前足活动范围较大，容易受伤，且前足皮肤软组织菲薄，遭受暴力后易导致肌腱、血管等重要组织外露，需行皮瓣修复[1~4]。足背内侧动脉网皮瓣因临近前足缺损创面且皮瓣较薄，是前足软组织创面缺损修复的理想选择，临床已部分开展，但目前关于足背内侧动脉网的巨微解剖学研究报道不多，为更详细的了解足背内侧皮肤的血供分布特点，通过对20侧足标本的显微解剖学研究，为足背内侧皮瓣的设计、切取及临床应用提供解剖学基础。
1材料与方法
选取20侧10%福尔马林防腐固定，经胫后动脉或腘动脉灌注红色乳胶的成人足标本（左右各10侧，男6例12侧，女4例8侧），使用头戴式显微镜放大3~4倍解剖，使用游标卡尺测量数据，观察足背内侧动脉的血液供应特征，了解的动脉来源、走行、口径和分支吻合特征。数据表达采用x±s表示。
2结果
2.1足背内侧的动脉来源
2.1.1内踝前动脉该动脉可发自于胫前动脉，于踝中线上方约(1.5±0.2)mm处发出；内踝前动脉亦可发自于足背动脉，于踝中线下方约(1.4±0.6)mm处发出；自胫前肌腱及母长伸肌腱下方起始，起始口径为(1.4±0.1)mm，沿胫前肌腱后方走行，并沿途发出(2.9±0.5)支足背内侧皮穿支并由皮穿支发出多个小分支营养足背内侧皮肤。2.1.2跗内侧动脉该动脉于足背动脉的内侧发出，起始于距舟关节上侧，起始口径(1.3±0.1)mm；沿胫前肌腱表面向前下方走行，于内侧楔骨内缘发出(2.8±0.8)支皮穿支，其皮穿支发出许多细小分支沿途营养足背内侧皮肤。2.1.3足底内侧动脉该动脉于内踝尖下约(1.4±0.1)cm处发出浅支，浅支沿母展肌下的筋膜走行，从母展肌深面自舟骨粗隆后侧浅出，行程中发出(2.9±0.7)支皮穿支，其皮穿支发出许多细小分支沿途营养足背内侧皮肤。足底内侧动脉深支于舟骨粗隆前(1.9±0.6)cm处发出内侧皮支，并于走行途中向足背内侧皮肤及肌肉发出多个穿支。2.1.4母趾胫侧趾底动脉由足底内侧动脉深支发出，起始口径(0.8±0.1)mm，约在第一跖骨中点处浅出，沿母展肌下缘走行，沿途发出(2.2±0.4)支皮穿支并由皮穿支发出多个小分支营养足背内侧皮肤。
2.2足背内侧动脉网血供分布
足背内侧皮肤软组织的血供丰富，由多条动脉及其分支供血[5]（见图1）。内踝前动脉和跗内侧动脉发出多个皮支，营养足背内侧皮肤及足背内侧皮神经和足内侧皮神经（即隐神经终末支）。这两支动脉与足底内侧动脉浅支及深支发出的皮穿支之间也相互吻合并发出许多分支形成丰富的血管网。此外母趾胫侧趾底动脉的皮穿支也于第一跖骨头近端处形成丰富的血管网（见图2）。同时足内侧肌间隙血管穿支与母展肌处皮穿支也相互联网形成血管网。
2.3足背内侧的神经分布
足背内皮肤软组织的感觉由足背内侧皮神经及足内侧皮神经（即隐神经终末支）支配（见图3），其中16例足内侧皮神经比较细小，至踝前发出1~3条分支支配足内侧后半部分皮肤感觉，另有4例足内侧皮神经较为粗大，伴行于足内侧缘的静脉，其远端可达第一跖趾关节。足背内侧皮神经则分布于足背内侧部、母趾内侧缘及第2、3趾相对缘的皮肤并支配相应皮肤的感觉。
3讨论
3.1皮瓣设计的解剖学基础
前足皮肤软组织覆盖较少，遭受到较大暴力后容易导致肌腱及骨的暴露，需用丰富血供的组织瓣进行修复。如采用游离皮瓣移植修复，对显微外科技术要求较高，风险也较大。小腿部及踝部皮瓣因旋转点偏高，常用于修复踝及后足软组织缺损，而对于前足组织缺损创面却非理想供区皮瓣。穿支皮瓣目前应用比较广泛，但因其蒂部较短在临床使用中也有一定的局限。张世民等[6]和Ding等[7]通过解剖学研究发现，某些轴心动脉皮支之间沿长轴形成恒定的皮支血管链，以皮支血管链的皮支为蒂，设计切取小型皮瓣修复皮肤软组织缺损，他们称之为皮支链皮瓣。皮支链皮瓣的研究在不断深入并逐步应用于临床[8~10]，此种皮瓣的血供源自轴心动脉发出的皮支，而皮支间可相互吻合形成链状血管网，从而保证皮瓣的血供。而足背内侧无重要的血管及肌腱通过，同时皮瓣质地、厚薄与受区接近，操作路径短，是修复前足损伤的理想供区。因此可将皮支链的概念及足内侧解剖学特征相结合，在足背内侧设计切取皮支链皮瓣。本文解剖学研究显示：足背内侧动脉网系由多条动脉的皮穿支相互吻合形成丰富且相对恒定的血管网，其中母展肌上缘的血管网联更加丰富，为足内侧皮支链皮瓣提供了解剖学根据。另外，足背内皮肤软组织的感觉由足内侧皮神经及足背内侧皮神经恒定支配，而沿皮神经走行的营养血管形成丰富的皮支链血管网，因此沿神经走行处更易于设计切取皮瓣。因此，根据足内侧的皮神经及血供的解剖学特点可设计足内侧皮神经营养血管皮瓣和足背内侧筋膜蒂皮支链皮瓣。
3.2皮瓣的设计和切取
3.2.1足内侧皮神经营养血管皮瓣皮瓣设计：根据缺损创面外形，按照点、线、面的设计原则设计皮瓣。以第1跖骨头内侧为旋转点，中轴线为内踝尖至第1跖骨头内侧连线，下缘以足内侧缘中线为界，上缘可达第2跖骨外侧缘，近端以内踝中央垂线为界，远端以第1跖趾关节为界。皮瓣切取：皮瓣自近端切开，从深筋膜下进行分离，寻及足内侧皮神经内侧支或隐神经终支并向远端游离，尽量保持皮神经位于皮瓣中间位置，皮瓣游离至皮瓣远端后，切开皮瓣远端至旋转的皮肤，保留适当宽度的筋膜组织作为蒂部，经明道转移修复受区创面。受区创面取全厚游离皮片修复。3.2.2足内侧筋膜蒂皮支链皮瓣皮瓣设计：根据缺损创面外形，按照点、线、面的设计原则设计皮瓣。以母展肌上缘为中轴线，下缘以母展肌下缘为界，上缘以胫前肌腱为界，近端以外踝前缘垂直线为界，远端第一跖趾关节为界。皮瓣切取：皮瓣自近端向两侧切开，从深筋膜下由近向远进行分离，皮瓣游离至皮瓣远端后，切开皮瓣远端至旋转点的皮肤，保留合适宽度的筋膜蒂以确保血供，经明道转移修复受区创面。受区创面取全厚游离皮片修复。
3.3两种术式的优缺点
优点：(1)皮瓣供区位于足的内侧，为非负重区且位置相对隐蔽，对足的活动功能及外观影响不大。(2)皮支链皮瓣主要依靠皮支链血管网供血，不牺牲主干动脉，不需刻意寻找血管，切取方便，更适合临床推广及基层医院使用。(3)皮肤薄，质地与前足皮肤最为相近，柔软，耐磨，修复后外形好，也较为美观。(4)皮瓣设计和切取灵活，更加适合于小范围组织缺损的修复。(5)足背无重要的血管及肌腱，供区易于植皮修复。缺点：(1)皮支链皮瓣由动脉皮穿支形成的血管网供血，血供有限，不适用于大范围创面修复。(2）临床实践证明，皮瓣常因蒂部宽大造成卡压，影响血运，蒂部必须经明道转移。
作者：姚海波 李文庆 朱小弟 李楚炎 张国雷 单位：深圳市南山区人民医院手足显微外科