陈瀚钰 魏 宁* 王玉琦 张博恒 王凤侠 赵 琚
【摘要】 从某三甲医院手术信息数据库中提取446位手术医师2013年担任主刀、一助、二助的手术相关数据，在手术信息数据库原有31个原始指标的基础上，应用专家咨询法构建手术医师临床工作绩效评价指标体系的三维框架，应用逐步多元回归法筛选出关键指标，构建了包含3个一级指标和11个二级指标的手术医师临床工作绩效评价指标体系。
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关键词 手术医师；绩效考核；指标体系
1 研究背景
长期以来，医院管理者和卫生管理部门对临床医师工作能力和专业技能评价始终高度关注，并力求在职称晋升、考核聘用等丁作中发挥作用…。但由于医师临床综合能力难以精准量化，现行医师职称评价体系仅对临床工作量有笼统界定，造成我国临床医师队伍“重科研、轻临床”，直接影响医疗质量。2012年2月，上海市卫生工作会议明确提出要分类细化医生职称晋升，涉及临床医疗类职称将偏向临床综合能力考核。
国内外对于医师临床综合能力量化考核已有大量研究，除业务技能、专业学术水平外，还包括社会保障制度、纳税制度、医生与医院关系、医疗收费体系、医师薪酬制度等，但需耗费大量人力物力采集数据和反馈信息。国内研究偏重指标体系构建，注重将医师评价与学分、工作审查积分等量化概念相联系。罗小楠等提出将查房能力、手术能力或专科特殊检查能力作为主治医师临床能力评估指标；赵怀峰等从基本情况、任职期间工作量及质量、安全医疗、职业道德、业务水平、外语水平、科研能力、科研成果等方面，对拟晋升副高职称的主治医师的工作绩效进行定量考核；黄世平等、杨安宇等、张岚等提出应建立较具体的量化考核评分指标和严格的评分标准。从已有文献来看，目前国内学术界在医师临床工作能力考核指标体系构建和指标权重赋值上具有较大主观性，尚未形成统一的或普遍认可的评估方案。
本研究尝试从某三甲医院手术医师基本手术数据人手，结合专家咨询法和逐步多元回归法，建立手术医师工作绩效评价指标体系。
2资料来源
从某三甲医院手术信息数据库中提取446位手术医师2013年担任主刀、一助、二助的手术相关数据，共计96 239条记录。手术信息数据库是该院网络中心和病案室合作，从人事档案系统和电子病历系统中提取的格式化数据。之所以未采用电子病历系统，主要考虑它以文本储存患者病程记录，不便于后期数据统计。
手术信息数据库共有31个原始指标，见表1。其中，手术类别是按目前该院各专业学科组分类，主要以手术区域进行分类。比如，普外科分为胃肠组、胰腺组、甲状腺组、乳腺组、门脉高压组等，心外科分为瓣膜组、冠状动脉组等。由于实际手术名称与2011年原卫生部颁布的手术分级目录的手术名称不完全一致，故手术分级是该院病案室参考原卫生部手术分级目录和ICD -9，在后台对每例手术进行分级确认，从易到难分为一级、二级、三级、四级。同时，出于奖励分配需要，对每级手术的常见及罕见度进行进一步细分，同一级别的罕见手术比常见手术可获得更高的奖励积分值。需要说明的是，每个专业医生以从事其所在的专业组手术为主，手术分级授权是在专业组手术范围内进行授权，但现实工作中各手术医生也会参与其他专业组手术。
3体系构建
3.1应用专家咨询法构建三维框架
基于原始手术记录的31个指标，采用专家咨询法进行筛选。共咨询专家30名，来自该院学术委员会，全部拥有正高职称，包括院长、业务科室主任、与手术业务相关的行政部门负责人等。
两轮咨询问卷回收率分别为93%、100%。第一轮专家咨询中，一致认为主刀医生应为手术质量负全责，评估某个专业医生的手术技能应以其主刀手术难度、数量、质量为主。对原始31个指标进行初步归类和分析，建立2013年该院每位医生从事手术基本情况数据库，共计32个指标。将32个指标发放给专家进行第二轮咨询，有23个指标得到80%以上专家的认可，见表2。
3.2 应用逐步多元回归法筛选关键指标
为保证筛选指标相互之间的独立性，消除指标间的共线性影响，应用逐步多元回归方法，以反映手术工作质量的4个指标为因变量，以第二轮专家咨询后筛选的术者基本信息指标、手术工作强度指标和手术工作效益指标共计19个指标为自变量，进行逐步多元回归分析。见表3。
主刀专业组手术患者平均住院天数回归模型纳入3个自变量，即主刀患者平均住院费、专业组手术主刀台数占主刀数比例、毛利润率。主刀患者平均住院费具有正向预测作用，其余两个指标具有负向预测作用。毛利润率对主刀专业组手术患者平均住院天数具有负向预测作用提示，降低平均住院天数可能对提高毛利润率有益。
主刀患者手术治愈和好转率回归模型纳入4个自变量，即大手术主刀台数占总主刀数比例、参加专业组手术总主刀数、担任主刀台数和毛利润。大手术主刀台数占总主刀数比例和担任主刀台数具有正向预测作用，其余两个指标具有负向预测作用。毛利润对主刀患者手术治愈和好转率具有负向预测作用提示，医院如果单纯追求毛利润，可能会降低手术患者总体治愈率和好转率。
主刀患者住院期间死亡率回归模型纳入担任主刀台数和参加手术总台数两个自变量。担任主刀台数具有负向预测作用，参加手术总台数具有正向预测作用。
非计划二进宫手术发生率回归模型仅纳入担任主刀台数1个具有正向预测作用的自变量。
将上述4个因变量和8个自变量汇总后再次咨询专家意见，由于已有担任主刀台数和专业组手术主刀台数占主刀数比例两个指标，为节省后期计算量，提高评价模型精度和准确度，去除专业组手术主刀台数指标。医师手术工作关键绩效指标体系按三维框架构建，即手术工作强度指标、手术工作质量指标、手术工作效益指标3个一级指标以及11个二级指标，见表4。
4结论
国内以往公立医院绩效评价体系缺乏科学、合理的评价指标，主观性强，流于形式，绩效奖励过分依靠经济手段。加强绩效管理，建立科学、合理的临床医师绩效考核评价指标体系，是我国医院的主要管理任务之一。医师是医疗机构中最重要的一项基础人力资源，绩效考核是人力资源管理的重要环节。《中华人民共和国执业医师法》要求医师考核应体现知识与能力并重，理论和实际结合。目前的医师考核中，涉及实际情况的考核核心即质量与数量，其高度体现了对医疗质量和医疗安全核心制度的执行情况。本研究利用手术原始资料，对手术医师综合绩效总体评价体系进行探索，既有手术量等数量指标，又有非计划再次手术、死亡率等质量指标，并综合运用逐步多元回归法得出11个关键指标，从不同侧面反映了手术医师的手术水平，为医院管理者提供了参考。
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通信作者：
魏宁：复旦大学附属中山医院人事处处长
E - mail:wei. ning@ zs - hospital. sh. cn
收稿日期：2014 - 10 - 16
修回日期：2014 - 11 - 25
责任编辑：吴小红