摘 要：手术是治疗腹壁疝患者的主要方式，因目前尚无治疗疝患者的“金标准”术式，临床对于手术方式的选择更应谨慎。腹腔镜下腹壁疝修补术是一种微创术式，可分为经腹腔镜腹膜前补片修补术(TAPP)、腹腔镜下切口疝修补术、完全腹膜外补片修补术(TEP)、腹腔镜下造口旁疝修补术等。腹腔镜下腹壁疝修补术常见并发症与传统修补术相同，但发生率显著低于开放性手术，且具有疼痛轻、术后恢复快、复发率低等优点，临床应用前景更加广泛。
关键词：腹腔镜 腹壁疝 疝修补术 治疗效果 并发症
腹壁疝是指腹腔内脏器或组织通过薄弱、缺损区域进入另一部位的疾病，手术修补是治疗腹壁疝患者的主要方式，而不同手术方式各有优缺点，因此，临床治疗腹壁疝患者更应重视手术的安全性。传统的开放性手术需建立较长切口，术中出血量多，术后疼痛严重，并发症多，恢复慢，安全性有待提升[1]。腹腔镜手术是外科领域常用的微创术式，具有切口小、并发症少、康复快等优点，近年来，采用腹腔镜下腹壁疝修补术治疗成功的患者不断增多，该术式已逐渐成为腹壁疝修补的主流术式，更加体现出腹腔镜在腹壁疝患者治疗中的有效性和安全性[2]。现就腹腔镜下腹壁疝修补术的治疗效果及并发症进行综述。
1 手术类型
1.1 经腹腔镜腹膜前补片修补术(transperitoneal preperitoneal, TAPP)
TAPP是目前最常用的疝修补术之一，除了具有腹腔镜手术的优点外，还具有其独特优势。大多数腹壁疝患者伴有腹横筋膜薄弱或腹内压升高现象，尤其是老年患者，其自身调节较差，还可能伴有便秘、慢性咳嗽等其他腹内压升高因素，腹横肌更加薄弱。TAPP可清晰显示腹股沟区耻骨肌孔结构，符合修补原理，术中将足够大的补片置于腹横筋膜后方，覆盖整个耻骨肌孔，起到重建腹横筋膜的作用[3]。此外，TAPP操作空间更大，学习曲线较短，容易掌握。周志涛等[4]的研究结果显示，TAPP治疗腹股沟疝患者的术后恢复时间、住院时间均短于对照组，并发症发生率低于对照组，表明TAPP可缩短患者术后康复时间，减少并发症，缩短住院时间。闫治波等[5]的研究结果显示，TAPP治疗复发性腹股沟疝患者，术后平均住院时间为(2.4±0.6)d, 随访3～39个月无1例复发，表明TAPP不仅可缩短住院时间，还可有效控制腹股沟疝复发率。TAPP不仅可缩短术后康复时间，减少并发症，还可控制远期复发率。
1.2 腹腔镜下切口疝修补术
腹壁切口疝是开腹术后出现的腹壁疝，发病率较高。腹腔镜下切口疝修补术在遵循无张力修补的同时，也充分体现微创的优点，因手术切口小，无须过多分离原手术切口组织，可最大限度保留原疝环的强度，补片置入腹腔可使腹压分散至整个补片，故有助于减少切口并发症，缩短康复时间[6]。张贤坤等[7]的研究结果显示，腹腔镜下切口疝修补术治疗78例切口疝患者，术后随访3～24个月，发生血清肿2例、膨出1例、疼痛9例，无其他并发症发生，表明腹腔镜下切口疝修补术虽可减少并发症，但对于术后疼痛的控制仍需进一步研究。吴启潭等[8]的研究结果显示，腹腔镜下切口疝修补术治疗17例切口疝患者，术后7例出现腹壁术野区疼痛，进一步反映腹腔镜切口疝修补术后疼痛情况较严重。腹腔镜切口疝修补术虽可减少术后并发症，但术后疼痛现象仍需进一步改善，未来在治疗切口疝患者时，应从补片或术式方面进行改善，减轻患者术后疼痛。
1.3 完全腹膜外补片修补术(total extraperitoneal prosthetic, TEP)
TEP同样为腹膜前修补，但与TAPP比较，TEP仅进入腹膜前间隙而不进入腹腔，基本不会引发肠粘连等腹腔内并发症，且TEP采用的“超高位”游离疝囊，可做到精索腹壁化，有效预防术后复发[9]。此外，因TEP无须使用网片植入所要求的防粘连补片及TAPP所需的固定器，更具经济优势。李义亮等[10]比较TEP与Lichtenstein无张力疝修补术的临床效果，结果显示，两种术式手术时间相近，但TEP组术后视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评分低于Lichtenstein组，术后康复时间短于Lichtenstein组，且术后随访5～16个月仅有1例复发，表明TEP可减轻术后疼痛，缩短康复时间，控制术后复发率。马人杰等[11]的研究结果显示，31例患者行TEP治疗，术后VAS评分为(1.59±0.23)分，随访6个月复发率仅3.23%,表明TEP可减轻术后疼痛，缩短康复时间，降低远期复发率。TEP在预防术后并发症中更具优势，还可减轻术后疼痛，有效降低复发率，但TEP难度大于其他修补术式，学习曲线长，对医师资质要求较高，未来对于TEP的手术操作仍需进行优化，以便于医师快速掌握。
1.4 腹腔镜下造口旁疝修补术
造口旁疝是一个治疗难度较大，相对棘手的疾病，可引起皮肤刺激、局部钝痛等症状而影响患者生命质量，且随着疝囊不断增大，还可能引发肠梗阻、肠坏死等严重疾病，危及患者生命[12]。腹腔镜造口旁疝修补虽具有污染率低，恢复快等优点，但对于补片质量及操作娴熟度有较高要求，且需加强重视术后复发情况[13]。目前，腹腔镜造口旁疝修补术主要包括以下3种：(1)Sugarbaker术，采用合适的补片修补造口肠管及旁疝；(2)Keyhole术，将补片剪一个侧口，近补片中央处做一个与造口肠管大小近似的孔隙，补片围绕造口肠管修补疝环；(3)Sandwich术，依次行Keyhole术、Sugarbaker术，两种术式结合可有效降低复发率，之后还纳疝内容物，关闭疝囊，再行Sugarbaker术，即完成Sandwich术[14]。李伟东等[15]的研究对11例造口旁疝患者采用Sugarbaker术，对6例造口旁疝患者采用Keyhole术，结果显示，术后随访4～19个月，所有患者均恢复腹壁形态及造口功能，无造口并发症，无复发，表明Sugarbaker术、Keyhole术均可预防术后并发症，降低复发率。因此，对于造口旁疝患者，选择Sugarbaker术、Keyhole术均可起到理想的手术效果，而目前对于Sandwich术的临床研究仍较少，未来仍需深入探索Sandwich术的优缺点，进一步提升造口旁疝患者的治疗效果。
2 并发症
出血、血清肿、肠管损伤是腹壁疝修补术的常见并发症，腹腔镜疝修补术中置入Trocar时可能伤及腹壁血管，其中腹壁下动脉损伤最为常见，与暴力穿刺和穿刺位置、方向错误密切相关，一旦发生，则需中转开放手术止血，因此，在置入Trocar时，应小心谨慎，注意控制力度和角度。血清肿是分离组织后空腔、残余疝囊内的积液，腹腔镜手术多不切除疝囊，仅缝合小疝囊，而残余疝囊可增加积液风险。术中应合理处理疝囊，预防积液形成，降低血清肿风险。有研究认为，术中烧灼疝囊，可促进补片与疝囊粘连，减少渗出，进而降低血清肿发生率[16]。肠管损伤可发生于手术的各个环节，其可导致广泛粘连，产生肠瘘，对需再次手术的患者造成极大影响，肠管损伤与手术操作、补片材质均有关[17]。因此，术前确保肠道通畅，术中注意操作力度，选择安全性较高的材质有助于预防肠管损伤。费阳等[18]的研究结果显示，56例耻骨上切口疝患者行腹腔镜耻骨上疝修补术治疗，围手术期发生并发症8例，其中，小肠浆肌层膜破损3例、腹壁下动脉损伤出血1例、血清肿2例、膀胱破损1例、慢性疼痛1例，表明在腹腔镜疝修补术中，出血、血清肿、肠管损伤是常见并发症，术前应针对此类并发症做好预防措施，最大限度避免其发生。腹壁疝修补术还伴有其他并发症，如肠梗阻、阴囊气肿、慢性疼痛等，发生率虽相对较低，但临床医师需明确其发生原因，做好预防措施，进一步提高腹腔镜疝修补术安全性。
3 小结
腹壁疝可分为多种类型，绝大多数患者需通过手术治疗才可痊愈。腹腔镜为一种微创术式，在治疗腹壁疝患者中具有显著优势。TAPP是最常用术式，适用于腹内压升高，腹横肌薄弱患者；TEP与TAPP比较，无须进入腹腔，在预防并发症方面更具优势，且TEP可明显减轻术后疼痛，在治疗切口疝患者中也有不错效果；造口旁疝患者的治疗难度较大，手术操作要求较高，Sugarbaker术、Keyhole术可有效预防术后并发症，降低复发率，但对于Sandwich术仍缺乏相关研究。尽管腹腔镜可做到最小创伤，但围手术期仍可能发生出血、血清肿、肠管损伤等并发症，临床应明确每种并发症的发生原因，提前做好预防措施，进一步提高腹腔镜疝修补术安全性。
参考文献
[1]姜世平.腹腔镜和开放性手术在原发性腹壁疝患者治疗中的疗效[J].医疗装备，2017,30(2):96.
[2]李海鹏，庞春宏.腹腔镜与开放疝修补术治疗腹壁疝的疗效比较研究[J].腹腔镜外科杂志，2017,22(7):544-547.
[3]朱松，侯克柱，刘伟，等.腹腔镜经腹腹膜前疝修补术使用免钉合3D补片治疗老年腹股沟疝的体会[J].腹腔镜外科杂志，2016,21(2):102-104.
[4]周志涛，毛常青，吕培标，等.腹腔镜经腹腹膜前补片植入术治疗腹股沟疝的临床应用研究[J].四川医学，2016,37(3):274-276.
[5]闫治波，李国永，展翰翔，等.腹腔镜经腹腹膜前补片修补术治疗复发性腹股沟疝35例分析[J].腹腔镜外科杂志，2015,20(9):693-695.
[6]方钱，王卫军，李剑锋，等.腹腔镜下腹壁切口疝修补56例临床分析[J].浙江医学，2015,37(6):505-507.
[7]张贤坤，刘宏斌，韩晓鹏，等.腹腔镜下腹壁切口疝的治疗体会[J].腹腔镜外科杂志，2015,20(6):458-460.
[8]吴启潭，杨怀成，王琦.腹腔镜下修补巨大切口疝17例临床分析[J].广东医学，2018,39(21):3229-3231,3236.
[9]李义亮，苏福增，克力木，等.腹腔镜完全腹膜外补片植入术治疗腹股沟疝的临床体会[J].临床外科杂志，2016,24(11):847-848.
[10]李义亮，王志，克力木，等.腹腔镜完全腹膜外补片植入术与Lichtenstein无张力疝修补术治疗腹股沟疝的疗效对比研究[J].中华胃肠外科杂志，2017,20(8):928-931.
[11]马人杰，贺琦，张海伟，等.腹腔镜完全腹膜外补片植入术治疗腹股沟疝的近期疗效及安全性观察[J].临床外科杂志，2018,26(11):862-864.
[12]梁海生，刘增亮，张磊，等.腹腔镜造口旁疝补片修补术的应用效果分析[J].河北医药，2019,41(14):2175-2178.
[13]李基业.造口旁疝的预防和外科治疗进展[J].中华消化外科杂志，2015,14(10):811-812.
[14]郭自成，杨福全.腹腔镜造口旁疝修补术的术式选择与并发症处理[J].腹部外科，2017,30(3):159-163.
[15]李伟东，王东，纪艳超，等.经同侧腹直肌易位造口腹腔镜造口旁疝修补术17例疗效分析[J].中国实用外科杂志，2017,37(11):1269-1271,1275.
[16]王学虎，赵渝.腹腔镜腹壁切口疝修补术及并发症处理[J].外科理论与实践，2018,23(4):302-305.
[17]李健文，乐飞.腹腔镜腹壁切口疝修补术并发症演变及防治[J].中国实用外科杂志，2020,40(7):761-764.
[18]费阳，孙鹏君，李基业.腹腔镜耻骨上疝修补56例临床疗效观察[J].中国实用外科杂志，2015,35(11):1209-1211.