公共卫生一直以来都是对国家和社会的稳定发展有着至关重要的作用，同时也对人民的健康具有重要的影响，在国际上也越来越被重视。那么公共卫生的论文应该怎么写呢？下面就随着小编一起来看看吧。
第1篇：面向疫情管控的公共卫生突发事件情报体系研究
曾子明，黄城莺(武汉大学信息资源研究中心武汉430072)
摘要[目的/意义]情报在公共卫生突发事件管控中发挥着重要作用，建立面向疫情管控的公共卫生突发事件情报体系，是消减公共卫生突发事件影响的有效措施。[方法/过程]从情报视角出发，首先分析疫情潜伏期、疫情爆发期、疫情恢复期的情报需求，然后阐述了公共卫生突发事件情报体系要素，在此基础上，以公共卫生数据情报为核心，构建公共卫生突发事件情报体系架构，进而厘清情报体系的运行机制，最后，探讨了情报体系的保障机制。[结果/结论]通过对公共卫生数据情报的采集、处理、挖掘和服务，实现公共卫生突发事件的智能管控。
关键词疫情管控公共卫生突发事件情报体系
0引言
党的十八大报告中明确提出“完善突发公共卫生事件应急和重大疾病防控机制”[1]；“十三五”规划也强调加强重大传染病防控。疫情管控作为公共卫生安全中的一个重要领域，一直受到政府部门和学术界的广泛关注。近年来，国内外突发公共卫生事件多发，国际上如西非爆发的埃博拉病毒疫情、美洲蔓延的塞卡病毒等，国内如新疆脊髓灰质炎、H7N9禽流感病毒、甘肃鼠疫及登革热疫情等，突发疫情对国家经济发展、社会稳定造成重大的影响。
国内外开展了疫情管控的相关研究。在国际上，2009年谷歌推出的“谷歌流感趋势”(GFT)在H1N1爆发的前几周，通过对检索词进行数据挖掘，成功预测了H1N1在全美范围的传播，甚至具体到特定的地区和州[2]；2014年埃博拉病毒爆发期间，加拿大Bio.Diaspora公司利用大数据、地理资讯系统，通过模型的建立，成功预测下一个可能爆发病毒的地区[3]。在SARS事件后，我国建设了以传染病与突发公共卫生事件监测为核心的中国疾病预防控制信息系统，卫生部相关部门、卫生行政部门和各级CDC均可对CDC数据中心存储的数据进行相关的疫情分析和利用[4]。当前，我国以传染病监测数据为基础，建立了基于不同大数据来源的传染病监测预警系统，包括基于网络、社会和自然环境因素、医疗、病原监测等[5]。对于公共卫生突发事件而言，由于其具有不确定性、高危害性、发展演变复杂性等特征，需要快速、准确地制定相应的决策，确保疫情得到有效控制。但是，要想有效地对公共卫生突发事件进行管控，还需要依赖情报这一关键要素。姚乐野[6]等指出，继科技情报、竞争情报之后，从情报学角度研究突发事件是情报工作一个新的研究领域和方向。朱晓峰[7]等构建了突发事件情报体系，从事前预警、事中处理、事后管理三个方面设计了情报体系的基本功能。郭春侠[8]等以快速响应情报系统为中心，构建了面向突发事件的应急决策快速响应情报体系。综上所述，面向疫情管控的公共卫生突发事件也需要快速响应的情报体系提供支撑，然而，我国当前缺乏针对公共卫生突发事件情报体系的研究。因此，从情报学角度出发，构建融合疫情信息的情报体系，对公共卫生突发事件进行智能管控具有现实的重大意义。
公共卫生突发事件情报体系是以情报技术为主导，以公共卫生情报资源为核心，以情报服务平台为载体的有机整体，为公共卫生突发事件的事前、事中、事后提供支持。本文从情报学的角度出发，分析了疫情管控不同发展阶段的公共卫生情报需求，剖析了公共卫生突发事件情报体系的基本要素，在此基础上构建了快速响应的公共卫生突发事件情报体系，以期通过对疫情数据的整合、存储与挖掘分析，实现疫情的智能管控。
1疫情管控中的情报需求
参照危机管理的三阶段理论，疫情的演变阶段可划分为疫情潜伏期、疫情爆发期与疫情恢复期。疫情发展的不同阶段，对应急信息形式、内容、质量、获取方式等方面的需求表现存在明显的差异性。通过研究三个发展阶段的情报需求特征差异，可以加强疫情管控过程中情报工作的针对性。
1.1疫情潜伏期疫情潜伏期指公共卫生突发事件处于潜伏状态，各种征兆信息、危险苗头不断地积累，但并不明显，未造成实质损害或者损害很小。在疫情的潜伏阶段，由于很多情报不易被察觉或获取，情报需求的特征表现为情报采集目的性不强，但是情报需求范围广。这一阶段的情报需求主体为基层、中层政府公共卫生部门，对于可能会引发疫情的因素，需要做好全源情报的采集[9]，包含疫情监测数据、疫情风险评估信息、疫情相关的舆情信息等。疫情萌芽阶段的危机因子处于量变时期，若能及时进行干预，就可以有效控制事态的发展，因此，该阶段应保持警惕，将搜集的情报资源进行分析和处理，构建预警体系。
1.2疫情爆发期疫情爆发期是指公共卫生突发事件已经发生，并且不断地扩散、蔓延，社会和个人开始感知到其对人们身心健康带来的损害，甚至影响社会的稳定。在疫情的爆发阶段，突发疫情造成的损害程度和范围不断扩大，为了对疫情进行有效地控制，情报需求的特征表现为信息粒度细、情报需求量大且质量要求高、动态性强。在信息粒度方面，该阶段的情报需求主体是疫情应急管理中心，疫情应急管理中心需要在短时间内尽可能全面地收集情报信息，包括疫苗的研究进展信息、医疗救助信息等，利用已有的、高序列化的情报信息做出快速响应。在情报需求数量和质量方面，质量的好坏直接影响公共卫生突发事件应急决策的科学性、合理性，但是，在疫情爆发过程中充斥着大量的虚假信息，导致由信息转化而来的情报质量不佳，因此，该阶段要关注情报的过滤和筛选。在动态性方面，随着情报的不断更新和完善，情报需求不断被满足，应急决策呈现出动态优化的特点。
1.3疫情恢复期疫情恢复期是指公共卫生突发事件的威胁和危害得到控制或消除后，人们的生活回归平静。在疫情的恢复阶段，由于疫情得到控制，情报需求相对平稳，情报需求的特征表现为信息量不断衰减的态势。但是，这并不意味着无情报需求，相反地，需要对疫情的起因、疫情爆发过程中各个处理环节进行全面、彻底的审视，总结经验教训。该阶段情报信息比疫情爆发期更加完备，包括疫情爆发的原因、造成的损失、事后分析总结信息等。
2疫情管控中的公共卫生突发事件情报体系构建
2.1体系要素分析在面向疫情管控的公共卫生突发事件情报体系中，不仅涉及情报要素，还涉及利用情报的人员要素、机构要素以及技术要素，如图1所示。从“物理-事理-人理”系统方法论[10](Wuli-Shili-RenliSystemApproach，WSR)的角度来看，作为“物理”的情报要素和技术要素、作为“事理”的机构要素以及作为“人理”的人员要素，需要充分围绕疫情管控的情报需求，实现“物-事-人”的有机协调，为系统化处理公共卫生突发事件提供支撑。
图1公共卫生突发事件情报体系要素
2.1.1情报要素情报要素指的是公共卫生突发事件应急管理所需的各类信息资源，贯穿于疫情管控的全过程。疫情感染患者个人信息库、国内外已发生的疫情历史案例库、各个卫生部门已经建立的基础数据库、互联网信息等，是疫情管控工作开展最有力的情报要素支撑。按照疫情演化周期，情报要素可分为3类：①事前基础情报；②事中实时与衍生情报；③事后经验情报。首先，应根据疫情潜伏期、疫情爆发期、疫情恢复期三个阶段对情报资源需求的差异性，对情报要素进行建设和利用。其次，由于情报要素具有海量、多源、异构、无序的特点，需考虑对情报要素进行加工和利用，如情报资源的深度关联等。
2.1.2技术要素情报视角下的疫情管控需要综合运用一系列技术来采取、处理、存储、挖掘、利用各类情报资源要素，推动突发疫情应急管理水平的提升。如数据处理技术、海量数据存储技术、数据挖掘技术、信息可视化技术等。数据处理技术对获取的数据去伪存真，同时过滤掉与疫情无关的信息，保证情报数据的质量；随着物联网、互联网的不断发展，与疫情相关的公共卫生情报数据正在以几何级数急剧增长，对存储的需求越来越大，而传统的存储系统达到瓶颈，因此需要云存储等数据存储技术；疫情数据的价值大多数都是潜在的，需要利用数据挖掘技术来释放其价值，包括神经网络、决策树、贝叶斯、线性回归、支持向量机等；最后，为了更好的开展情报服务，需要利用信息可视化技术为情报体系的使用者提供多维度分析和展示。
2.1.3机构要素疫情管控工作的开展是一个复杂而艰巨的过程，往往涉及疫情应急管理中心、政府公共卫生部门、医疗机构、情报服务机构、信息服务机构等众多机构要素。疫情应急管理中心将监测到的异常情况传达给政府相关公共卫生部门，并协调和调度相关组织机构和人员开展应急救援；政府公共卫生部门是公共卫生突发事件应对的主体，包括卫生计生委、疾病预防控制中心等；医疗机构是疫情管控的第一战场，收治疫情感染病人、疑似疫情感染病人，并防止交叉感染；此外，情报服务机构、信息服务机构等专业性信息服务类机构也应当在疫情管控中发挥专业特长，强化卫生情报的收集、研判能力。
2.1.4人员要素人员要素指疫情管控过程中所涉及的人员，包括情报人员、决策人员、医疗人员、普通民众、媒体等。疫情应急管理中心的决策人员、情报人员对疫情信息进行采集、处理、分析、利用，同时将异常情况及时披露给普通民众和媒体；医疗人员对感染疫情的患者提供医疗救护；普通民众可能是疫情的经历者、传播者、记录者，能够为情报体系提供第一手的情报资源；媒体是疫情信息的传播者，通过对疫情的管控进展进行报道、传播和评论，直接影响普通民众的看法。
2.2面向疫情管控的公共卫生突发事件情报体系架构公共卫生突发事件情报体系构建是一项复杂的系统工程，需要从顶层设计[11]的全局性视角出发进行规划。因此，本文将顶层设计理念引入对公共卫生突发事件情报体系的研究，运用系统论[12]的理论与方法，从卫生情报采集、卫生情报处理、卫生情报存储、卫生情报分析以及卫生情报服务五个层面进行了总体架构，如图2。
2.2.1卫生情报采集公共卫生突发事件的发生大多会伴随征兆信息、网络舆情信息等，无论是在疫情潜伏期、疫情爆发期，对分散在各处的海量卫生信息进行采集，保障情报信息来源的全面性、准确性、时效性尤为重要。卫生情报资源主要包括三大来源，它们是支撑公共卫生突发事件应急决策的数据基础：一是公共卫生部门信息系统，诸如疾病监测数据、患者电子病历数据等；二是感知系统，主要包括躯域传感网络、无线传感网络、可穿戴设备，躯域传感网络以人体为媒介，能够获取、分析和处理患者生理信号，无线传感网络能够感知、采集和处理监测区域内患者的信息，可穿戴设备利用生理信息检测技术，能够获取并诊断人体参数；三是社交媒体中与传染病、突发公共卫生事件等相关的实时信息资源，包括新闻网站、微博、微信、论坛、社区、贴吧等。卫生情报采集是一个动态的过程，疫情应急管理中心在后续的处理、分析过程中，需要不断地对情报进行补充，为作出科学合理的应急决策提供情报支撑。
图2公共卫生突发事件情报体系架构
2.2.2卫生情报处理卫生情报处理通过技术手段对不同信息源采集到的数据和信息进行加工，使之成为疫情管控所需的有序信息，从而支撑公共卫生突发事件的应急决策。卫生情报处理主要包括两个方面：一是信息组织，通过数据预处理、垃圾过滤来发现和清理脏数据，甄别出与疫情无关的数据，再对分散的卫生数据进行有效整合，使得分布式的无序资源规范化，成为可供疫情应急决策使用的情报信息。二是信息挖掘，首先，需要建立疫情信息抽取模型，根据情报分析具体需求及时提取信息；其次，需要对疫情特征进行提取，可以根据突发疫情的种类、突发疫情的损害程度、决策人员的要求建立相应的模型与算法，自动地从疫情信息中识别、提炼出对应急决策具有重要影响的典型特征；在此基础上，对疫情信息进行自动归类，从而为后续的情报分析提供支持。
2.2.3卫生情报存储卫生情报存储应当考虑存什么、如何存的问题。存储的应急情报资源库包括疫情信息库、疫情历史案例库、疫情风险评估库、疫情策略库等，以满足不同决策主体的情报需求。疫情信息库是对基础性或关键性疫情信息的描述，并根据疫情特征分门别类地进行整理；疫情历史案例库由各个突发疫情案例组成，包含了疫情从爆发、演化、应对到结束的完整过程；疫情风险评估库遵循最大风险法则，衡量疫情可能发生的风险等级；疫情策略库是应对突发疫情方法的集合，将以往的疫情应对经验转化为知识。上述所列举的情报信息需要大容量的存储空间，而传统的存储模式无法满足卫生情报资源的存储需求。云存储由于具有易扩容、易管理、服务不中断等优点，成为存储的首要选择。通过利用虚拟化技术将卫生情报资源管理服务器设备、存储设备、网络设备、数据库等各项资源进行整合，形成存储资源池、网络资源池、计算资源池以及情报资源池，使得资源可以方便地进行调整。存储资源池实现海量卫生信息的存储与管理，屏蔽存储介质的异构性；计算资源池实现海量卫生信息的高效处理；情报资源池具有动态可访问的特点，在现有设施基础上，对卫生情报资源进行整合；网络资源池解决物理资源与虚拟网路资源之间的映射，使疫情应急管理中心能够即时访问存储、计算、情报资源。此外，随着时间的不断推移，应急情报资源库中存储的情报价值可能会丧失，这部分情报可能会影响到公共卫生突发事件的应急决策，因此需要及时地更新情报，以满足卫生情报分析和利用。
2.2.4卫生情报分析卫生情报分析通过利用情报分析技术、方法、手段对信息进行情报关联分析、情报融合、突发疫情语义推理、突发疫情模型设置以及可视化等，从而为疫情潜伏期、爆发期、恢复期提供各种卫生情报服务。情报关联分析是指利用关联分析技术实现基于疫情主题的语义关联，丰富卫生情报资源的深度与广度，从而发现隐性的规律；应急管理中的情报融合源于军事领域[13]，在疫情管控中也需要通过选择合适的情报融合技术和方法，将疫情基础数据和信息、决策主体、应急救援方法等进行整合利用，从而提升疫情应急决策的有效性；突发疫情语义推理是指通过基于案例推理(CBR)、基于规则推理(RBR)等人工智能技术对信息进行聚合、挖掘，提炼出对疫情应急决策有价值的情报；突发疫情模型设置包括构建疫情风险评估模型、疫情演化动态模拟仿真模型、疫情策略相似性模型等，为不同阶段的疫情应急决策提供辅助支持；突发疫情可视化指为了更好地开展情报服务，需要采用兼顾专业性与用户友好性的可视化方案，满足决策人员的视觉需求。
2.2.5卫生情报服务卫生情报服务实现与疫情应急管理中心的直接交互，主要包括三个层面：一是针对疫情潜伏期的预警工作，实现疫情监测、疫情研判预警、疫情风险评估。疫情监测借助卫生情报采集和处理的已有基础，利用遥感监测技术(RS)、全球定位技术(GPS)、地理信息系统(GIS)、可视化分析技术等，对某种危险因素进行实时监测，进而做出分析和评估；疫情研判预警将历史疫情信息和实时性信息相结合，构建数学模型，并利用机器学习、神经网络数据挖掘技术等进行深度关联分析和挖掘，在疫情爆发、流行的早期及时发现并采取应对措施，从而减少疫情传播造成的影响；疫情风险评估通过数据挖掘算法(如决策树ID3算法、SVM算法等)对公共卫生突发事件发生的风险程度、风险后果等进行评估，完善超前性突发事件预估机制。二是针对疫情爆发期的响应决策，实现疫情动态分析、疫情策略制定、疫情信息发布。疫情动态分析是指通过回归、预测等方法计算疫情发展走势，为决策人员提供方案支持；疫情策略制定指利用已经构建的疫情策略库等工具，为不同阶段的疫情管控提供决策服务；《突发公共卫生事件应急条例》第二十五条规定：“信息发布应当及时、准确、全面”，因此，需要通过电视、微博、微信等传播媒体，及时公布疫情管控的进展、决策、应急方案等相关信息，避免民众产生恐慌心理。三是针对疫情恢复期的总结和调整，实现疫情损失评估、疫情信息反馈。疫情损失评估指对突发疫情造成的经济损失、人员伤亡等进行评估，包括应急指挥协调费用、医疗救治费用、疾病预防控制费用等；疫情信息反馈指通过统计分析对疫情的发生、应对及最终结果进行总结评价，为今后应对类似的疫情提供可借鉴的经验。
2.3公共卫生突发事件情报体系运行机制公共卫生突发事件情报体系的运行依托于情报流，而情报贯穿于疫情预防、响应、恢复的各个环节，因此，厘清情报体系在疫情演化不同周期的运行机制尤为重要，如图3所示。
图3公共卫生突发事件情报体系运行机制
疫情潜伏期，情报体系的工作重点在于监测与预警，完善情报监测机制、公共卫生突发事件预警机制、超前性突发事件预估机制，尽可能地避免公共卫生突发事件的发生。这一阶段疫情应急管理中心对获取的情报进行监测、分析，通过数据挖掘技术，结合事先设置的阈值指标作出研判预警，在此基础上，根据预警级别及时发布疫情预警信息、提供预警对策，并对疫情发生的潜在风险进行评估。
疫情爆发期，情报体系的工作重点在于决策和响应，建立公共卫生突发事件应急决策机制、情报共享和协同机制，全面、协同应对公共卫生突发事件，尽可能消减公共卫生突发事件带来的危害。在应急决策方面，疫情应急管理中心不断地通过获取的实时情报，对疫情演变过程进行动态分析；同时在构建的疫情历史案例库中搜索源案例作为参考，并将采集的情报与疫情历史案例库、疫情策略库、疫情策略相似性模型等相结合，制定疫情策略，根据疫情变化不断地调整疫情策略，为疫情管控提供决策方案。在应急协同方面，疫情应急管理中心协调调动政府公共卫生部门机构、医疗机构、情报服务机构、信息服务机构等，实现突发疫情应急救援的高效联动。
疫情恢复期，情报体系的工作重点在于善后恢复，建立疫情损失评估机制、疫情信息反馈机制。一方面，疫情应急管理中心的决策人员应当组织相关专家评估疫情造成的损失，形成报告呈交给政府部门；另一方面，对公共卫生突发事件的应对过程进行综合评价和经验总结，更新疫情历史案例知识库和疫情策略库，在未来疫情发生时可将已有的知识快速向情报转化，实现经验的重用。此外，疫情应急管理中心需要采取措施防止公共卫生突发事件的次生、衍生危害的产生。如，该阶段普通民众容易受到谣言的误导，引发疫情的衍生危害，因此需要关注普通民众的心理建设，通过媒体加强与普通民众的交流。
3公共卫生突发事件管控保障体系
公共卫生突发事件情报体系还需要
保障机制来确保其顺利运转，保证信息安全地在整个情报体系中流动，包括技术保障、规范保障、隐私安全保障三个层面。技术保障是实现公共卫生突发事件情报体系的关键支撑因素。规范保障针对卫生情报资源制定统一的标准和规范，是实现疫情智能管控的基础。隐私安全保障保护患者的健康隐私信息不被泄露。
3.1技术保障疫情管控过程中，如何通过相关技术来利用卫生情报资源，发掘其潜在的价值显得尤为重要，本文中涉及的技术主要包括情报融合技术[14]、语义数据关联技术、可视化技术等。从采集数据到提供卫生情报服务，其中必然涉及情报的融合处理，包括数据融合和信息融合两个层面，通过利用云计算模式中的计算资源池，实现情报融合的高效处理。语义数据关联技术将信息资源映射到高层语义空间，实现统一的内容理解和语义上的互联，从而充分挖掘卫生情报资源中蕴含的信息。疫情管控的可视化主要包含三个层面：历史疫情案例知识的可视化，采用时间关联分析、事件关联分析等技术，对历史公共卫生突发事件提供多维度分析；疫情爆发阶段的可视化，根据疫情历史案例库、疫情策略库等提供决策支持；未来可能发生疫情的可视化，利用时序关联分析技术、数据挖掘技术等预测未来可能发生的疫情。
3.2规范保障卫生情报资源的标准化、规范化，是实现疫情管控的基础。当前，我国已初步建立了卫生信息标准体系框架，包括基础类标准、数据类标准、技术类标准、安全类标准以及管理类标准，其中，数据标准是实现语义互联的关键[15]。在疫情管控过程，涉及大量的医学知识分析，需要规范计算机对医学术语、概念、关系的医学知识表达和理解。因此，我们应当借鉴卫生信息标准体系，对庞杂的卫生情报标准进行分类和整理，构建卫生情报资源标准体系。根据标准封装卫生情报资源，实现语义上的互操作，从而规范情报服务。
3.3隐私安全保障疫情管控过程中，患者隐私保护问题一直备受关注。卫生情报数据不可避免地会涉及到患者的健康隐私信息，包括个人信息、身体状况、健康史等，一旦泄露，会对患者的日常生活造成很大的困扰，因此，需要隐私保护技术[16]来保障患者的隐私不被泄露，如：利用自动脱敏技术，将涉及患者隐私的敏感信息自动替换，使得处理后的信息无法追溯到具体个人；利用位置匿名器、数据加密、基于语义网的信息过滤系统等隐私保护技术，对患者的敏感信息提供保障。此外，在法规建设层面，当前，虽然有相关法律涉及患者隐私保护的规定，如《传染病防治法》第六十八条、六十九条规定，疾病预防控制机构和医疗机构故意泄露病人隐私的有关信息、资料应承担法律责任，但是并没有阐明“涉及隐私”的具体界定，因此，应当加快隐私保护法等法规的制定，确保情报体系的顺利运行。
4结语
在大数据背景下，对于公共卫生突发事件的管控应当重视情报的作用，通过对海量、异构、杂乱无章的数据进行挖掘，使之成为有用的情报资源。本文通过分析疫情演化不同阶段的情报需求，融合情报、技术、机构以及人员这四大要素，构建了公共卫生突发事件情报体系，探讨了情报体系的运行机制和保障机制。本文构建的公共卫生突发事件情报体系的本质是一个以实现疫情智能管控为目标，集公共卫生突发事件的情报采集、处理、存储、分析和应用为一体的综合体。然而，公共卫生突发事件情报体系构建是一个复杂的过程，在下一阶段的研究中，如何在不侵犯隐私的情况下快速采集情报、如何借助大数据技术整合碎片化的多源异构信息，也具有非常重要的研究意义。
第2篇：流动人口基本公共卫生服务均等化问题探究
王晓霞(中共天津市委党校、天津行政学院，天津300191)
摘要：流动人口享有基本公共卫生服务均等化是人民共享发展的体现。我国流动人口基本公共卫生服务均等化得到一定的重视，但现实中存在服务水平低、服务项目不均、政府投入不足，管理部门缺少协调机制，流动人口认识不足、存在抵触情绪，服务队伍不健全等问题。加大投入并保障经费落实，完善管理机制，建立信息化管理系统，加强宣传提升流动人口自我权益维护意识与主动参与意识，强化服务队伍建设。
关键词：流动人口；基本公共卫生服务；均等化
健康是促进人的全面发展的必然要求，完善与创新流动人口和特殊人群管理服务，提供安全有效、方便价廉的公共卫生和基本医疗服务[1]，是全面建成小康社会的题中之意。随着经济社会发展和城市化的不断推进，我国流动人口不断攀升。2016年末，大陆总人口13.83亿，其中流动人口2.45亿[2]。十八届五中全会提出“五大发展理念”，坚持发展为了人民、依靠人民，发展成果由人民共享，并将建设“健康中国”上升为国家战略，政府相关发展政策也围绕这一目标而调整[3]。全民健康是建设健康中国的根本目的，共建共享是建设健康中国的基本路径[4]。流动人口除了要解决吃穿等基本生活问题，其对健康的要求与对公共卫生服务的期待越来越高。但一些公共服务项目“存在覆盖盲区，尚未有效惠及全部流动人口和困难群体”[5]，流动人口基本公共卫生服务利用总体水平较低[6]，尤其是发达地区的流动人口健康已成为亟待解决的社会问题[7]。近年来由于流动人口造成的社会公共卫生安全事件时有发生，如麻疹、手足口病、结核病、艾滋病等传染病疫情多由流动人口引发，严重威胁人们的健康。由于流动人口的体检、随访、建档等工作不到位，也严重影响一个地区慢性病的管理和控制水平。流动人口中的许多孕产妇得不到全面的产前咨询和体检筛查，使妇婴健康难以得到保障。如何从“共享发展”理念出发推进流动人口基本公共卫生服务均等化是我国小康社会的重要标志。
一、流动人口基本公共卫生服务均等化的内涵与内容
20世纪80年代中期，西方进入“新公共卫生时代”[8](pp.16-28)，为公众提供公共卫生服务。世界卫生组织指出，公共卫生是一个社会性和政策性的概念，致力于提高所有人的健康[9]。公共卫生服务是为了改善、保护和促进全体人民健康，由政府出资、各级卫生部门和医疗卫生服务机构提供的卫生产品和卫生服务[10]。作为公共产品的公共卫生体现的是社会效益，因此要求由政府来提供。但由于公共卫生服务涵盖的内容广泛，在政府财力有限的情况下，只能首先保障最基本的公共卫生服务，即由疾病预防控制机构、城市社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基本医疗卫生机构向全体居民提供的、公益性的公共卫生的干预措施，主要起到疾病预防控制作用[11]。
基本公共卫生服务均等化是指保证每个居民无论其性别、年龄、种族、居住地、职业、收入，都能平等地获得基本公共卫生服务[12]。尤其是流动人口这一群体①，包括其父母、子女等特殊人群，更需要平等地得到国家提供的基本公共卫生服务。城乡居民同等地获得基本公共卫生服务，将有助于缩小城乡居民的差距，更加充分体现共享发展的理念。
2009年，中央提出“促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务”的医改目标[13]；2011年出台的基本公共卫生服务规范将居住半年以上的户籍及非户籍居民，0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群列为重点，具体包括预防接种、0～6岁儿童的健康管理、孕产妇的健康管理、城乡居民的健康档案管理、老年人的健康管理、2型糖尿病患者的健康管理、高血压患者的健康管理、重性精神疾病患者的管理、健康教育、传染病及突发公共卫生事件的报告和处理，以及卫生监督、协管服务规范总计11类服务项目[14]，但实际操作中并未覆盖流动人口；2013年专门出台政策明确提出要大力推进流动人口卫生和计划生育基本公共服务均等化[15]；2014年卫计委等五部门进一步指出要求，各地在流动人口中全面落实11类基本公共卫生服务项目，特别是优先落实好流动人口的儿童预防接种、孕产妇和儿童保健、传染病防控、计划生育、健康档案、健康教育6类基本公共服务，到2020年建立流动人口基本公共卫生计生服务均等化的运行机制[16]，并做好流动人口的基本公共卫生计生服务均等化工作[4]。
由于国家高度重视，流动人口基本公共卫生服务的覆盖面不断扩大。2015年，我国0～6岁流动人口子女《儿童保健手册》建册率为91.8%，流动人口子女的免费接种比例达到98.4%[4]。一些省市如天津等地在计划免疫和传染病控制工作中，将流动人口作为重点服务人群，采取一系列措施，对流动儿童开展社区主动搜索、定期开展疫苗查漏补种、深入流动人口聚集地开展防病知识宣传等。但就整体而言，流动人口的基本公共卫生服务均等化工作并未真正有效地开展。
二、流动人口基本公共卫生服务均等化推进中存在的问题
(一)政府投入流动人口基本公共卫生服务的费用不足，服务水平低，服务项目不均。虽然一些地方政府公共卫生服务投入不断增长，但随着流动人口数量不断增加，现有投入仍不能满足流动人口基本公共卫生服务项目的需要。如某市乡镇政府对基本公共卫生全年投入73.57万元，而实际用于基本公共卫生服务支出为76.72万元，差额部分需靠临床收入补充。相对于流动人口公共卫生需求，由于政府总体投入不足，使得卫生服务机构只能用有限的经费，优先完成户籍人口的卫生服务，直接影响了流动人口的基本公共卫生服务的提供，一些政策难以得到真正落实。其根本原因是以常住人口为基数核定与安排的基本公共卫生服务筹资的政策安排，致使筹资“两头落空”，直接影响了服务供给的均等化水平[17]。尽管地方政府免费向城乡居民提供基本公共卫生服务，但是流动人口的公共卫生服务并没有完全纳入系统进行规范化管理。与常住人口相比，流动人口的服务落实普遍较差，服务水平较低，项目实施也相差很大。有地方明确规定，对户籍农村妇女儿童实行免费孕产妇产前筛查和产检项目及儿童髋关节、白内障、先心病筛查；但对流动人口进行的相应服务项目实行收费。流动人口流入到经济发达地区，难与当地户籍人口一样均等地享有服务项目。一般而言，经济发达地区的基本公共卫生服务项目要高于全国标准，人均费用也高于全国标准，而流动人口往往不能在当地享受多出的服务项目。
(二)政府管理部门间缺少有效的协调联动机制。我国流动人口基本公共卫生服务的具体管理部门多达二十余个，且缺少有效的协调配合机制。这主要存在以下几个方面的问题：由于财政部门资金拨付不到位，致使服务机构提供了服务却拿不到钱，或已提供服务的担心拿不到钱；由于对基层医疗卫生投入不到位，某些医疗机构出现拿基本公共卫生服务经费买设备、搞基建等现象，影响了包括流动人口在内的基本公共卫生服务项目的提供；由于财政、卫生、计生、公安、人社等部门没有建立部门间的协调联动机制，流动人口信息采集也没有纳入政府信息化建设体系，信息资源难以共享互通，不能为流动人口享受基本公共卫生服务提供信息支撑。
(三)流动性强给基本公共卫生服务均等化实施带来一定难度。流动人口的一个重要特点是流动无序，这给基本公共卫生服务管理带来难度。流动人口为流入地的经济发展和城市建设做出了巨大贡献，但也对该地区疾病预防控制和公共卫生服务提供带来前所未有的压力和挑战。由于流动人口流动性强，成为疾病传染源的几率较高，无形中增加了治疗、控制成本。当下，流动人口基本公共卫生服务面临的最大挑战是难以找到服务的对象，更不清楚服务对象的基本情况。常常是刚为某一流动人口建立管理健康档案，又不知其去向，影响了项目的完成率，也直接影响了考核结果和服务经费拨付。因此，一些服务机构便将流动人口排除在外，致使流动人口陷入户籍地与流入地两不管境地。加之，各级政府在流动人口属地化管理过程中，由于人员、资金等因素所限，使得流动人口的信息采集、健康管理存在一定难度，很难做到与常住人口管理一盘棋。
(四)流动人口对基本公共卫生服务认识不足，存在抵触情绪。流动人口离开户籍地的目的是打工赚钱，因此不少人不愿接受居住地公共卫生服务管理，从内心抵触或拒绝接受公共卫生服务。主要原因在于以下几方面。一是经济状况较差导致流动人口对基本公共卫生服务敬而远之。流动人口将主要时间和精力用于忙生计，无暇到服务机构接受服务。不少人认为，自己身体好，接受服务管理耽误时间，影响赚钱，而且担心查出病来没钱治。如此导致不能及时发现疾病隐患，直至小病拖成大病后回原籍诊治，贻误了最佳治疗时机。二是文化素质较低导致流动人口对基本公共卫生服务的必要性缺乏足够认识。流动人口一般从事的是较低级、简单繁重的体力劳动，文化程度相对较低，不了解、不理解为什么要开展基本公共卫生服务，对国家相关政策和自身权益不清楚。如在某地砖厂打工的四川凉山彝族等流动人口，其子女多数没有计划免疫接种史，没有接受过体检，甚至有些孩子就在低矮窑厂宿舍出生。工作人员主动上门服务，并反复讲解国家政策，但多数人称其祖祖辈辈都是如此，拒绝接受服务。后经当地干部出面干预，甚至找到企业经营者，以不接受服务就将其辞退为条件，才使他们勉强让孩子接受疫苗接种，而其他服务项目如妇女体检等项目仍难完成。三是心理自卑导致流动人口不愿主动接受服务。流动人口一般交往范围有限，信息闭塞，特别是一些人在流入地自卑心理严重，因此主动领取免费的健康手册或参加免费的讲座培训比例很小，很少主动参加公共健康知识讲座、健康咨询等健康教育活动，认为这些活动只是针对当地常住居民的，自己是外地人，无权享受。
(五)基本公共卫生服务队伍不健全，考核机制欠科学。基本公共卫生服务机构在专业技术人才引进、培养和使用方面均面临巨大困难；现有队伍不稳定，工作人员积极性不高、规范性不强，而且具有发展潜质的专业人员流动性增加。在这种情况下，现有人员仅服务常住人口已显力所不及，扩展到流动人口就更加困难。此外，由于不少地方对流动人口基本公共卫生服务不够重视，目前我国尚未形成对流动人口基本公共卫生服务落实情况的考核系统，考核方法还限于不定期督导、每季度直报等粗线条的项目监测和评估，缺乏明确的考核标准。
三、创新模式，多措并举，推进流动人口基本公共卫生服务的均等化
(一)进一步加大政府对流动人口基本公共卫生服务的总体投入，确保经费落实到位。一是加大政府对基本公共卫生服务项目财政投入，包括基本建设、大型仪器设备的投入以及卫生服务队伍的投入。二是完善转移支付制度，建立健全基本公共卫生服务经费投入与落实保障机制，根据绩效考核的结果，通过预拨加结算方式，足额、及时拨付服务专项经费。三是增加对人口流入地的基本公共卫生服务经费补助金额，填补流动人口筹资政策的空白[18]。四是加强资金使用的监管工作，确保各项经费落实到位，保障流动人口能享受基本公共卫生服务。
(二)完善管理模式，健全流动人口基本公共卫生服务的管理机制。一是探索多元化的流动人口基本公共卫生服务管理模式，根据流动人口自身特点、流出地与流入地不同地域特征，创新不同的管理模式，使基本公共卫生服务项目能在不同管理模式下得到落实。二是建立流动人口基本公共卫生服务齐抓共管和资源共享的联动管理机制。各级政府以及卫计、工商、妇联、公安等相关部门，要进一步明确各自职责，及时沟通，加强协调与配合，使流动人口一进流入地便被纳入系统管理。三是建立流动人口基本公共卫生服务管理考核奖惩机制。以流动人口的居住地或落脚点为切入点，突出社区医疗卫生机构在流动人口服务提供与管理中的基础性地位。四是完善流动人口基本公共卫生服务的各项管理制度，科学、合理设定工作任务目标，落实不同主体的责任分工，量化各项考核指标，层层分解任务，赏罚分明。五是改革公共卫生服务队伍的薪酬分配机制，建立符合流动人口特点的基本公共卫生服务薪酬的增长机制，同时通过完善岗位津贴制度等激励与约束机制，激发服务人员的工作主动性，将考核结果与各相关部门的工作经费、干部任免、职称晋升、职务晋级等挂钩。此外，创新基层自治模式，成立流动人口基本公共卫生服务企业自治联合会，进一步推动落实流动人口计划生育基本公共服务均等化。
(三)建立全民公共卫生服务信息化管理系统，为流动人口基本公共卫生服务均等化提供基础保障。加快流动人口信息化建设，完善信息报告制度，研发以公安为核心、各相关部门共享的全国统一的公民信息管理系统，凭借扫描《暂住证》可以进入相应的管理系统，从而准确地掌握流动人口的真实数据。通过各部门流动人口的信息联网共享，确保流动人口的登记管理体系中能够纳入所有的管理对象，特别是要以妇女和儿童为重点。建立户籍地和现居住地人口信息互联协作与信息共享制度，实现异地查询、跟踪监测。掌握流动人口在原籍或其他流入地所接受的管理和服务情况，及时将基本公共卫生服务进行有效地顺延和对接，实行流出地与流入地协同管理。
(四)加强流动人口基本公共卫生服务均等化宣传，提升流动人口自我权益维护意识与主动参与意识。一是加大宣传力度，通过广播、电视、报刊等媒体，让流动人口了解基本公共卫生服务的具体内容，提高其认识和理解，转变其传统的生育观和健康观，主动参与和配合；提高流动人口自我保护意识，正当维权；基层医疗卫生机构通过向辖区内包括流动人口在内的所有居民公示其自身能够免费享受的基本公共卫生服务项目与内容，动员流动人口积极参与。二是根据流动人口特点，在流动人口的集散地，或在流动人口办理证照时，充分利用宣传栏、专题讲座、宣传单、电台、电视台、APP等多种媒介，向流动人口进行有关计划生育、卫生保健、慢性病等方面知识的宣传和咨询。三是积极营造关心、尊重流动人口的服务环境。转变对流动人口卫生服务观念，消除歧视心理，平等公正对待流动人口。社区卫生服务中心要变被动服务为主动服务，主动将流动人口纳入服务范围。四是畅通信息，加强监督。进一步建立和完善各项政务公开制度，公开基本公共卫生服务工作制度、项目内容、办事程序、岗位责任等。公示流动人口关心的免费服务政策，方便群众了解信息、进行监督。通过公布维权电话、投诉信箱等，畅通流动人口基本公共卫生服务诉求渠道。五是加强监督检查，对搭车收费以及侵害流动人口权益的违法行为严厉查处，切实维护流动人口享受基本公共卫生服务合法权益不受侵犯。
(五)强化基本公共卫生服务人才队伍建设。一是要提高基本公共卫生服务队伍素质，为推进流动人口与户籍人口同等享有基本公共卫生服务提供基础性人才保障。培养能有效提供基本公共卫生服务的实用型人才；加强针对流动人口基本公共卫生服务技能的专项培训，提高其为流动人口服务的相关能力与水平，特别要注重提升工作者的沟通与说服能力，使其提供的服务更契合流动人口的需求。二是要完善基本公共卫生服务人员的职业培训、资格考评、职称晋升等机制，出台符合实际的职称评定等特殊政策。三是建立健全城乡社区基本公共卫生服务的基础网络，切实提高流动人口享有基本公共卫生服务的水平，使流动人口也能平等、充分地享有国家的福利与社会发展的成果。
第3篇：社区基本公共卫生服务项目成本测算研究进展
【摘要】目的：总结2009年以来我国社区基本公共卫生服务成本测算的研究现状，为各地区制定投入补偿政策及指导具体工作提供依据及建议。方法：对2009—2016年CNKI、维普、万方等中文文献数据库进行文献检索，使用NoteExpress进行文献管理，对纳入研究的相关文献及其参考文献使用Microsoftexcel2007进行分析比较。结果：共检索出相关文献817篇，纳入研究48篇，有详实研究结果的文献19篇；就成本测算的方法而言多采用完全成本法，占41.7%；作业成本法占20.8%；在成本分类的方法上以传统六分法为主，占54.2%；对于成本测算的研究结果目前更多运用在对社区公共卫生服务现状评价，占52.1%。成本测算最终结果显示：2009—2016年人均服务成本在20.9～95元之间；在所有成本的构成中，人力成本所占比例最大，在56.59%～74.9%之间。结论：我国社区基本公共卫生服务项目成本测算工作目前还有待进一步探索研究，各类成本测算的方法也应在实践中不断完善。
【关键词】成本测算；国家基本公共卫生服务；社区
社区公共卫生服务是我国社区卫生服务的重要内容，是促进国家基本公共服务均等化的重要手段。2009年以来，国家基本公共卫生服务项目在社区卫生服务机构得到了普遍开展，并取得了一定成效。但各地在进行基本公共卫生服务补偿时，缺乏科学的补偿标准和依据，影响基本公共卫生服务正常开展。由于基本公共卫生服务属于公益性的公共物品，其服务项目的各项开支必须由政府来进行补偿。因此，科学测算社区基本公共卫生服务成本成为完善社区基本公共卫生服务补偿机制重要步骤。本文对2009—2016年社区基本公共卫生服务成本测算的相关文献进行系统检索，分析评估我国社区基本公共卫生服务成本测算研究现状和问题，为社区基本公共卫生服务成本的科学测算提供依据，以进一步完善我国社区基本公共卫生服务补偿政策。
1资料与方法
对2009年1月1日—2016年12月31日的中文文献数据库(包括CNKI、维普、万方、中国硕士博士学位论文数据库)进行检索(图1)。检索式为：(主题：(“成本”)+主题：(“公共卫生”)，共检索出817条记录，同时对纳入研究文献的参考文献进行检索。在阅读标题和摘要的基础上下载全文，对文献进行初筛，然后根据纳入及排除标准对文献进行严格核查。
1.1纳入排除标准
纳入标准如下：研究对象为社区；研究内容包含公共卫生服务项目；研究中包含成本测算内容；关于我国社区基本公共卫生服务成本测算的理论与方法研究的文献。排除标准如下：成本测算的方法描述不详，缺乏必要的信息及数据；仅对社区卫生服务中医疗服务而非基本公共卫生服务成本进行测算；重复发表的文献；综述类文献。
1.2统计分析
本研究在国内外尚无统一的数据提取表。所以自行设计数据提取表以提取如下数据：研究地区、成本测算内容及方法。从检索到的文献中随机抽取19篇文献，2名研究人员分别独立地按照纳入及排除标准进行筛选，并根据预先设计好的数据提取表提取所需的数据。然后比较各自的结果，讨论筛选及数据提取过程中遇到的问题及结果的差异，并进一步修改和完善数据提取表。使用Microsoftexcel2007软件对研究结果进行合并分析及分组比较。
2结果
2.1文献基本特征
通过对CNKI、维普等中文数据库及相关参考文献的检索，共检索出文献817篇，通过初筛以及下载全文后按本研究的纳入排除标准进行文献整理。最终将41篇期刊文献、7篇学位论文纳入本研究。纳入调查的48项研究中有接近一半为高校或其他科研机构与卫生服务机构合作完成(23项，47.9%)。针对城市社区基本公共卫生服务的研究达40篇，占83.4%。48项研究中大部分集中在一线城市(北京、上海、广州、深圳)，共25项，占52.1%。2009年我国开始启动国家基本公共卫生服务项目，对于其成本测算的研究自2010年逐渐增多。
2.2成本测算主要涉及项目及方法
国家基本公共卫生服务项目于2009年正式启动，2011年和2017年对《国家公共卫生服务规范》(简称《规范》)进行了修改，服务项目呈递增趋势。2011年版的《规范》比2009年增加了突发公共卫生事件报告和处理、卫生监督协管服务，2017年版的《规范》比2011年增加了肺结核患者健康管理、中医药健康管理。[1-3]在纳入调查的48项研究中，针对老年人健康管理服务的基本公共卫生服务项目成本测算研究最多，这符合我国人口日益老龄化的国情。针对肺结核患者健康管理服务、中医药健康管理服务项目成本进行测算的研究则最少，其原因是这两项基本公共卫生服务项目为2017年版《规范(第三版)》中的新增项目，目前各社区正在逐渐开展。从2016年起国家加强了打击非医学需要的胎儿性别鉴定和非医学需要的性别选择和人工终止妊娠，在原卫生监督协管服务项目中加入了计生服务，所以卫生计生监督协管服务的成本测算研究也相对较少。其余9项基本公共卫生服务项目的研究均较多。
注：a：按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》分类；b：完全成本法，自上而下测算方法的代表，该方法将机构总成本按照直接和间接两类成本进行逐步分摊，继而测算某服务项目的成本；作业成本法，自下而上测算方法的代表，常以医疗卫生服务项目为基础，确定用于该医疗卫生服务项目的人力、材料和公用经费等成本数量，进而测算出该医疗卫生项目的成本；当量法，在系统梳理基层医疗卫生服务项目的基础上，通过测量各基层医疗卫生服务项目的单位人时数，定义标准服务当量，并以此作为参考，确定各服务项目的权重进而测算出成本。c：六分法，指将成本分为人力成本、固定资产折旧和维修、材料成本、公务费、业务费、低值易耗品费。两分法，指将成本分为固定成本和可变成本。三分法，指将成本分为人力资源的成本、机构运行成本、服务项目成本。
在研究方法上，目前所应用的成本测算方法以完全成本法为主，其次为作业成本法，当量法从2014年开始出现并逐渐增多，并得到了一定的应用。在进行成本分类时，多采取传统的六分法。在进行成本测算时，一半以上的研究按照研究对象提供的社区基本公共卫生服务的实际情况对服务量进行测算，按照对社区基本公共卫生服务的需求期望情况测算的研究相对较少。研究结果多限于现状评价，但2011年后对关于补偿方案制定的研究开始增多。
2.3社区基本公共卫生服务成本测算结果分析
在48项研究中，有19项研究对全部的社区基本公共卫生服务项目进行成本测算，且测算方法及测算项目有具体的说明，并对工作人员人均工作成本或居民人均服务成本进行测算(表3)。将其结果做进一步归纳：(1)纳入的2009—2016年的19项研究中，城市社区居民的人均服务成本平均为49.19元/年，农村居民为28.64元/年。此外，不同的成本测算方法得到的人均服务成本的结果差异也较大，完全成本法测算所得到的平均人均服务成本为44.87元/年，作业成本法为53.71元/年，当量法为68.62元/年。(2)各地研究测算的人均社区基本公共卫生服务成本的差异较大。一方面是因为国家基本公共卫生服务项目增多，人均基本公共卫生服务成本也随之增长。如2009年广州市社区居民人均服务成本为37.2元/年，而2014年的研究中测得成本为64.67元/年，5年时间成本增长了73.8%。另一方面，由于地区之间社会经济状况的不同，其基本公共卫生服务成本也存在客观差异，经济发达的一线城市其服务成本要高于其他地区，如2015年浙江丽水市测算出的城市社区居民人均服务成本为43.2元/年，而上海浦东采用同样的方法测算的成本为59.62元/年，成本高于丽水38%。(3)在各项研究的成本构成中，人力成本所占比例最大，平均占总服务成本的67.45%，而且不同地区的人员服务成本差异也较大，如2013年对上海青浦区社区基本公共卫生服务的成本测算中，城市社区居民人均服务成本为61元/年，其中人力成本为45.69元/年，占74.9%。
3当前社区基本公共卫生服务成本测算存在的问题
3.1全国范围内缺乏成本测算的统一标准
所纳入的研究中，社区基本公共卫生服务成本由不同的研究所测算得到成本数差异较大。分析其原因，一方面是因为目前开展成本测算研究的地区开展的国家基本公共卫生服务项目不够均衡全面，各项研究实际测算的服务项目以及下属子项目内容也不尽相同，因此测算得到的成本也不同；另一方面，从社区基本公共卫生服务的成本构成角度考虑，人力成本所占比例最大，而不同地区从事国家基本公共卫生服务人员的成本差异较大，这也造成了不同研究成本测算的结果差异较大。目前全国还缺乏一个统一标准对各地的社区基本公共卫生服务成本进行测算，只有统一成本测算范围和标准，才能进行全国公共卫生服务成本比较，在成本可控目标下推行国家基本公共卫生服务项目。
3.2三大成本测算的方法均存在局限性
在国家基本公共卫生服务成本测算方法上，完全成本法、作业成本法、当量法各有其优势和不足。多项研究表明，完全成本法更强调总体，对于测算项目或者活动的总成本和平均成本有一定的优势，该方法的缺点是如果测算的项目或者活动涉及到多个机构和层级，测算的成本精确性相对较差；由于受到权重和分摊系数的影响，测算的结果可能难以真实反映实际的资源消耗情况。作业成本法是依据实际贡献将相关资源对应的成本分摊到该项目或者活动，这在一些间接成本如管理成本等占成本比例较大时表现得更为明显。作业成本法属于自下而上的测算方法更有助于跟踪相关机构或者个人对项目或者活动的贡献，从而有助于更好地进行成本管理。成本测算的层级越多或者涉及的机构越复杂，则测算的成本越准确；它的不足之处在于对相关部门或者机构的信息系统要求较高，同时要求有详细的活动记录，因此测算的过程比较复杂，收集数据的成本相对较高，对测算者的要求也较高。[4]而当量法引入了“标准服务当量值”的概念，将各基本公共卫生服务项目的工作人时数转化为当量值，使得各服务项目的工作量可以直接相加和比较，对新增的国家基本公共卫生服务项目的测算有着不可替代的作用，缺点是在计算“一个标准服务当量”的成本时多数时候仅考虑了人力成本(人时数)，对于其他成本，如材料成本、公用经费等采用直接分摊的方式影响了成本测算的准确性。在基本公共卫生服务项目成本测算中，上述方法均有运用，为基本公共卫生服务项目成本管理提供了直接证据，但社区基本公共卫生项目成本测算方法还需要进一步规范，以促进成本测算和管理工作更加科学，这也是今后研究的重要方向。[26]
3.3多数地区尚未考虑工作强度和难度对总工作量的影响
目前多数研究在进行成本测算时均未考虑不同服务项目之间工作强度和工作难度的差异对总工作量的影响，仅按照完成各项国家基本公共卫生服务项目所消耗时间对其所需的工作量进行测算，进而测算出服务成本。但不同服务项目在工作强度和难易程度上存在差异，完成不同工作项目所付出的脑力和体力也不尽相同，如“设置健康教育宣传栏”和“预防接种异常反应的处理”，而且服务的质量也应当在成本的分摊上有所考虑，一旦忽视这些差别，成本测算的结果很难准确反映实际工作量。[27]
4建议
4.1建立全国统一的社区基本公共卫生服务的成本分类
在当前的社区基本公共卫生服务成本的分类中，主要有3种方法，六分法是借鉴医院会计法则成本核算费用中的六大类来作为社区卫生服务中心的公共卫生服务项目的成本分类[28]，社区卫生服务与医院所提供的医疗服务本身存在巨大差别，完全将医院会计法则中的“六大类”照搬，不一定符合社区卫生服务中心基本公共卫生服务成本的实际情况；“两分法”和“三分法”是目前的研究中对于社区基本公共卫生服务成本分类的两种尝试，但仍然存在成本考虑不全的问题。国家应制定与社区基本公共卫生服务相配套的专用会计法则，并推广到全国基层医疗卫生机构，这样才能避免各地对成本的分类盲目性，提高成本测算的效率和准确性。
4.2进一步规范成本测算方法提高科学性
目前三种主要的成本测算方法都有其明显的优势和不足，在今后的成本测算研究中应不断完善现有的成本测算方法。在运用“当量法”时，如果服务项目的下属子项目较多，而且子项目的服务量较小，对总成本的影响小，现有信息系统又无法提供准确数据，可以筛选一些服务当量较大的公共卫生服务项目作为研究的核心服务项目，而将那些当量值小的服务项目统一归入“其他”。[29]国外对于成本测算的近五年研究中多采用“作业成本法”，在利用其测算服务项目成本时，加入“时间因素”即“时间驱动作业成本法”(Time-drivenActivity-basedCosting，TDABC)，将“人时数”作为成本分摊的依据，主要应用于医疗卫生服务项目的成本测算和分析，如急症医疗[30]、头部畸性治疗[31]、CT检查[32]、短距离放射治疗[33]等服务项目的成本以及检验科成本评估[34]。在2015年的研究中海地运用TDABC模型，促进了米尔巴莱地区卫生服务资源的利用[35]，引起了学者的广泛关注。另一方面，可以对各服务项目的子项目进行标准化分类，并列出各子项目的详细工作步骤，设计“基本项目单元”。[36]此外，还应该改变目前多数地区仅对社区公共卫生服务现状(实际成本)的评价，建议根据社区卫生服务中心工作人员的理想收入和合理的工作量，测算出国家基本公共卫生服务项目的标准成本，分析实际成本与标准成本的差距[37]，这样才能对各级政府起到警示作用。
4.3引入工作强度系数修正各服务项目的实际服务成本
在基本公共卫生服务项目成本测算中，要考虑工作强度和难度对成本形成的影响。在国际上，美国哈佛大学开发了RBRVS(TheResource-basedRelativeValueScale)[38]，设计了以资源投入为基础的相对价值量表，从工作时间、脑力劳动、体力劳动、精神压力等维度描述医师工作量的差异，克服了脑力劳动、体力劳动、精神压力等维度的工作量难以测量的问题。深圳市社区预防接种服务成本测算的研究从工作时间、脑力劳动、体力劳动、精神压力4个维度衡量预防接种服务的工作量，提高了成本测算的准确度，为社区国家基本公共卫生服务项目成本的精确测算提供了借鉴。[27]只有准确地测算公共卫生服务项目成本，才能为政府制定补偿政策提供依据[4]，促进社区基本公共卫生服务可持续发展。