s)表示，行t检验；计数资料采用[n(%)]表示，行χ2检验；P<0.05表示差异有统计学意义。
结果
两组患者手术优良率比较：与对照组相比，观察组手术优良率明显更高，两组比较差异具有统计学意义(χ2=4.043,P=0.044,P<0.05)。见表1。
表1 两组患者手术优良率比较[n(%)]
两组患者手术指标及术后恢复情况比较：两组患者手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组术中出血量、骨折愈合时间、住院时间均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组患者手术指标及术后恢复情况比较(±s)
两组患者术后并发症发生率比较：与对照组相比，观察组并发症发生率明显较低，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.320,P=0.038,P<0.05)。见表3。
表3 两组患者术后并发症发生率比较[n(%)]
讨论
踝关节是机体负重关节之一，相较于其他承重关节，其作用突出，因为距离地面近，难以缓冲踝关节所承受的重力，因此踝关节损伤是常见的骨科疾病。跗骨联合是足部2个及以上跗骨发生的不同程度骨性、软骨性、纤维性连接，分为跟舟骨桥、距舟骨桥、跟骰骨桥、舟楔骨桥及跟距骨桥，在人体的发生率可达2%～13%，以跟距骨桥最为多见，可占50%以上[6]。临床上跟距骨桥的发病隐匿，无明显特征，大部分跟距骨桥在12～16岁时就出现骨化，男性发病率高于女性，早期无症状，随着年龄的增长，踝关节功能会发生退变，部分患者开始出现踝关节异常，主要症状表现为长时间站立、行走或跳跃后会出现足内侧疼痛，还会伴有不同程度的关节活动功能受限，病情呈进行性加重，影响日常生活，若保守治疗不能改善，则需要采用手术治疗[7]。
X线片不能完全检出踝关节软组织病变情况，CT和MRI是诊断跟距骨联合影像的金标准，可为手术治疗提供依据，但关节镜可对踝关节及其组织进行全面了解，根据患者的损失情况进行微骨折术、断裂韧带复位等维持踝关节稳定。临床治疗跟距骨桥的手术方式包括桥切除和三关节融合，而是否合并骨关节炎决定手术方式的选择，若患者不伴有骨性关节炎，单纯行骨桥切除术可获得显著效果[8]。临床治疗跟距骨桥的开放性手术为切开、跟距骨桥切除与软组织填塞，其术野清晰，病灶易切除，但是也容易对周围组织造成损伤，手术创伤大，术后并发症多，患者住院时间及术后恢复时间长，术中的牵拉还会对神经血管及肌腱组织造成损伤[9]。随着医疗技术水平的不断发展，微创手术广泛应用于临床，本研究采用踝关节镜下后侧入路切除跟距骨桥与长屈肌腱减压松解术治疗。跟距骨桥发生在距骨后内侧结节与跟骨载距突间，距下关节间隙后内侧多被骨赘覆盖，难以识别该处距下间隙，利用探钩识别距下关节间隙后外侧部分，采用磨钻清除表面覆盖的骨桥，逐渐显露距下关节间隙后内侧，依据长屈肌腱在距骨后方自然投影走向，在长屈肌腱的内侧寻找跟距内侧韧带，将其作为术中处理跟距骨桥内侧部分。
本研究结果显示，观察组手术优良率明显高于对照组，术中出血量、骨折愈合时间、住院时间明显优于对照组，术后并发症发生率低于对照组，说明采用踝关节镜下后侧入路切除跟距骨桥与长屈肌腱减压松解术治疗后出现伤口感染、粘连概率较小，可达到早期功能康复，改善患者生活质量，具有重要意义。查阅国内外文献，鲜见针对踝关节镜下后侧入路切除跟距骨桥与长屈肌腱减压松解的系统性研究，说明本研究具有创新性[10]。但是本研究也存在一定的局限性，由于术中使用磨钻，因此术者需注意骨桥的占位会导致踝管内操作的空间狭小，磨钻使用风险升高，可能造成损伤，术者很难预防；磨钻有负压，操作不当可对神经血管造成误伤、误吸；在狭小空间操作，磨钻会产生骨屑，影响视野，因此术中要尤为注意。
综上所述，在跟距骨桥治疗中应用踝关节镜下后侧入路切除跟距骨桥与长屈肌腱减压松解术，具有创伤小、术后恢复快等优点，值得临床推广应用。
参考文献
[1]冯仕明,马超韩猛,等全关节镜下改良Brostrm术治疗慢性踝关节外侧不稳的临床疗效观察[J]中华解剖与临床杂志,2021,26(5):7.
[2]陈明亮,周耀君谷成毅,等开放与关节镜下改良Brostrm术式治疗慢性踝关节外侧副韧带损伤的对比研究[J]中国运动医学杂志,2020,39(2):7.
[3]何文俊关节镜下踝关节融合术在晚期创伤性踝关节炎中的疗效及VAS分析[J]家庭医药,2020(1):144-145.
[4]张万强关节镜在踝关节融合术治疗晚期创伤性关节炎中的辅助作用[J].中国社区医师,2020,36(26):2.
[5]殷向辉，杜晓彬.植骨融合手术联合关节镜治疗踝关节炎的效果分析[J].检验医学与临床2020,17(24);3.
[6]杨健林关节镜下踝关节融合术在创伤性踝关节炎中的应用效果[J]中国民康医学2020,32(2):2.
[7]卢镇生,郑建河，冯奕盘改良Brostrom术联合踝关节镜在踝关节扭伤致慢性踝关节不稳治疗中的应用[J].中国伤残医学,2021 ,29(6):3.
[8]邓刚，蔡幸健,王-海,等踝关节镜下清理联合自体肌腱移植治疗慢性踝关节外侧不稳[J].中医正骨,2020,32(6):3.
[9]李志民.水明斌，黄鹤,等关节镜辅助下Endobutton带袢钢板内固定治疗踝关节骨折合并的下胫腓联合韧带损伤[J]中医正骨,2021,33(5):3.
[10]蔡明,徐向阳踝关节镜诊治Danis -Weber B型踝关节骨折伴下胫腓联合损伤患者的围术期护理[J]当代护士,2020,27(6):3.