摘 要：目的：探讨肝中叶切除术的临床技巧及手术安全性。方法：选取2018年10月-2020年4月接受肝中叶切除术的患者15例，结合患者临床资料，对肝中叶切除术的临床技巧及手术安全性进行分析。结果：术后并发症发生率为20.00%(3/15)，包括胆漏1例、大量胸腔积液1例与呼吸窘迫综合征1例；经过有效的治疗干预后均治愈。结论：保证肝中叶切除术成功的重点在于术前对患者肝功能以及切除可行性进行有效评估。同时手术过程中需要认真操作，严格控制出血，合理处理肝创面，保证残肝流入道和流出道具有良好的完整性，提高手术成功率。
关键词：肝中叶切除术 临床技巧 手术安全性
肝中叶切除术主要包括左内叶与右前叶的规则性肝叶切除术，也被称作4、5、8肝段联合切除，该手术方法适用于4、5、8段肝胆外科相关疾病的治疗，主要疾病为肝内胆管结石、胆囊癌等[1]。肝中叶具有一定的特殊性，在全部肝切除术中，该手术方法难度最大，对手术操作有较高要求。但是其优势明显，同其他术式相比能够保留更多组织。其解剖范围包括左叶间裂、右叶间裂、肝左静脉及右静脉分支等。肝中叶血液回流是肝中静脉。因此需要切除较大的肝段面，容易引发严重出血，术后并发症发生风险较高[2]。为了提高手术的成功率，保证手术的安全性，本研究对肝中叶切除术的临床技巧及手术安全性进行分析。
资料与方法
选取2018年10月-2020年4月接受肝中叶切除术的患者15例，男10例，女5例；年龄42～72岁，平均(58.03±3.52)岁；疾病类型：肝细胞癌7例，肝海绵状血管瘤2例，转移性肝癌2例，胆管细胞癌2例，局灶性结节增生1例，肝内胆管结石1例；肿瘤直径为5～18 mm，平均(12.31±1.15)mm。术前对患者进行肝功能评估，患者均为Child-Pugh A级。
方法：在常温对患者采取第一肝门间歇阻断法断肝，其中6例患者阻断1次，3例患者阻断两次，1例患者阻断3次，1例患者阻断4次。对多次阻断患者时间进行记录，最长时间为85 min。单词阻断时间区间为13～42 min，平均(33.12±2.05)min。手术时间为75～305 min，平均(158.03±12.85)min；术中平均出血量为(232.31±55.08)mL；平均输血量为(255.35±24.81)mL。5例患者并未进行输血。缝扎创面出血点后实施对拢缝合患者共10例，其中2例患者创面填塞大网膜后再实施对拢缝合；缝扎止血后裸露患者7例；1例患者因创面止血后仍然存在严重渗血，通过纱布填塞处理，进行压迫止血。
观察指标：术后并发症情况、住院时间。
统计学方法：采用Excel表格进行数据分析。计数资料采用相对数表示，计量资料采用表示。
结果
术后并发症发生率为20.00%(3/15)，包括胆漏1例，经过治疗后痊愈；大量胸腔积液1例，对患者胸腔穿刺抽液治疗痊愈；呼吸窘迫综合征1例，经过治疗后痊愈；经过有效的治疗干预后均治愈。术后住院时间6～23 d，平均(10.83±2.05)d。
讨论
在对患者实施肝中叶切除术前，做好术前评估工作对于保证手术效果来说十分重要，有助于避免术后肝功能衰竭，提高手术的安全性。本次研究结果显示，术后并未发生肝功能衰竭。如果患者接受肝中叶切除术治疗，保证其心功能、肺功能及肾功能良好，未合并其他严重疾病。恶性肿瘤患者需要排除肝外转移灶，对周围脏器产生影响，如果局部膈肌受到影响，需要与脏器整块切除。手术前需要对患者进行全面检查，例如肝脏B超、CT及MRI检查，了解肝硬化情况、肝脾体积、肿瘤侵犯范围和肝内管道通病灶之间的关系，并且手术切除是否具备可行性。如果肝内重要血管与肿瘤之间存在密切关系，无法明确肿瘤压迫及侵犯，必要情况下需要采取CT及MRI。
做好术前准备及评估工作有助于确保手术的顺利进行，减少术后并发症发生风险。对肝癌患者来说，通常情况下均伴随糖耐量异常、营养障碍、病毒载量较高等症状，对患者相关症状及情况加以改善有助于减少不良反应发生风险。对患者进行CT、MRI检查，对病变大小、位置进行评估，了解病变与重要管道之间的关系；术前肝脏三维重建能够实现对残肝体积进行测量，制定科学合理的手术切缘，实现对风险的预判。
掌握手术技巧对于保证手术安全，提高手术治疗效果十分重要。通常情况下切口为双肋缘“人”字形切口，保证术野的暴露。手术阶段先游离肝周韧带及裸区疏松结缔组织直到肝后下腔静脉右侧壁，将肝静脉入口位置暴露，通过探查可知右肝静脉能够安全保留，肝中及左静脉未收到病灶的侵犯，保证残肝流出道，将阻断带预置于肝十二指肠韧带[4]。将肝右静脉和中静脉根部间起点同肝右侧缘到胆囊切迹中外1/3交汇位置作连线为右侧切线。首先顺沿右侧切线位置将肝包膜和浅层肝实质切开，通过钳夹法使肝实质断离。该过程需要注意不要先结扎肝中静脉，指导肝中、左静脉分叉位置远端，明确为肝中静脉后，在远端进行切断结扎。顺沿肝右静脉左侧斜向肝后下腔静脉方向逐渐对肝实质进行离断。对偶管道进行逐个切断与结扎，直到肝后下腔静脉前壁。在肝门三结构周围位置对断肝组织进行处理，保证操作的规范性和精细性，对疑似细小管道机构进行一一结扎，出血点通过血管缝线进行“8”字结扎，减少胆漏发生风险[5]。之后顺沿左侧切线，将肝包膜及浅层肝实质切开，顺沿左门静脉矢状位置右侧向囊部方向将分布到左内叶的肝内管道逐个钳夹切断，直到肝门位置。使全部肝中叶向下翻转，与肝门钳夹保持一定距离，将向右前叶分布的肝内管道分支切断，将肝中叶移走。断面“8”字缝扎活动性出血点。断面能够对拢缝合。如果缝合张力较大，需要将肝创面敞开，喷洒辖内蛋白凝胶，进行大网膜覆盖。中叶切除可以不对肝周韧带游离，不阻断入肝血流，通过超声刀对肝实质进行离断处理[6]。控制术中出血量对于保证手术的安全性十分重要。病灶同肝静脉主干根部分关系密切，会对肝静脉及后下腔静脉造成损伤，为了避免发生严重出血。可以在直视下对血管进行修补，提高手术安全性，需要预置肝上和肝下下腔静脉阻断带[7]。同时术中低中心静脉压能够减少手术创面出血，可以使用术中收紧下腔静脉收缩的方法，对患者体位进行合理调整，不但有助于减少出血发生风险，同时能够减少空气栓塞的发生风险，效果确切[8]。
另外，手术过程中对出血量进行有效控制是确保肝中叶切除术成功的关键。对肝脏出血量进行控制的方法较多，主要方法包括全肝血流阻断、半肝血流阻断以及区域血流阻断方法等，对控制方法进行归纳总结，其主要内容在于对入肝血流的控制以及对肝静脉压力的控制。在进行肝中叶手术切除术时，间断入肝血流阻断法的操作较为简单、止血效果理想，也是目前临床应用最为广泛的一种止血方法，通过交替左右半肝阻断以及对右前肝蒂进行阻断的方法有助于缓解残肝的缺血情况，避免再灌注损伤。但是以上方法操作过程具有一定的复杂性，有时对血流的控制效果并不理想，因此对其应用形成了一定的限制。常规方法为预置肝十二指肠韧带阻断带，之后对右前肝蒂进行解剖和阻断，断肝阶段如果仍然存在明显的出血情况，需要采取间断入肝血流阻断法对入肝血流进行有效阻断。对患者预后造成影响的因素主要包括缺血再灌注损伤、严重出血、输血等，也是手术后导致疾病复发的主要危险因素[9]。目前临床降低肝静脉压力的主要方法是控制性低中心静脉压，对输液量进行合理控制等方法使低中心静脉压有效降低，如果中心静脉压在0～5 cm H2O的范围内，不会对血氧饱和度及血流动力学造成任何影响。
对术后导致并发症的影响因素进行分析，多数因素是可以进行有效控制的。如果术前能够全面分析相关因素并进行有效控制能够减少术后并发症发生风险。对患者来说，术前可以通过药物对其血糖、血压水平进行有效控制，纠正血脂紊乱。但是手术因素导致的应激反应会导致患者胰岛素抵抗加重，使血糖及血压波动严重，进而使并发症发生风险提升。对肥胖患者来说，无法短期能使其获得正常的体质指数，所以部分因素控制难度较大，围术期波动性较强。因此临床医师需要加以重视，做好相关患者的指标检测及控制工作[10]。
综上所述，保证肝中叶切除术成功的重点在于术前对患者肝功能以及切除可行性的有效评估。同时手术过程中需要认真操作，严格控制出血，合理处理肝创面，保证残肝流入道和流出道具有良好的完整性，提高手术成功率。另外临床医生需要加强对影响并发症因素的控制，术前做好指标检测及干预工作，减少并发症发生风险。
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