摘 要：目的：观察益生菌对老年脓毒症患者的炎性反应及临床疗效的影响。方法：将2019年10月-2020年12月锦州医科大学附属第一医院收治的80例老年脓毒症患者随机分为观察组和对照组，各40例。观察组在给予肠内营养同时加用双歧杆菌乳杆菌三联活菌片，比较两组治疗前后炎症指标、胃肠道反应、机械通气时间和ICU住院时长的变化。结果：两组患者入组时炎症指标差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，观察组炎症指标较前明显下降，与对照组相比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗过程中，观察组肠内营养不耐受发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组机械通气时间和ICU住院时长均短于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)。结论：益生菌可以降低老年脓毒症患者炎性反应，减少肠内营养不耐受情况，改善预后。
关键词：益生菌;脓毒症;炎症因子;
资料与方法
脓毒症是由宿主对感染的反应失调而引起危及生命的器官功能障碍，目前我国ICU脓毒症的发病率为20.6%，病死率为35.5%[1]。脓毒症时因大量释放炎性介质和氧化应激反应，引起内环境紊乱，出现炎性反应失衡、免疫功能障碍、凝血功能障碍、神经内分泌免疫紊乱等情况，与患者的预后密切相关。
随着年龄的增长，老年人各项器官功能逐步衰退，免疫力下降，多种基础疾病，抵抗外界及生理压力的能力降低，同时老年患者发生脓毒症时表现不典型，增加了诊断的难度并可能延误诊断，使病情加重，易进展为脓毒症性休克、多器官功能障碍综合征。研究发现，肠道微生态变化与年龄相关，随着年龄增长有益健康的双歧杆菌减少，而兼性厌氧菌等有害菌群增加，人们试图通过益生菌来调节肠道菌群，以预防和治疗疾病[2]。目前有研究证实脓毒症患者使用益生菌是安全有益的，并且也有部分应用于临床，但其临床疗效仍具争议[3,4]。因此，本试验采用前瞻性研究的方法，观察双歧杆菌乳杆菌三联活菌片对老年脓毒症患者炎性反应、肠内营养不耐受及临床疗效的影响，具体报告如下。
资料与方法
选取2019年10月-2020年12月在锦州医科大学附属第一医院住院的80例老年脓毒症患者，根据随机数字法将患者分为对照组和观察组。观察组40例，男24例，女16例；年龄60～87岁，平均(72.25±7.23)岁；入院时急性生理与慢性健康评分表(APACHEⅡ)评分为(13.60±5.23)分；序贯性器官功能衰竭(SOFA)评分(6.45±2.68)分。对照组40例，男27例，女13例；年龄61～88岁，平均(73.65±7.10)岁；入院时APACHEⅡ评分(14.03.±4.40)分；SOFA评分(6.85±2.64)分。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
纳入标准：(1)符合脓毒症3.0诊断标准；(2)年龄≧60周岁；(3)营养风险筛查评估表(NRS2002)评分≥3分者，符合肠内营养指征；(4)住院时间>7 d。
排除标准：(1)既往有慢性胃肠道疾病的患者；(2)心肺复苏后的患者；(3)存在微生态制剂使用风险，如严重免疫抑制等；(4)4周内使用过微生态制剂者；(5)资料不完整者[5]。
方法：所有研究对象参照《中国脓毒症早期预防与阻断急诊专家共识》中相关要求治疗，两组均接受包括重症监护、抗感染、抗休克、纠正酸碱失衡、营养支持、机械通气等基础治疗[6,7,8]。入院24～48 h内，待血流动力学基本稳定，无肠内营养禁忌证时，开始经鼻胃管持续泵入肠内营养液，并根据胃肠道耐受情况，调整输入速度，以达到目标喂养量(104.6～125.5 k J/kg·d)。对照组仅给予肠内营养支持。观察组在对照组基础上联合双歧杆菌乳杆菌三联活菌片(生产厂家：内蒙古双奇药业有限公司：批准文号：S19980004；规格：0.5 g/片)，4片/次，2次/d，使用1周。
观察指标：比较两组治疗前后白细胞(WBC)、C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)；观察治疗期间肠内营养不耐受情况、机械通气时间、ICU住院时长。
统计学方法：采用SPSS 23.0统计软件分析。计量资料服从正态分布的以表示，用t检验；不符合正态分布，用M(P25,P75)表示，用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
两组患者治疗前后炎性反应指标变化比较：治疗前，两组患者WBC、CRP、PCT、IL-6、TNF-α水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组WBC、CRP、PCT、IL-6、TNF-α水平均较对照组显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者治疗前后炎性反应指标变化比较[M(P25,P75)]
注：同组治疗前后比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05
两组患者肠内营养不耐受发生情况比较：观察组患者腹胀腹泻、便秘、呕吐、胃潴留的发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者消化道出血发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
表2 两组患者肠内营养不耐受发生情况比较[n(%)]
两组患者机械通气时间和ICU住院时长比较：观察组机械通气时间和ICU住院时长均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组患者机械通气时间和ICU住院时长比较[M(P25,P75)]
讨论
脓毒症时大量炎症细胞聚集和促炎反应的发生，肠黏膜灌注减少，黏膜屏障受损，肠道微生物改变和菌群移位，进一步激活免疫反应，此外肠黏膜上皮细胞凋亡坏死形成损伤相关分子模式的恶行循环，加重炎性反应，使肠黏膜溃疡出血、破坏肠黏膜稳态，加重脓毒症的进展[9]。而益生菌通过发挥修复肠道通透性维持屏障功能、促进胃肠蠕动与物质吸收、抑制病原菌调节肠道菌群等作用，增强机体免疫力，并且可识别Toll样受体，调控下游通路，调节免疫系统，而降低全身炎性反应[10,11]。益生菌可产生抑制因子阻断抑制有害菌的黏附生长，维持肠道内环境稳态，减少菌群移位，并可以缓解因使用抗生素等带来的菌群失调，促进疾病恢复[12]。
本试验中，治疗1周后，观察组炎性反应指标明显低于对照组差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组机械通气时长及ICU住院时长均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，与Suresh K Angurana等[13]观察到双歧杆菌降低IL-6、白细胞介素-5(IL-5)、TNF-α等炎症因子，减少炎性反应结果相一致，可得出益生菌降低脓毒症患者机体免疫系统释放的炎症因子，从而缓解机体炎性反应，改善预后。在肠内营养不耐受方面，观察组发生率明显低于对照组，由此可说明补充益生菌能可增加肠蠕动，促进营养物质的吸收和利用，减少胃肠道症状，尽早消除负氮平衡，增强其机体抵抗力，促进疾病的恢复。但本试验中消化道出血的发生率无统计学意义，考虑与以下两方面因素有关：(1)脓毒症时释放大量促炎因子和趋化因子等激活凝血系统，下调生理抗凝机制，使机体凝血系统紊乱，增加出血风险，同时脓毒症患者常有循环障碍和或应用儿茶酚胺类等药物加重胃肠道黏膜损伤，易出现消化道出血等并发症。(2)本试验设计研究样本量较小，观察周期短，观察对象为老年患者，其胃肠功能减低，疾病恢复周期长且缓慢，使部分观察指标未观察到阳性结果。
目前对于脓毒症的机制尚不明确，考虑老年脓毒症患者机体的免疫功能可能受到基础疾病、应激、感染等多方面因素的影响，仍需要通过扩大样本量、延长观察周期等试验，更进一步探讨益生菌对机体炎性反应和免疫功能的影响，为老年脓毒症患者的综合治疗提供可行方案。