[关键词] ALA-PDT；他克莫司；玫瑰痤疮；联合；疗效观察
[中图分类号]R758.73+4 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2016）02-0055-03
玫瑰痤疮又称酒渣鼻，是一种累及而部皮肤m管、毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病。根据其临床症状分为四型：红斑血管扩张型玫瑰痤疮（I型，ETR）、丘疹脓疱型玫瑰痤疮（II型，PPR）、增生肉芽肿型玫瑰痤疮（III型，又称鼻赘期玫瑰痤疮）、眼玫瑰痤疮（Ⅳ型）。玫瑰痤疮严重影响患者美观，给患者带来较大的生理和心理压力，由于其发病率高，病因及发病机制尚不十分清楚，给治疗带来了困难。ALAPDT已在临床广泛开展，本研究通过ALAPDT联合0.1%他克莫司软膏治疗I、II型玫瑰痤疮患者，取得了满意疗效，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 病例选择??
入选标准：①I型及II型玫瑰痤疮发病率较高，故选择符合玫瑰痤疮诊断标准的I型、II型18-65岁患者，男女不限；②近1个月内未系统口服过糖皮质激素、雌激素、维A酸制剂等药物；③近2周内未外用过维A酸类及抗生素等药物；④能坚持完成疗程和定期随访者；⑤患者知情同意。排除标准：①有光敏史者；②患有严重免疫性疾病；③妊娠及哺乳期患者；④观察期内同时应用其他治疗玫瑰痤疮的药物者；⑤瘢痕体质者。
共入选95例，均为2012年1月2015年9月笔者门诊玫瑰痤疮患者，采用随机数字法将入选患者分为三组。治疗组：36例，年龄18-63岁，平均（34.81±4.52）岁；病程5个月-6年，平均（2.03±2.75）年；对照1组：27例，年龄18-65岁，平均（36.17±5.57）岁；病程6个月-5年，平均（2.52±2.04）年；对照2组：32例，年龄19-64岁，平均（36.23±5.78）岁，病程6个月-6年，平均（2.32±2.76）年。三组患者的一般资料均具有可比性。
1.2 治疗方法
治疗前向患者说明注意事项，签署知情同意书，治疗前后拍照存档。治疗组：清洁而部皮肤，然后将外用盐酸氨基酮戊酸散剂（ALA，上海复旦张江生物医药股份有限公司，118mg/支，国药准字20070027）用温敏凝胶基质配制成浓度为5%的新鲜凝胶，局部均匀涂抹，遮光纸膜封包2h，2h后擦干光敏剂，患者佩戴防护眼镜，应用LED-I B型光动力治疗仪（武汉亚格光电技术有限公司），输出波长（635±10）nm，连续可调，局部照射，功率70-100mW，以患者对光照能耐受为度，距离约lOcm，每次照射时间20min，治疗后冷喷，每周治疗1次，共治疗4次，治疗期间禁止阳光暴晒；治疗后第2天，即开始外擦0.1%他克莫司软膏，每日早晚2次，共8周；对照1组：仅给予ALA光动力治疗，每周治疗1次，共治疗4次；对照2组：仅给予外擦0.1%他克莫司软膏治疗，每天2次，共8周。治疗期间，不使用其他内服及外用药物，8周后评价疗效。
1.3 疗效判定及标准
由同一医师根据保留照片对患者进行疗效评价。疗效评价方法：对皮损区红斑和毛细m管扩张的严重程度进行评分，并计数皮损区炎症损害（丘疹和脓疱）数目。皮损区红斑的严重程度按无、轻度（轻微病变，分布于而中部或全而部）、中度（明显病变，分布于而中部或全而部）、重度（严重病变，广泛分布于整个而部）分别计O、1、2、3分；皮损区毛细血管扩张的严重程度按无、轻度（直径<0.2mm的小血管，而积<而部10%）、中度（较多小血管和/或少量直径>0.2mm的大血管，而积为而部10%-30%）、重度（大量小血管和/或大血管，而积<而部30%）分别计O、1、2、3分。疗效指数=治疗前后积分差值/治疗前皮损积分×100%。根据玫瑰痤疮评分标准判定疗效。痊愈：疗效指数为100%；显效：疗效指数为75%-99%；好转：疗效指数为50%-74%；无效：疗效指数<50%（包括皮损无改善及皮损加重）。有效率=（痊愈例数+显效例数）/总例数×100%。
1.4 统计学方法
实验数据以x±s表示，采用SPSS17.O统计学软件对数据进行整理分析，计数资料采用X?检验，P
2.1 治疗结果
95例患者均完成治疗，治疗结束后，治疗组有效率（86.11%）分别高于对照1组（62.96%）和对照2组（34.38%），差异有统计学意义（X?=4.557，P<0.05；x?=19.201，P
治疗组及对照1组均有不同程度局部灼痛不适，对于疼痛剧烈难以耐受患者中断治疗lOmin，然后可继续完成治疗；治疗组有3例（8.33%）、对照1组有2例（7.41%）患者治疗后局部出现轻度红肿，无特殊处理，一般3d后可自行恢复；对照2组有2例（6.67%）而部出现轻度灼热感，继续用药3d后自行缓解；未发现瘢痕、色素沉着、色素减退等严重不良反应。三组患者均坚持完成疗程，无退出病例。
玫瑰痤疮多发生在颜而中部，主要临床表现为皮肤潮红、毛细血管扩张、丘疹、脓疱及鼻赘等为主要表现的炎症性皮肤病，累及约10%的人群，临床中最常见的为I型和II型。其发病原因及致病机理目前尚不明确，可能与固有免疫反应改变及血管神经功能失调有关。目前倾向于多因素致病，比如：紫外线照射、皮肤屏障功能受损、皮肤血管稳态异常、微生物、固有免疫等，都可能诱发或加重玫瑰痤疮的发生。近几年对酒渣鼻的发病机制研究有很多新认识，血管反应和炎症反应是玫瑰痤疮发病的两个必要因素。
玫瑰痤疮的治疗效果不佳，其临床治疗方法众多，包括抗炎、抗感染、激光治疗及调节免疫等，但总体来说疗效并不满意。本研究通过ALAPDT与0.1%他克莫司软膏联合治疗，疗效显著。ALAPDT主要是通过外源性的5氨基酮戊酸（5-aminolevulinic acid，ALA）作为光敏剂，高度选择性地作用于皮脂腺单位中，经相应波长光激活后选择性破坏皮脂腺细胞，达到抑制皮脂腺分泌作用，而表皮和真皮层细胞仅发生可逆性水肿及炎性反应。吴晓瑾等对43例酒渣鼻患者应用ALAPDT治疗，总有效率为65.2%，且安全有效，可明显改善患者生活质量，出现的不良反应少且可逆。他克莫司软膏属于钙调节神经磷酸酶抑制剂，是一种新型的外用免疫调节药物，具有局部免疫调节、抗炎及止痒等多重作用。主要通过抑制钙调磷酸酶而进一步抑制T细胞活化及多种炎性细胞因子释放发挥活性。他克莫司软膏可用于而部、颈部、摩擦和薄嫩部位，安全性和耐受性良好，且起效快，同时无糖皮质激素软膏的皮肤萎缩、毛细血管扩张等不良反应，有研究表明其对治疗酒渣鼻有较好疗效。
本研究采用ALAPDT联合0.1%他克莫司软膏治疗I、II型玫瑰痤疮患者，结果表明，治疗8周后，与单纯采用ALAPD及0.1%他克莫司软膏治疗进行比较，三种治疗方法均未导致严重不良反应。治疗组有效率为86.11%，明显优于对照1组（62.96%）及对照2组（34.38%），差异有统计学意义（P<0.05）。ALAPDT及0.1%他克莫司软膏均有抗炎作用，但联合应用有效率明显升高，可能表明ALAPDT联合0.1%他克莫司软膏有协同抗炎作用，增加了治疗效果。单纯采用ALAPD优于单独采用0.1%他克莫司软膏治疗，差异有统计学意义（P<0.05），但他克莫司软膏的优势在于可以长期使用，防止慢性皮肤病复发且不产生类似糖皮质激素的不良反应。
综上所述，ALAPDT联合0.1%他克莫司软膏治疗I、II型玫瑰痤疮是安全、有效的，有助于进一步理解玫瑰痤疮的免疫发病机制，也为临床治疗玫瑰痤疮提供了一个新的思路。