皮 星
【摘要】从激励相容角度，探讨在新医改背景下，如何设计有效的公立医院补偿机制，使公立医院发展目标与社会公益性目标保持一致，使公立医院能既可持续发展，又能实现社会福利最大化。从财政预算立法机制、医保复合支付模式、医技服务价格形成机制、岗位绩效管理等4个方面提出政策建议。
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关键词 激励相容；新医改；补偿机制
自2009年新医改以来，特别是2012年国务院颁布《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》之后，各省市开始逐步探索采用财政拨款、医保补助等诸多形式来补偿医院公共建设资金，逐步形成了各具地方特色的补偿机制。重庆市作为全国辖区最大、人口最多的直辖市，除了满足主城公共卫生服务需求外，还需有效满足辖区内农村公共卫生服务需求。而县级公立医院是区县公共卫生服务的核心，如何进一步完善县级公立医院补偿机制，确保公立医院自身发展目标与公益性目标相一致，使两者的行为、结果能够实现激励相容，是改革成败的关键。
1 公立医院改革中的激励相容问题
1973年，Hurwicz首先提出的“激励相容”理论。他认为：在市场经济中，每个理性经济人都会采取追求自身利益最大化的行动。如果有一种制度安排，能让个人在追求利益最大化过程中，与集体价值最大化的目标相一致。那么这种制度安排，就是“激励相容”；反之，就会出现“激励不相容”，使个体与集体产生诸多矛盾。
过去的改革，忽视公立医院的公益性，以市场效益最大化作为目标导向，同时忽略政府投入责任。这导致公立医院以追求最大效益为目标，引发了药价过高、医疗费用增涨过快和患者负担过重等一系列问题。
从某种意义上说，当下公立医院改革，一方面是政府要求公立医院回归公益性，给患者提供低价优质服务，更好地满足公共卫生服务的需求，创造最大限度的社会福利；另一方面，公立医院本身也需要建设发展，本身也需要资源来保持可持续增长。
王晓蓉等比较研究了事业单位全额拨款方式、往年利润基数补偿方式和“收支两条线”方式的特点和利弊，但缺乏对三种补偿方式效果的实证研究。万玉霞等比较研究了公益性医改两种实现途径的优劣，但未对医院建设补偿方式作进一步研究。黄蕾蕾等比较研究了吉林“收支管理两条线”模式，本溪“两保一倾斜”模式，山西河曲“全额补贴”模式，以及浙江“上调床位费和治疗费”模式的特点，但未对医院补偿的长效机制，以及筹资规范化展开研究。高建民等测算研究了“二次补偿”和“一站式补偿”的补偿方案。研究价值在于测算了不同方案的补偿标准。但未对补偿资金来源的稳定性，以及乡级医疗机构发展建设费用的增长来源展开研究。
本研究旨在通过设计一套有效的、可持续的、规范的补偿机制，把双方的目标函数统一起来，使公立医院的行为方式、结果，符合社会福利最大化的目标，解决公立医院个体与社会利益的矛盾冲突。
2重庆市县级公立医院补偿机制分析
从2009年国家《深化医药卫生体制改革的意见》出台以来，重庆市县级公立医院补偿机制建设大约分为两个阶段。
第一个阶段，就是2010年到2011年底，主要围绕“药品零差率”进行了公立医院改革试点。强调坚持公共医疗卫生的公益性质，强化政府责任和投入，公立医院开始进行改革试点。改革过程中，在试点医院施行“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明”等多种办法。
第二阶段，2012年至今，推动涵盖药品零差率、补偿机制和提升服务能力的县级公立医院的综合改革。综合改革的时间表设定是：从2012年起，区县级公立医院综合改革以每年新增10个左有的速度推进，到2015年前全面铺开。
2012年颁布了《关于区县级公立医院综合改革试点的实施意见》，明确了取消药品加成、提升服务能力、改革补偿机制、完善管理体制、建立现代医院管理制度、改善群众就医感受6个方面的改革任务。进一步扩大取消药品加成收入的公立医院范围，公立医院补偿主要源于服务收费和财政补助两个渠道。
这一阶段，为配套综合改革，重庆市制定了《关于进一步加强全市公立医院药品费用控制的意见》，提出药占比、每门急诊人次收费水平、出院者平均医药费用水平等控费指标；另一方面，注重医德医风教育，严厉查处卫生服务活动中的违法违规行为。仅仅2013年重庆市就注销了43名违法违纪医护人员的执业证书。
在公立医院改革的费用补偿方面，加强政府责任，增加政府投入。在医改的4年里，重庆市政府各级财政累计投入410亿元，仅在公立医院改革上，累计投入就达到26亿元。
3改革成效与问题分析
为深入分析补偿机制运行中存在的问题，现以重庆市某县级公立医院为例进行说明。该院位于三峡库区，现为三甲医院，在岗职工1000余人，编制床位800张，是渝东地区整体规模较大、技术设备比较先进、服务功能较为完善的大型综合医院。
在新医改革政策背景下，该院自2013年12月26日起执行药品零差率政策。根据新的政策，门诊每人次9元，住院每人次290元，费用由病人负担10 %（即门诊2元／人次，住院29元／人次），剩下的90%由医保和财政各担负50%。为研究改革以来的费用变化和补偿情况，现比较分析改革前后201 3年1~6月数据和2014年1~6月数据。
通过对表1~表3的数据的分析，我们可以发现：
3.1 改革成效
(1)药品收入占比呈下降趋势。药品收入由2013年上半年的4 747. 17万元，增长到了2014年上半年的5 327.6万元；但是药品收入占总收入比重由34. 01%下降到32.76%。说明取消药品加成收入后，药品价格和总量都得到了一定的遏制，减轻了患者的医药费用负担。
(2)医疗收入占比呈上升趋势。医疗收入由2013年上半年的9 107. 11万元，增长到了2014年上半年的10 915. 13万元；医疗收入占总收入比重由65. 24%上升到67.1 1%。药品收入占总收入比下降的同时，医疗收入总额和占比增长，这说明卫生资源结构开始优化，从药品向医疗倾斜。
(3)提供的卫生服务量有了较大增长。门诊量由2013年上半年的1 59 590人次，上升到了2014年上半年的162 967人次，增幅达到2. 12%；住院量由2013年上半年的1 5 947人次，上升到了2014年上半年的18 265人次，增幅达到14.54%。这说明医保和财政补助后，一是取消药品加成使得药价下降，患者看得起病、治得了病；二是看病治病费用不用患者全部支付，过去的潜在医疗需要得到了较好满足。
3.2存在问题分析
(1)超支挂帐费用累积财务风险。2013年，政府核定的职工医保费用和新农合费用分别为2 450万元和5 500万元，但实际职工医保费用和新农合实际发生费用为3 420万元和8 298万元。2013年底结算时，社保局拒绝支付超支的3 768万元。这笔费用目前暂时只能作为应收账款。也就是说，如果扣除这笔款项后，医院收入结余为负。虽然这笔账款挂在账上，但如此累积的财务风险比较大，未来可能会影响到公立医院的正常运营。
(2)财政拨款缺乏预算立法机制。新的政策规定：门诊每人次9元，住院每人次290元，费用由病人负担10%，剩下的90%由医保和财政各担负50%。但政府财政补助实际支出2013年1~6月为159万元，2014年1～6月虽为1310万元，但其中大部分为特支的计划外项目，财政补助实际仅仅为160万元。可见，政策规定由于没预算立法机制支持，远远低于其承诺的支付总额，政府财政补助具有较大的随意性。
(3)医疗技术服务价格机制不合理。当下公立医院的医疗技术服务价格，还没有体现其知识密集型、脑力劳动型工作的社会价值。在取消药品加成后，门诊量和住院量大幅增长，医务工作者的劳动量和强度也大幅增加。但是医疗技术服务价格偏低，政府财政补助和医保支持又不到位，使得补偿机制没有落到实处，导致医务工作者的积极性受到一定影响。如果这个问题持续得不到缓解，长远来看，公立医院的服务质量将会受到影响。
4政策建议
为了使公立医院既能回归公益性，同时又兼顾公立医院可持续发展，就必须使双方的目标函数能够一致。这需要考虑完善补偿机制来实现激励相容。因此，建立健全补偿机制，必须从财政预算立法机制、医保复合支付模式、医技价格形成机制、绩效管理体制等方面，系统化地解决公立医院补偿机制的激励相容问题。
4.1 建立规范透明的财政预算立法机制
医改最常见的问题就是财政补助拨款不到位、随意性大，受地方行政长官的意志左右。因此，财政补助要落到实处，就必须规范财政预算立法机制，减少财政预算的随意性，以避免政策和执行两张皮，确保政府财政补助最终落实到位，使公立医院没有后顾之忧，从而更好地回归公益性。财政补助款项，可以用完善相关立法来保证。比如，可以在相关的预算立法中规定：每年由地方卫生机构汇总上报上一财年地方公立医院费用支出的总体情况，并设定一个浮动的补偿比例，明确地方政府财政拨款的比例和额度，并在规定时间内及时拨款。这样，一是可以做到专款专用，以法律的形式来保障财政拨款，避免补助资金缺斤短两，使公立医院在补助到位的情况下，不再过度医疗，实现患者期望的优质优价，达到医患的激励相容。二是可以形成长效机制，不因地方管理层的变更而出现波动，从而影响到居民享有正常的公共卫生服务。
4.2 建立总量控制的医保资金复合支付模式
任何医保支付都要考虑到总量控制，没有哪个国家的资源丰富到可以不考虑总量控制的地步。医保支付款项的总量控制，可以多管齐下，通过多样化、有效的支付方式来形成一套复合支付模式。比如，采用“定额付费”、“病种付费”和“人头付费”等支付费方式，并大力推广DRGs（按疾病诊断分组）。尤其是DRGs，其是以病例的诊断和（或）操作作为病例组合的基本依据，综合考虑了病例的个体特征，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个组( DRG)中。相关部门在DRGs系统的帮助下，对不同的医疗机构可以进行较为客观的医疗服务绩效评价。根据上一年度汇总的付费数据情况，一是医保机构能够集体与公立医院进行谈判，讨价还价，从而减缓医疗费用上涨的速度；二是能够根据付费情况，适当地调整支付比例，从而围绕以上几种后付制方式，形成一套复合支付模式，减少签约后的机会主义，有效控制医保总费用，并保证医疗服务质量。这样，既保证了公立医院基本利益诉求，又可以控制医保总费用，达成医院发展目标与社会福利目标的一致。
4.3 建设合理的医疗技术服务价格形成机制
长期以来，我国经济工作中存在着“重物不重人”的现象，对知识技术密集型的医疗技术服务定价明显偏低。要减少取消药品加成后对收入的影响，一个重要的方法就是提高医疗技术服务的价格。但是价格的调整，必须要有一个科学合理的价格形成机制，不能是计划指令性的。如果是指令性的，即使现在提高了，但很快就会滞后于时代通货膨胀的因素。因此，要形成参照培养成本、劳动价值量和市场供需变化的价格形成机制。比如，以培养成本作为工资福利依据为例，参照地方一般大学毕业生培养成本平均值，如果医科大学毕业生培养成本是一般大学生的两倍，则应当把医科大学毕业生的工资福利设定为当地一般大学毕业生的两倍。以此类推，不同等级的医师、护师工资福利也可以测算出来。当然，现实中必须综合培养成本、劳动价值量和市场供需变化情况，特别是要考虑到相关的法律法规，在此基础上，再对护理费、手术费、门急诊挂号费、检查费、治疗费等分类调整，形成一种定期多方协商议价的机制，同时又不会使医疗费用上涨太快。具体而言，可以每年定期由公立医院医师代表、护师代表、医保机构的代表，与政府相关部门的代表协商议价，确保各方利益，特别是保护医务人员和患者的利益，实现激励相容，从而形成一个合理的医疗技术服务价格体系。
4.4设计精细化的岗位绩效管理体制
精细化的岗位绩效管理，一方面可以更好地控制卫生服务成本，形成增收节支的良好氛围和机制。取消药品加成收入后，公立医院更需要开源节流，这对公立医院的精细化管理提出更高要求。只有向管理要效益，从成本控制谋利润，才能改善补偿费用不足的现状。此外，还要加强医院的人力资源管理，严格控制人员编制，根据实际情况定员定岗，分工合理，权责相匹配，从而减少不必要的人工开支。通过制定绩效考核机制，每月汇总分析情况，每季考核通报，年终全面考核评估。定期或不定期开展集中督导检查。双管齐下，确保医院服务质量，提高患者满意度。
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参考文献
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通信作者：
皮 星：第三军医大学人文社科学院副院长，副教授
E - mail:herryp@ 163. com
收稿日期：2014 - 12 - 03
修回日期：2015 - 01 - 08
责任编辑：刘兰辉