刘杨敏
湖南省湘阴县人民医院麻醉科，湖南岳阳 414600
[摘要] 目的 比较全麻与硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响。方法 将2010年11月—2013年11月入住我院的80例老年骨科患者按照奇偶数字法随机地均分为全麻组与硬模外麻醉组，各为40例。比较两组患者围手术期血流动力学指标变化情况、麻醉前12 h、麻醉后12、24、72 h及96 h患者认知功能情况、术后POCD发生率。结果 两组患者麻醉前后动脉血压及脉搏相比，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组麻醉前12 h、麻醉后12、72及96 h患者认知功能评分差异均无统计学意义（P＞0.05），但在24 h时差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组在麻醉后12 h及麻醉后24 h时的POCD发病率差异均具有统计学意义（P＜0.05），而在其他时间点POCD的发病率差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论 全麻与硬膜外麻醉后24h之内对老年骨科患者的认知功能均有一定的影响，且全麻影响更大。
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关键词 ] 全身麻醉；硬膜外麻醉；骨科患者；术后认知功能障碍；影响
[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）06（a）-0142-02
多数老年骨科患者均需采取手术治疗，常见的手术如髋关节置换术、膝关节置换术等。然而，在术后常常会对神经功能产生一定的影响而出现各种并发症，即术后精神功能障碍，其主要表现包括：焦虑、抑郁、记忆力迅减以及人格出现改变等[1]，该病根据发病的轻重程度可分为谵妄与术后认知功能障碍（POCD），后者则更为常见。老年骨科患者术后POCD主要表现为术后记忆功能衰减、集中力显著降低、智力功能衰退等[2]。相关临床研究表明：老年骨科患者之所以出现术后POCD主要是由于麻醉对患者神经系统产生了一定的影响[3]。本研究主要对比分析了全身麻醉与硬膜外麻醉两种方法对老年骨科患者术后认知功能障碍的影响，旨在寻找一种对患者神经系统影响小的麻醉方法。现将研究结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析了2010年11月—2013年11月入住我院的80例老年骨科患者的临床资料，将本组患者按照奇偶数资料法随机地均分为全身麻醉组与硬膜外麻醉组，每组各为40例。按照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准主要可以分为1、2级。全身麻醉组：男23例，女17例；年龄62~78（71.18±4.39）岁；体质量53~72（61.22±5.55）kg；麻醉时间2.2~3.4（2.78±0.59）h；教育年限5~15（7.83±1.22）年；液体入量1.5~2.4（2.05±0.72）L；出血量282~332（308.29±34.27）mL。硬膜外麻醉组：男25例，女15例；年龄61~81（72.13±4.97）岁；体质量52~76（63.34±5.89）kg；麻醉时间2.1~3.5（2.2±0.66）h；教育年限5~14（7.22±1.31）年；液体入量1.5~2.4（2.06±0.77）L；出血量281~335（310.30±34.35）mL。经分析，两组患者在性别、年龄、体质量、麻醉时间、液体入量、教育年限及出血量方面的差异均无统计学意义。
1.2 纳入及排除标准
1.2.1 纳入标准 接受髋关节及膝关节置换术、股骨骨折切复内固定术的老年患者；麻醉方式为全麻与硬膜外麻醉；年龄≥60岁；均能自愿签署知情同意书。
1.2.2 排除标准 术前简易精神状况检查量表（MMSE）在24分以下；视力或者听力障碍以及存在交流困不能完成量表测试的患者；罹患其他神经系统疾病患者；不能自愿签署知情同意书者[4]。
1.3 麻醉方法
1.3.1 全身麻醉 本组采用静脉注射0.04 mg/kg咪达唑仑（江苏恩华药业集团有限公司生产，国药准字H20031071号）、5 μg/kg的芬太尼（国药集团工业有限公司是生产，国药准字H20123297号）、0.3 mg/kg的依托咪酯（苏恒瑞医药股份有限公司生产，国药准字32022992号）与0.1 mg/kg的维库溴铵（成都天台山制药有限公司生产，国药准字H20133079号）进行麻醉诱导。然后进行气管插管，麻醉呼吸机进行机械通气，采用靶控输注异丙酚加瑞芬太尼维持麻醉状态，间断性地追加维库溴铵维持肌松。
1.3.2 硬模外麻醉 本组于第1-2腰椎间隙行硬膜外穿刺置管采用硬膜外阻滞麻醉，尽量将麻醉平面控制在T10以下。手术过程中间断地追加罗哌卡因维持麻醉，根据患者血压、心率以及脑电图等的变化来对麻醉深度加以调整，并对患者生命体征加以观察。
1.4 简易精神状态检查（Mini-Mental State Examination，MMSE）量表
该量表是由美国Folstein等人在1975年所制订的。该量表方法简易，国内外已广泛应用。该量表主要包括20道题目所组成，共计30项，即：定向力、记忆力、注意力、计算力、回忆及语言等5个方面的内容。每次回答正确得1分，回答错误或不回答得0分，MMSE量表总分范围为0~30分[5]。
1.5 统计学方法
文章中的数据均采用SPSS14.0软件进行统计分析，计量资料以平均值±标准偏差（x±s）表示，计数资料以例数（百分比）[n(%)]表示，分别采用t及检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者麻醉前后血流动力学变化对比分析
见表1。由下表可知，两组患者血流动力学差异均无统计学意义（P＞0.05）。
2.2两组患者手术前后认知功能评分情况对比分析
见表2。由下表可知，两组麻醉后24 h患者认知功能评分差异具有统计学意义（P＜0.05），在其他时间点差异均无统计学意义（P＞0.05）。
2.3 两组患者POCD的发生率对比
见表3。由下表可知，全麻在术后24h内老年POCD的发生率较硬膜外麻醉组要大，二者呈现统计学差异（P＜0.05）。
3 讨论
研究表明，老年患者术后POCD的发病率可能与麻醉有一定的关系，主要表现在麻醉方式与麻醉药物两个方面[6]:①麻醉方式。以往研究普遍认为，全身麻醉术后认知障碍的发生率要低于椎管内麻醉以及局部麻醉患者。有专家研究显示：老年患者术后POCD与麻醉方式间无显著的相关关系。Rasmussen LS等对438例年龄＞60岁的非心脏手术患者进行了观察，随机地采用全时麻醉或者局部性麻醉，对患者术后1周以及3个月的认知功能情况进行仔细地观察，结果发现了不同麻醉方式对老年患者术后3个月认知功能的影响不存在统计学差异（P＞0.05），然而局部麻醉能够减少术后1周POCD的发生率。②麻醉药物。Fried根据自设调查问卷，对不同配伍术前用药对患者认知功能的影响进行详细地调查，结果表明：不管单纯应用东莨菪碱或与阿片类药物合用均比哌替啶和阿托品均容易出现健忘症状。向患者肌肉注射2mg的阿托品，能够在很大程度上降低患者复述数字的能力，但是如果口服阿托品，则没有此种情况的发生。大量地药物学临床实验研究表明，应用苯二氮卓类药物之后，术后24h~1周之内均会出现认知性障碍。本研究结果显示：两组麻醉后24h患者认知功能评分差异具有统计学意义（P＜0.05），在其他时间点差异均无统计学意义（P＞0.05）；全麻在术后24h内老年POCD的发生率较硬膜外麻醉组要大，二者呈现统计学差异（P＜0.05）。
综上所述，全麻与硬膜外麻醉后24h之内对老年骨科患者的认知功能均有一定的影响，且全麻影响更大。
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参考文献
[1] 盛绚宇. 全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响[J].临床骨科杂志，2013，16（3）：329-330.
[2] 刘沁爽，李淮安，梁淑娟，等. 全麻及硬膜外麻醉对骨科大手术老年患者术后早期认知功能的影响[J].山东医药，2011,51（26）：68-70.
[3] 夏燕飞，黄浩，周嘉莉，等. 全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响[J].中华老年医学杂志，2012，31（2）：144-146.
[4] 许艳淑，陈琦，王英伟．全凭静脉麻醉与吸人麻醉对老年患者术后认知功能影响的比较[J]．上海医学，2009，32(1)：50-53．
[5] 孙文冲，裴凌．认知功能障碍临床相关因素的研究进展[J]．国际麻醉学与复苏杂志，2009（30）：554-557．
[6] 赵薇，周然，周丽萍．上腹部手术中胸段硬膜外麻酐联合全身麻醉对血流动力学的影响[J]．中华外科杂志，2009，47(11)：849-852．
（收稿日期：2014-03-07）