郑思伟 王志伟*
【摘要】本研究对某三级西医医院肝硬化腹水临床路径入径患者（西医临床路径组）和某三级中医医院鼓胀病临床路径入径患者（中医临床路径组）的住院时间、诊断费用、药品费用、住院总费用以及治疗结果等进行比较，运用TOPSIS法对两种临床路径实施效果进行综合评价。结果显示，中医临床路径组的平均住院时间长于西医临床路径组；西医临床路径组的材料费以及其它费用高于中医临床路径组，而诊断费、护理费则低于中医临床路径组；一般医疗服务费、治疗费、药品费两组间差异无统计学意义；治疗后两组患者的症状均有改善。TOPSIS综合评价的结果显示中医临床路径组的路径实施效果要优于西医临床路径组。
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关键词 临床路径；效果评价；TOPSIS
TOPSIS Based Evaluation of Implementation Effect of the Clinical Pathway on the Same Disease between Western and Chinese Medicine Treatment/ZHENG Siwei，WANG Zhiwei.//Chinese Health Quality Management，2015，22(1)：29-32
AbstractThe study compared the implementation effect of the clinical pathway on ascites caused by cirrhosis between western and chinese medicine treatment in a three-level western hospital and the same level Traditional Chinese Medicine hospital， including the length of stay， cost for diagnosis， drug expenses， total hospitalization expenses and effect of the treatment. We used the method of TOPSIS to evaluate the effect of the two clincial pathways. According to the final results， the group of patients using Traditional Chinese Medicine treatment endured longer length of stay compared to the group with western treatment. The materials cost and other fees based on western treatment were higher than that of the traditional Chinese group， while cost of diagnose and nursing cost resulted conversely. However， the general cost of medical service and cost of the treatment and drug expenses showed no significant difference. Furthermore， the condition of patients was improved after the treatments in both groups. In conclusion， the TOPSIS evaluating results showed that the effect of Traditional Chinese treatment in curing ascites due to cirrhosis was better than that of the western treatment.
Key wordsClincial Pathway；Effectiveness Evaluation；TOPSIS
First?author’s addressAdministration School， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing， 100029， China
临床路径（Clincial Pathway，CP）是针对某种疾病建立的一套标准化治疗模式和治疗程序，以期为病人提供高品质、高效率、低成本的医疗护理服务。我国临床路径起步较晚，2009年原国家卫生部在全国23个省110家医院开展临床路径试点工作，而中医临床路径的试点工作则是从2011年才正式开展［1］。
肝硬化腹水是一种常见的由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病，中医称之为鼓胀病。肝硬化腹水临床路径为原卫生部第一批下发的临床路径之一；鼓胀病临床路径也是国家中医药管理局第一批下发的中医临床路径之一。二者均适用于第一诊断为肝硬化腹水（ICD编码为K47+R18）患者的临床治疗，且两个临床路径的入径标准完全一致，出院标准也基本相同。截止目前，两个临床路径均已实施1年以上。通过分析两个临床路径患者的住院时间、诊断费用、药品费用、住院总费用以及治疗结果等指标，结合TOPSIS法对二者的实施情况进行综合评价，了解该病种的费用及效果差异，为该病种临床路径管理工作的开展提供数据参考和决策依据。
1对象与方法
1.1研究对象
首先，对肝硬化腹水临床路径表单和膨胀病临床路径表单进行对比研究，确保二者在适用对象、疾病诊断依据、进入路径的标准以及患者出院标准方面基本相同，具有可比性。然后，选择东部某地某三级西医医院肝硬化腹水临床路径入径患者（以下称西医临床路径组）和同一地区某三级中医医院鼓胀病临床路径入径患者（以下称中医临床路径组）作为研究对象。以肝硬化腹水临床路径表单和鼓胀病临床路径表单为基本标准，严格纳入和排除指标，最终纳入35例肝硬化腹水临床路径患者和16例鼓胀病临床路径患者。所纳入对象均为进入路径并且完成路径的患者。
1.2观察指标
对西医临床路径组和中医临床路径组的住院时间、诊断费用、药品费用、住院总费用以及治疗效果等进行统计描述和统计推断。
1.3研究方法
对两组患者住院时间、住院费用等指标进行回顾性研究，采用Excel录入数据，并运用SPSS20.0软件进行统计学处理。组间比较采用t检验或非参数检验，综合评价运用TOPSIS方法。
2结果
2.1一般情况比较
统计分析发现，西医临床路径组和中医临床路径组在患者年龄分布、性别、入院前病程、伴随诊断数及付费方式构成等方面的差异均无统计学意义。
2.2住院时间比较
由于西医临床路径组患者的住院时间不满足数据正态性要求（P<0.05），所以采用Mann-Whitney U检验对两组患者的住院时间进行统计推断。结果显示，西医临床路径组与中医临床路径组在住院时间上的差异有统计学意义（表1）。根据两组的统计描述可以认为，中医临床路径组的住院时间要长于西医临床路径组。
2.3住院费用比较
为了更加清晰的对比两组患者住院费用的异同，将患者的住院费用分为一般医疗服务费、诊断费、治疗费等7项（表2）。运用单因素多元定量资料差异性分析的多元方差分析法对两组患者7项费用的总体差异进行推断。结果Wilks＇ Lambda统计量的值为22.59（P<0.05）。可以认为二者在住院费用的分布上存在差异。结合Tukey＇s HSD检验发现，西医临床路径组的材料费、其它费用高于中医临床路径组，而诊断费、护理费则低于中医临床路径组；一般医疗服务费、治疗费、药品费两组间的差异没有统计学意义。
2.4治疗结果分析
鉴于治疗结果描述的复杂性，本研究将治疗结果细分为“腹胀症状缓解、腹围减小、B超示腹水减少、体重稳步下降和无严重电解质紊乱”等5项。由于本研究为回顾性研究，存在部分指标未记录的情况，所以最终以“是”、“否”、“未记录”等对每项指标进行录入。结合相关统计学知识，对“是”、“否”、“未记录”分别赋值1、-1和0，从而得到每位患者的治疗结果得分。由于两组患者的治疗结果得分不满足正态性要求，所以用中位数（M）和四分位数间距（QR）分别描述两组资料的集中趋势和离散趋势（表3）。结果显示，两组患者治疗后症状都有明显的改善，并且两组治疗结果得分差异有统计学意义。可以认为，中医临床路径组患者的治疗结果要优于西医临床路径组。
学者的研究并结合本研究的实际情况，最终确定住院天数、住院总费用、诊断费用、药品费用以及治疗结果5项指标作为该病种中西医临床路径实施效果的综合评价指标，原始矩阵Χ表示如下：
根据Ci值的排序结果可以认为，中医临床路径的综合效果要优于西医临床路径。
3讨论
3.1TOPSIS法用于临床路径实施效果评价的可行性探讨
TOPSIS法的基本思想是基于归一化后的原始数据矩阵，将有限方案中的正理想解和负理想解构成一个空间，待评价的方案可视为空间上的一点，由此可获得该点与正理想解和负理想解间的距离Di+和Di-，从而得出待评价方案与正理想解的相对接近程度Ci值，根据Ci值大小来评价方案的优劣［2］。临床路径的最终目的是找出若干治疗方案中最具有成本效益的方案，这与TOPSIS法的核心思想是一致的。运用TOPSIS法对临床路径实施效果进行评价有助于找到更优的治疗模式，使临床路径实施效果评价更加科学合理。另外，TOPSIS能够实现不同时期（纵向）及不同对象（横向）间的比较［3］，在本研究中体现为不同时间、不同医院研究对象的比较。
3.2应推广中医优势病种临床路径
然而，临床路径实施效果如何受到众多因素的影响，如治疗方式方法的选择，医护人员对临床路径的认识，医疗收费和补偿机制等［4］。本研究利用一系列相关指标对临床路径实施效果进行评价，但并非探讨肝硬化腹水临床路径和鼓胀病临床路径的优劣。
中医作为一门科学，在实践中不断发展，临床路径与中医的结合，将对我国中医临床工作产生巨大的推动作用。我国中医临床路径是最近几年才逐渐发展起来的。研究发现，作为中医领域一种全新的医疗服务模式，中医临床路径还没有引起各方足够的重视。为了更好地推广中医临床路径，需要加强对相关管理人员和医护人员的宣传教育，使他们明白中医临床路径对提高中医医疗质量、降低医疗服务费用、缩短患者住院时间的重要意义和作用。这样才能为中医临床路径的顺利开展奠定思想基础［5］。
本文研究显示，虽然中医临床路径患者住院时间略长于西医临床路径，但是其费用控制、治疗效果均优于西医临床路径。这也验证了中医药在治疗某些病种方面确实存在优势。相关管理部门应加大对中医优势病种临床路径的制定和推广，一方面有利于患者选择更加合理的医疗方式，提高治疗效果；另一方面，也有利于降低患者医疗负担，控制医疗费用上涨，减轻医保基金支付压力。
3.3本研究的创新与不足
以往学者对临床路径实施效果的评价研究多以临床路径组为实验组，非临床路径组为对照组，这样的设计方便实验样本的获取，但也存在一些问题。例如临床路径组的患者一定是满足入径条件的，而非临床路径组可能是满足入径条件但未进入路径，也可能是不满足入径条件或满足入径条件但是治疗途中由于病情变化退出路径的。这就导致了两组患者的基本情况不一致，如病情严重程度、伴随诊断个数以及就诊前病情等。这些因素将对治疗产生重要影响，从而影响了两组患者在住院时间、住院费用、治疗结果方面的可比性。本研究以同病种的中西医临床路径入径患者为研究对象，从临床路径表单入手，确定纳入患者入径标准基本一致，具有较强可比性。由于纳入标准的严格导致了本研究实验样本量偏少，在以后的研究中，可按照纳入标准在不同的医院选择实验对象，以扩大样本量，使研究成果更具有代表性。
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参考文献
［1］张莹，赵琨，齐雪然，等.临床路径试点工作推广中的问题、成因与对策研究［J］.中国全科医学，2013，16（10）：1160-1161.
［2］孙振球，王乐三.医学综合评价方法及其应用［M］.北京：化学工业出版社，2006：53-56.
［3］杨炯，邵新华，徐卫国.基于TOPSIS法的临床路径效果评价［J］.中国卫生质量管理，2013，20（2）：32-33.
［4］胡鹏，王羽，卢建华.影响临床路径实施的因素分析及对策建议［J］.中华医院管理，2012，28（1）：15-17.
［5］张敏州，程康林，乔志强.中医临床路径构建思路与方法［J］.中国医院管理，2005，25（3）：37-38.
通信作者：
王志伟：北京中医药大学管理学院副院长，教授
E-mail：wzw9902@126.com
收稿日期：2014-04-24
修回日期：2014-05-23
责任编辑：刘兰辉