王少娜 谢 晖 贾贤杰 董 瑞 吴学森
【摘要】 目的 建立科学、系统的育龄妇女宫内节育器放置服务质量评价指标方法 依托朱迪思‘布鲁斯( Judith Bruce)的计划生育技术服务质量理论框架，采用德尔菲法进行两轮专家函询，共有30名专家对条目进行修改和筛选，并将结果进行统计学处理。结果 两轮德尔菲法咨询后，专家对各指标的意见基本趋于一致，一级指标3项，二级指标11项，三级指标18项。专家的权威系数的均值为0. 79，积极系数分别为93.75%、100%，一致性系数分别为0.356、0.589。结论该指标构建具有一定的科学性及可行性，可以作为评价育龄妇女宫内节育器放置服务质量的参考，但仍需要后续的实证研究进一步验证。
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关键词 德尔菲法；宫内节育器；服务质量
宫内节育器( Intrauterine De -vlce，IUD)作为一种安全、高效、可逆、经济的长效避孕方法，在世界范围内受到越来越多育龄妇女的欢迎，也是我国已婚育龄妇女避孕节育的重要选择之一。IUD的使用人群主要分布在农村，县、乡两级计划生育服务机构是农村已婚育龄妇女最直接和最易获得生育健康服务的机构，承担着大量的IUD放取工作。
当前我国农村IUD放置失败率较高，每百妇女年失败率约为10. 71%，其放置失败原因主要为IUD脱落、下移取器、因症取器、带器妊娠和意外妊娠等，这些情况严重影响了放置IUD妇女的身心健康。实践表明，服务质量的优劣直接影响着计划生育目标水平的实现，没有评估的服务，很难实现优质服务，然而我国目前尚未构建实用、规范、有效的评价指标体系。本研究在农村基层IUD放置服务质量评价指标初步构建的基础上，依托朱迪思·布鲁斯理论框架，采用德尔菲法初步构建IUD放置服务质量评价指标体系。
1 资料与方法
1.1 资料
通过网络检索、专家推荐等方式确定咨询专家，包括北京、上海、云南、安徽等省市、地区的相关专家以及基层计划生育服务机构的技术服务人员。参与评分的30位专家，男性10人，女性20人；高级职称23人，中级职称7人，无中级以下职称。所有专家都具备大专或以上学历，具备较为扎实的理论基础。从事专业主要涉及管理、技术、科研3方面（个别专家以科研工作为主，兼任管理或技术服务1二作，为了便于统计，此类专家均纳入“科研人员”合并计算）。另外，有超过90%的专家从事IUD放取工作10年以上，且对IUD放置服务较为熟悉，见表1。
1.2方法
德尔菲专家咨询法最早应用于预测领域，因其具有匿名性、反馈性、统计性等特点，在多次与专家交流的过程中，可使分散的意见逐次收敛并协调一致，从而达到预测目的，可广泛应用于各种评价指标体系的建立和具体指标的确定中。本研究要求专家亲自填写调查问卷。问卷包括专家评分表、专家信息表和开放式问卷。
成立研究小组，研究小组由5人组成，其中高级职称2名、硕士研究生3名。研究小组对每轮专家意见进行汇总分析，并匿名反馈给专家，让专家针对反馈再作出判断，从而达到精炼指标和选择正确指标的目的。拟定研究主题、编制专家咨询问卷、确定专家咨询组成员、组织协调专家咨询、对数据进行整理分析等。
设计专家咨询问卷，一般认为，权威系数Cr≥0.7，变异系数cv<0.25，协调系数显著性检验的P<0. 05，说明结果可信，可结束咨询。本研究共进行两轮专家咨询，由课题组成员通过电话和电子邮件的方式咨询，整个过程专家不在同一地区也不发生相互交流，仪由课题组人员与专家联系，保证匿名性。请专家对指标的熟悉程度、重要性、可测量性、可行性和判断依据给予等级评价（5个等级）。参考浙江大学陈瑞安等前期研究的赋值方法，熟悉程度、重要性、可测量性、可行性的代码赋值为1分，0. 75分，0.5分，0.25分，0分依等级下降。判断依据赋值为：实践经验1分，理论分析0. 75分，同行了解0.5分，直觉0.25分，
1.3数据处理方法
数据采用EpiData3.0进行双录入，采用SPSS 16.0数据分析软件进行整理和统计分析。根据专家反馈的数据，计算各条目评分的均数、标准差、变异系数和协调系数等，并对专家的基本情况、积极性、权威程度等进行评价。
本研究的权重系数是根据Delphi专家的咨询结果来确定的。一级指标权重的计算方法是某一指标评分均值战各项指标评分总均值的比例。二级、二级指标的组合权重采用加权代数和法获得。
2 结果与分析
2．1 专家积极系数
专家的积极系数即专家咨询表的回收率，可表明专家对该项研究的关心与重视程度。本研究共进行了两轮咨询，第一轮德尔菲法咨询专家32位，回收有效问卷30份，回收率为93. 75%。第二轮专家咨询将咨询表发放给上轮应答专家，发放问卷30份，回收有效问卷30份，回收率为100%。
2.2专家咨询的权威程度和协调程度
本研究专家的权威程度即可靠程度由权威系数来衡量，专家的权威系数是判断系数与熟悉程度系数之和的算术平均值，专家的权威系数通常用Cr表示，计算权威系数的公式为：Cr=(Ca+Cs)/2，式中Ca表示全部专家对某指标判断系数；Cs表示全部专家对某项指标的熟悉程度系数。权威系数一般在0~1之间波动，数值越高说明专家权威程度越高。一般认为，专家权威系数Cr≥0.70为可接受信度。本研究指标的判断系数在0．68~0.89之间，平均值为0.78；专家的熟悉程度系数在0. 68~0.89之间，平均值为0. 79；专家的权威系数在0. 70~0.85之间，平均值为0. 79。
专家意见的协调程度由变异系数CV和协调系数w表示，变异系数体现全部专家对某一指标的协调程度，协调系数即专家评分一致性系数用来评价全部专家对所有指标的协调程度。变异系数计算公式为：变异系数=标准差／平均值。协调系数w反映了咨询专家对所有指标评价意见的协调程度。协调系数介于0～1之间，数值越大表示协调程度越好。本研究第一轮专家咨询评分变异系数在0. 08~0.50之间，47. 03%的指标评分变异系数<0. 25；第二轮专家咨询评分的变异系数在0. 08~0. 32之间，87. 61%的指标评分变异系数<0. 25。第一轮专家咨询的协调系数为0. 356，第二轮专家咨询的协调系数为0. 589，两轮的P值均小于0. 01。
2.3指标调整结果
2.3.1 第一轮专家咨询 第一轮专家咨询提出的指标调整建议：(1)指标“机构可提供的环型”和“机构可提供的环型种类数”意义重复，可合并为“机构可提供的环型”；(2)基础管理工作质量的部分指标不太明确，概念上交叉，应该再简化；(3)随访、培训、消毒等指标可考虑适当合并。经讨论后，按上述建议对指标进行调整和删除，并加入第二轮德尔菲咨询问卷中。此外，专家提出术中立即用B超定IUD的位置，可操作性不强，容易造成手术人员过度依赖仪器设备，但经课题组分析，该指标对服务机构的能力评估具有特定意义，因此在第二轮德尔菲问卷开发中暂时保留。
2.3.2 第二轮专家咨询 删除指标的原则：(1)指标变异系数>0. 25者；(2)指标的权威系数<0．7者；(3)专家对该指标争议多者；(4)指标实施有实际困难者。增加指标的原则：在咨询中有一半以上的专家提出的指标。共删除三级指标41个。其中，一级指标3个：IUD放置质量、基础管理工作质量、医疗过程工作质量；二级指标1 1个：放置前、放置中、放置后、机构、人员、技术培训、规章制度、设备、物资保障、诊疗服务的能力、咨询技术的能力。三级指标1 8个：体格检查率、妇科检查率、阴道分泌物检查率、是否有非无菌手术包、是否有规范的消毒记录、术后1个月随访率、手术室是否合格、机构执业资格许可证种类、机构IUD实际放置人员持有执业资格的人员比例、IUD实际放置人员从事放置工作的平均年限、该机构近5年接受IUD放置相关培训的次数、IUD放置人员近5年平均接受相关培训次数、有无IUD放置完整的病历档案资料、有无IUD放置的操作规范、IUD放置手术包是否完备、有无可供使用的B超设备、机构可供选择的IUD型号数、放置人员对IUD放置适应证关键知识正确回答率。
第二轮咨询专家提出的指标调整建议：针对该机构近5年接受IUD放置相关培训的次数，专家指出上级组织的培训，大都是统一通知乡级计生机构的，该指标可能无法体现机构区别，建议删除。结合实际情况，课题组了解到，各乡级服务站在硬件配备上有差别，因此，上级培训时，有时针对不同的仪器操作方法的培训每个乡所参加的机会则不同，接受的培训也不同，例如红外线乳腺检测仪是在政府财政资助下配备的，仅部分乡级机构配备。课题组研究决定保留该指标。三级指标两轮专家咨询评分结果见表2。
3讨论
3.1 应用评价
本研究应用德尔菲法筛选县乡两级农村育龄妇女IUD放置服务质量的综合评价指标，效果较好。德尔菲法以匿名的方式通过几轮函询，征求专家意见。工作小组对每一轮专家意见都进行汇总整理，将汇总结果再反馈给每个专家，供他们分析判断，再提出新的论证。如此反复多次，专家的意见渐趋一致，一般需经历3~4轮的咨询才能达到预期的研究目的，而本研究所采用的改良德尔菲法与传统德尔菲法相比有所完善：(1)在设计专家咨询表之前，先进行了选题小组法，通过面谈的方式征求专家意见；(2)向有关专家提供研究的背景信息，使专家的判断建立在既定事实基础之上；(3)请专家对预测结果进行自我评价，自我评价越高，其预测的精度也越高；(4)轮回次数不必一律采用四轮的模式，只要专家的意见已趋向一致，即可结束咨询。因此挑选专家是德尔菲法成败的关键。本研究选择专家的条件：(1)从事放置IUD相关技术、管理、研究等领域的工作；(2)熟悉IUD服务质量相关因素，具有丰富的理论与实践经验，在对指标的熟悉程度、专业研究的理论高度和实践工作等方面均具有较高水平；(3)拟选的专家要求在该领域从事10年以上技术工作的专业人员。专家咨询组人员由国内相关领域的专家、权威人士和实际工作人员组成，以保证咨询信息的科学性和权威性。两轮咨询的专家权威系数在0. 70~0.85之间，两轮专家咨询的协调系数分别为0. 356和0.589，提示专家意见较一致。比较发现，近90%的条目第二轮的变异系数小于0. 25，表明专家的咨询意见逐渐趋于一致。
3.2指标构建思考
指标的建立是在科学理论基础上进行的，本研究一二级指标依托朱迪思·布鲁斯的理论框架并参考大量国内外文献，遵循SMART原则，即所构建的指标应当尽可能是具体的、可测量的、可获得的、相关性强、有时间限定的。同时，结合郑晓瑛提出的节育技术服务质量框架严格筛选。三级指标的筛选是采用定性与定量相结合的方法进行，定性即通过德尔菲专家咨询法收集专家提出的意见和建议；定量则是指专家对指标的重要性、可测量性、可行性、熟悉程度、判断依据方面的打分情况，计算其均值、标准差、变异系数、判断系数、权威系数等。这样采用数理统计对主观资料进行处理，使结果更加合理和准确，更具说服力。
3.3 研究局限性和进一步验证
指标体系多是在文献分析基础上再运用德尔菲法构建的，近年来，在选题小组法基础上，进一步采用德尔菲法构建指标体系的模式崭露头角，此方法克服了德尔菲法的某些不足，减少了专家筛选指标的次数，提高了专家对指标体系评价的一致性。但是，德尔菲法受专家个人专业知识、经验、喜好等主观因素影响较大，专家对指标重要性评分的区分度不大，如此得出的结果可能有失偏颇，这同样是本研究的不足之处。目前，一些定量评价的方法较为客观、全面，并易于接受，如多属性决策方法、数据包络分析模型、统计分析方法和系统工程方法等。
本研究下一步将进行指标的现场应用评价。将在我国巾西部选择2个省，在每个省选择2个县，每个县包含1个县级计划生育服务站和3个乡镇计划生育服务站，共计16个现场进行评价，并进一步对收集到的数据进行主成分与因子分析，从而对已构建的指标进行验证，为我国基层计生机构IUD放置技术服务质量评价提供科学、可行的评价工具。
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通信作者：
贾贤杰：蚌埠医学院预防医学系秘书，副教授
E - mail:xjjia@ 139. com
收稿日期：2014 - 10 - 24
修回日期：2014 - 12 - 15
责任编辑：张盼盼