王淑芳 张 岚 郭丽敏 马晶淼
【摘要】 引入品管圈活动，遵循PDCA循环，使中心静脉导管相关血流感染发生率从19. 41‰下降到10. 7‰，更好地确保了患者安全。
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关键词 中心静脉导管相关血流感染；重症监护病房；发生率
1 选题理由
在重症监护病房，中心静脉导管已广泛应用，包括血流动力学监测、快速大量输液、给药、全肠外营养支持及血液净化等。但与其相关的并发症也随之而来，最常见的即导管相关性血流感染( Catheter - Related Bloodstream In-fection，CRBSI)。研究发现，导管相关性血流感染可影响疗效，导致住院时间延长、病死率增加及医疗成本加大等。有必要采取预防措施，降低导管相关血流感染发生率，提高治疗效果，确保患者安全。
2 圈概况（表1、表2）
3现状调查
导管相关血流感染( CRBSI)指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热(>38℃)、寒颤或低血压等感染表现。除血管导管外没有其它明确感染源，实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。计算公式为：CRBSI=感染例数／中心静脉导管留置日×1 000[2]。
圈员于2012年8月对2012年1月～7月入住重症监护病房行中心静脉置管的患者进行回顾性数据统计。中心静脉导管留置日1 082天，感染例数21例，导管相关血流感染( CVC - BSI)发生率为19. 41%0（表3）。
4设定目标
现状调查可知，2012年1月、5月的导管相关血流感染发生率分别为12. 50‰、13. 24‰，均低于15‰。因此，经圈员讨论，决定将活动目标设定为：中心静脉导管相关血流感染发生率<1 5‰。
5 原因分析（图1）
6 要因确认（表4）
7 制定对策（表5）
8实施
实施一：制定操作规程
以《中华医学会临床技术操作规范：重症医学分册》为基础，结合美国疾病预防与控制中心( Centers for Disease Control and Prevention,CDC)创建的《CRBSI预防指南》及美国健康促进会( Institution for Healthcare Improvement，IHI)提出的中心静脉导管集束干预策略( Central Line Bundle，CLB)，对科室中心静脉置管操作流程进行优化。
(1)保证最大无菌屏障。根据美国CDC及IHI的指导意见，要求置管医生除戴帽子、口罩、无菌手套外，必须穿无菌手术衣，穿刺部位铺穿刺孔巾并加铺可覆盖患者全身的无菌孔巾。
(2)优化穿刺皮肤准备流程。颈内静脉穿刺时，患者戴帽子将头发盖起，女性患者将头发梳起，男性患者剃须并使用酒精棉签消毒外耳廓及耳部皮肤，必要时备皮。股静脉穿刺时，进行会阴部备皮。实施二：使用简便适宜的维护工具
向上级部门申请，引进3种新型导管维护工具。
(1)使用一次性中心静脉换药包，外包装附换药流程，使护士在换药过程中正确使用工具。根据换药流程，摆放换药包内物品，方便护士使用，减少污染机会，缩短换药时间。
(2)为了减少中心静脉导管远端各连接环节污染，在更换液体断开三通接头后，要求使用洗必泰消毒棉片对接口揉搓消毒后再连接液体，有效地避免了使用棉签消毒不彻底的缺陷。
(3)为保持通畅，以往工作中定时冲洗中心静脉导管各通路使用科室配置冲管液，抽吸10ml冲管液后断开液体通路进行注射冲管，这一过程容易造成污染。改进流程后，将正压接头连接于中心静脉导管近端，使用洗必泰消毒棉片消毒后应用一次性导管预冲液冲管，避免频繁断开液体通路造成污染，并方便护士操作。
实施三：加强培训（表6）
9效果检查
统计2012年12月~ 2013年5月入住ICU行中心静脉置管的患者的相关数据。中心静脉导管留置日840天，发生感染9例，CVC -BSI发生率为10.7‰，达到了活动目标。
与此同时，圈员在解决问题能力、沟通能力、医护协作能力等方面均较活动前有所提高，见图2。
10巩固措施
(1)科室新进人员上岗前统一进行理论及技能培训，培训合格方能进行操作。
(2)每月进行1次相关业务学习闭关考核，成绩与科室季度奖金挂钩。
(3)将本次活动制定规章制度纳入重症医学科制度手册，定期组织人员进行学习并考核。
11 总结及下一步计划
整个活动中，圈员及科室护理人员充分参与，积极发表意见，将QCC手法运用于实践，有利于建立团队精神，增加护理人员责任心、自信心和工作积极性。圈员充分发挥自身价值，为科室开展护理科研工作奠定了良好基础。推行品管圈活动，为护理人员提供了一个施展才华的平台，极大地满足了其自我实现的需要，从过去的“要我做”转变成“我要做”。
导致导管相关性血流感染因素中，患者疾病状态十分重要，但因条件有限，本次活动并未分析不同疾病状态下患者感染发生率的影响，如年龄、体重指数、营养状态、器官功能情况等。计划下一步分析不同患者基础疾病状态对CRBSI发生率的影响，以更好地识别高危患者，进一步降低CRBSI发生率。
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参考文献
[1]叶文，张建平，黄国良，等．中心静脉导管相关性血流感染[J]．中国急救复苏与灾害医学杂志，2008，3(8)：505 -507.
[2] 中华医学会重症医学分会，血管内导管相关感染的预防与治疗指南[S]．2007．
[3] 吴 芳，品管圈活动降低护理人员逾时下班率的研究[J]．护士进修杂志，2013，3( 28)：419 - 421．
[4] 张一，李盈，徐飞龙，等，提高门诊药房管理品质[J]．中国卫生质量管理，2010，17(6)：14 -16．
通信作者：
郭丽敏：天津医科大学总医院医务处主任
E - mail:zyypzb006@ 163. com
收稿日期：2014 - 05 -16
修回日期：2014 - 07 - 30
责任编辑：吴小红