摘要：民族地区传统公共卫生服务在多元体系的双向共济中不断完善。一方面，民族地区卫生服务体系在医疗与防治并举的构建中不断以交错蜕变的药食同源、自觉防治与潜在医疗的交替推进中得以延续；另一方面，民族公共卫生服务体系依赖宗教迷信色彩，在医疗体系中不断交叉着心理治疗与预防，特别是群体公益性、自发性的服务模式成为了新时期民族地区社会公共卫生服务发展的依托。因此，洞悉民族地区公共卫生服务体系的传统模式，成为构筑民族地区医疗惠民的重要源泉。
关键词：民族地区；公共卫生；习俗色彩；传统模式
作者：陈崇刚（四川大学公共管理学院，四川·成都610065）
公共卫生服务体系是衡量社会发展的核心指标，所谓公共卫生服务体系，通常指政府主导的集疾病监测、预防、控制与治疗为基础的公共卫生工作体系[1]。不同历史时期卫生宣教、疾病防控都是社会公共卫生服务的基本内容。民族地区社会公共卫生服务体系在传统医药和民族医疗保健的文化习俗包裹中不断发展，相对于中原王朝公权力主导的卫生服务体系，民族地区社会公共卫生服务公益性、自发性、常态化尤为显著。一方面，民族地区公共卫生防管控通常在食药同源的医学文化习俗中不断潜移默化地践行，或者说，民族群体在日常生活中自发性地以区域单位为基础，开展着公共卫生服务。比如：傣族群众通过“睡药”的运用有效地预防了三伏天气痢疾的扩散；另一方面，民族地区社会公共卫生服务镶嵌于传统文化当中，或依附于民族体育活动。比如：毛南族传统体育项目“同顶”对幼儿驼背等疾病的预防与矫正有着极大的益处。或统筹于民族习俗活动当中，比如：侗族洗澡节通过雄黄兑水、植物药材的添加有效地促进了季节性疾病的预防。此外，民族地区社会公共卫生服务体系在宗教神秘色彩的渗透中本身具有先天性的心理预防功能[2]。因此，抛却社会公共卫生服务体系的学科性界定和概念性归类，依托社会公共卫生服务体系的基本框架和社会职能，审视民族地区社会功能公共卫生服务体系的传统模式，有助于为新时期民族地区公共卫生服务“六免一补”等政策的落实提供必要的参照和有效路径。
一、以典型公共卫生体系为支点的民族传统模式探究
（一）政府主导，地方分流为主的民族公共卫生体系
政府主导，地方分流为主的民族公共卫生体系是民族地区最基础的模式。顾名思义，政府主导，地方分流为主的民族公共卫生体系主要依托公权力的推行和社会公共卫生资源的非盈利性配置。当然，民族地区在原始社会向封建社会过渡阶段，阶段性的盈利性社会公共卫生服务体系也隐性存在。但是，政府主导，地方分流为主的民族公共卫生体系的三维机制基本以社会公益为主。在共同卫生体系方面，封建中央政权对民族地区的瘟疫防治、季节性疾病的监控都有专门的负责。比如：隋唐时期大夏河流域回鹘（东乡族）群众窝疤病盛行，在疾病防控中由政府牵头，地方乡绅以村寨为单位防控，政府统一支配。药物资源的配置以公益性为主，药物以东乡族民族民间疗法蒲公英外敷为主。在卫生服务对象方面，政府主导下的民族公共卫生服务体系极力注重大众的全覆盖和特定群体的扶持[3]。比如：近代蒙古族地区在天花等疾病的防控中侧重全体群众，而对个体医生、医药行政人员的卫生宣教也颇为突出。在疾病防控方面，传统民族公共卫生服务体系模式侧重地方分流，根据地域性、季节性、惯发性疾病的防控，地方医药行政机构通过禁令、忌讳、惩戒性政策达到公共卫生的防控。比如：赫哲族群众在传染性疾病的防控中善用“隔离治疗”，在传染病预防治疗和疾病防控中政府也借助宗教力量，赫哲族群众在萨满教宗教教义的庇佑下注重简单药物的疾病防治。当然，政府主导，地方分流为基础的民族社会公共卫生服务体系虽然具有浓厚的迷信色彩，但是碎片式的疾病防控同当前公共卫生体系如出一辙。
（二）村寨自主，家族宗室为辅的民族公共卫生体系
村寨自主，家族宗室为辅的民族公共卫生体系是民族医药文化不断传承的结果[4]。一方面，民族地区基本处于边疆山区，自然条件恶劣，国家公权力的卫生救济与防疫难以有效地传递，以村寨、家族为单位的自我救济成为民族地区社会公共卫生服务体系的基本单位和有效模式。在原始自然条件下公共卫生服务的自发性开展成为民族群体生活领域的必然本能。另一方面，民族医药卫生在长期的探索过程中形成了以村寨为基础的特色传承模式，导致民族地区社会公共卫生服务体系必然以家族为基础。比如：丽水地区的畲族、武夷山区的瑶族等少数民族均有传男不传女、传媳不传女（儿）的习俗，使得区域性疾病防控和卫生宣教只能以村寨家族为单位。
另外，以家族宗室为体系的民族公共卫生服务体系，通过群体自觉参与、潜在遵循的形式抑制疾病的季节性突发和瘟疫的隔离性防治。首先，民族地区通过乡约寨规、宗族家规、习俗忌讳的形式开展公共卫生服务。比如：黔东南苗族地区社会公共卫生服务以宗祠为单位，在生育保健方面禁止同姓、进亲结婚，通过激励孕妇定期服用宗祠秘药的形式进行新生婴儿疾病防控[5]。其次，在宗祠祭祀活动中忌讳患病者参与，在疾病防控中苗族同撒拉族群众基本一致，通过亲传口述的形式进行以家庭夫妻、兄弟代传相互监督的形式，对造成疾病传染者采取驱逐的形式。再者，在社会公共卫生服务中通过惩戒的形式减少不必要的人为因素所造成的卫生事故。比如：赫哲族、鄂伦春族等少数民族群众在疾病防控中通常由族长督责，对防治不力的群众除家族惩戒外，还需上报官府。总之，民族地区的生存环境决定了民族地区在社会公共卫生服务体系的完善中必然要以家族宗室为单位，自发开展疾病防控与卫生宣教。
（三）宗教为轴，乡里元老为主的民族公共卫生体系
宗教迷信在民族地区社会公共卫生服务体系中占据着重要地位，在区域性疾病防控、健康教育、生育保健当中具有难以言喻的优势。一方面，少数民族群众普遍具有宗教信仰的习俗，宗教色彩所席卷的心理治疗与精神慰藉是药物治疗无法媲美的。比如：藏药《四部药典》记载了大量宗教医学方剂和疾病预防途径，而在疾病防控中多数相接于佛教教义。另一方面，民族地区宗教与医学总是休戚相关，宗教医学的实践机能甚至超出自然医学的效能[6]。比如：傣族医药经典《玛驽萨罗》以“风”“水”“土”“火”四塔为疾病防控的核心，运用宗教和谐观念预防治疗。宗教为轴，巫师元老为主的民族公共卫生体系模式通过宗教教义和巫师巫术对民族医学经验在社会功能公共卫生服务当中予以传播并践行。在社会公共卫生服务体系中巫师元老作为责任体，负责区域内疾病的医治与预防。当然，民族地区在疾病预防中多以中医中草药为主，对症下药的探索过程在宗教的包裹下成为必然的结果[7]。比如：大理白族宗教信仰以本主崇拜为主，村寨在疾病预防和传染病救治过程中由巫师主持，通过反复的中草药救治、病情记录、采取封建迷信式的万能药剂的形式实现疾病防控，在疾病防控监督和卫生宣教中白族群众也多以群体精神信赖的宗教法则为主。而彝族地区社会公共服务基本以毕摩为主，毕摩通过召集群体采集药物，针对时令变化和宗教巫术开展疾病防控。同时，宗教为轴的公共卫生服务注重宗教、宗祠等公共场所疾病的定期防控与治疗。比如：佤族地区在习俗活动密集区通常事先采用雄黄兑水、撒金银花等形式防治疾病。总之，在宗教神秘色彩的包裹下社会公共卫生服务具有顺天意的本能和敬畏自然的趋势。
二、以公共卫生服务机制为导向的民族传统模式探究
（一）民族地区医疗与预防并举的公共卫生服务机制
医疗与预防优先性的决策是构建社会公共卫生服务体系框架的核心[8]。民族地区食药同源的医药习俗具有医疗与预防并举的先天性，这是民族地区传统社会公共卫生服务体系得天独厚的优势，在公共卫生服务机制中避免了药物资源配置和技术扶持的普渡性难题。首先，民族地区食药同源使得公共卫生服务成为自觉性的常态化生活习性，这是现代社会公共卫生服务机制难以比拟与衡量的。一方面，民族群体通过个体之间的简易药物预防，在发展民族医药保健的同时有效地丰富了民族群体对疾病预防的认同与接纳。比如：京族群众通过对热带草本植物的采集与服用，有效地缓解了岭南地区痢疾、热病的传播，在近代西方买办创办的诊所中也都采用京族朴素的疾病预防办法。另一方面，民族群体在疾病的救治过程中也不断探索疾病预防的策略。比如：畲族群众在热病（中暑）的治疗中不断以凉性草药的内服预防为主，在医疗方面除草医治疗外，村寨元老也会安排专人开展。其次，区域性公共卫生服务机制通过群体的类化和季节的变迁进行整体性布局[9]。比如：傣族在社会公共服务领域通常以内服、外用为主的药物在季节交替时开展疾病预防，而琼州黎族群众对不同疾病患者以家庭为单位进行统计，并根据大体患发频率开展治疗，对于妇女儿童通常实行医疗与预防并举的措施。再者，公共卫生资源的配置按照群体疾病率分配，疾病的预防与卫生宣传同疾病救治并轨开展。比如：藏北土族群众通常根据疾病发生率分配卫生资源，在疾病防控中通常借助藏药方剂进行病愈后的防治[11]。总之，民族地区医疗与预防并举的公共卫生服务机制在医学欠发达、资源短缺的情况下开辟了社会公共卫生服务医疗与防疫并举的先河。
（二）民族地区潜移默化的自发性公共卫生服务机制
潜移默化的自发性公共卫生服务机制是民族地区传统社会公共卫生服务体系模式的灵魂。同现代国家主导下公共卫生服务体系所不同的是民族地区公共卫生服务多以潜移默化的自发性行为为主。一则在自然敬畏的生存空间中，民族群体注重个体生命健康的维护和族群安危的顾及。在疾病预防过程中，以家族为单位的卫生服务体系通常主动进行，而非被动的开展。二则民族群众在长期的医药探索中毫无察觉地开展不同形式的卫生防疫与疾病防控。三则在宗教迷信的理性枷锁中祈福避祸、驱病除疾成为个体本能。比如：拉祜族群众在多神崇拜中求图驱病除疾，他们认为“众尼”是防疫治病的神灵，在疾病防控中会开展求尼、骂尼、逐尼的心理变化，从而确保疾病的控制[12]。总之，民族地区传统社会公共卫生服务体系模式的多元化推进都以群体的自发性为支柱。
（三）民族地区镶嵌于民族习俗的公共卫生服务机制
民族地区镶嵌于民族习俗的公共卫生服务机制规避了医药资源的配置难题和群体疾病预防的迷信色彩，在社会公权力参与的民族地区，以习俗活动的大众化、常规化推进社会公共卫生服务事业的潜在发展[13]。首先，民族传统体育活动蕴含着朴素的养生保健与卫生防疫。一方面，多数民族地区武术体育同医术密切相关，在体育活动中医学治疗方法也不断地运用。另一方面，少数民族体育项目对惯发性疾病的防疫和卫生保健有着难以言喻的功效，在长期的体育活动中有助于民族地区卫生服务的发展与完善。比如：蒙古族的“打布鲁”等体育活动对腰椎、肩周及肢体风湿疾病的医疗与预防均有辅助作用。其次，民族舞蹈表演中动作演练对群发性疾病的预防有重要价值。比如：傈僳族“鸽子喝水舞”“鸟王舞”集娱乐与保健为一体，对颈椎疾病的预防与保健有极大的益处。再者，民族传统节日活动充溢民族群体习以为常的卫生防疫行为。一方面，民族传统节日当中群众通过卫生防疫和健康宣传教育的形式，开展区域卫生服务。或以专人讲传为主，或以家庭内部的传承为主。比如：拉祜族群众通常以巫师和草医为主，进行公共卫生防疫的解读与技巧传授。另一方面，民族传统节日当中的活动行为传递着民族群体朴素的卫生防疫意识。比如：侗族在传统集会活动时均有消毒防疫的仪式，其“洗澡节”主要以卫生防疫为主。此外，民族群众在采集、狩猎的农事活动中长期探索个别劳动习惯对骨质风湿疾病的防治也有帮助[14]。比如：拉祜族尤为注重妇女生育，在生育保健与疾病预防方面，禁止孕妇从事重体力劳动、禁止女性在潮湿地落坐，在劳作中禁止病者见风。而普米族群众在采集劳作中提倡半蹲的方式，避免长期劳作造成身体麻木。
总之，民族地区公共卫生服务体系的传统模式主要以多元化的社会公信力为基础，以潜移默化的医疗卫生保健和独具特色的公共卫生服务文化习俗为核心，通过封建迷信色彩心理治疗的医药文化自信与民族民间医疗文化的时代性推进，使社会公共卫生服务以自发、功能公益的社会定位定格于民族社会事业的发展历程当中，新时期民族地区医疗卫生事业跨越式发展和困境突围需要传统民族模式的时代性采纳与医疗文化伦理性推进，这是发展民族医疗卫生事业、完善医疗惠民工程的必然突破口。