尹 君 张 韬 彭小莲 张春朝 姚梅梅
上海市浦东新区惠南社区卫生服务中心，上海 201399
[摘要]目的 了解上海市浦东新区惠南镇老年失眠患者对全科医生家庭责任制服务项目的利用情况。方法 通过文献检索、咨询专家及结合当地的情况的编制全科医生家庭责任制服务的利用状况调查表。随机抽取社区内65岁以上老年人200人，进行全科医生家庭责任制的利用情况入户调查。结果 对诊疗性服务利用166例，对药物指导利用59例，对健康教育利用33例，对居家护理利用8例，对心理护理利用0例；影响服务利用的因素主要包括：政策宣传力度，患者自身素质，全科医生团队的服务能力。结论 大多数社区失眠患者缺乏对全科医生家庭责任制服务的认识和利用，对社区失眠患者推广全科医生家庭责任制的服务内容成为必要当务之急，全科医生应依照患者需求着手，关注失眠患者的心理健康，深入家庭，主动服务。
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关键词 ]居家；失眠患者；全科医生家庭责任制；服务利用
[中图分类号]R19[文献标识码]A[文章编号]1672-5654（2015）02（c）-0185-03
Investigation and Utilization of Elderly Patients with Insomnia in the General Practitioner Service of Family Responsibility System
YIN Jun ZHANG Tao PENG Xiaolian ZHANG Chunchao YAO Meimei
Huinan Community Health Service Center，Pudong New Area，Shanghai，201399 China
[Abstract]Objective To study the utilization of General Practitioner Family Responsibility Service Project for the elderly patients with insomnia in HuiNan town of Shanghai Pudong new area. Methods Through literature search， consulting specialists and combined with local conditions to prepare questionnaire for the utilization of General Practitioner Family Responsibility Service Project. Randomly select 200 elderly people aged 65 or over in the community and visit their home to survey the utilization of General Practitioner Family Responsibility Service Project. Results 166 cases of clinical service use， 59 cases to utilize guide to use drugs， 33 cases use the health education， 8 cases use home care， and 0 case use psychological care； The main factors that affect the service utilization includes： policy propaganda intensity， the patient’s own quality， the service ability of General Practitioner team. Conclusion Most of the community patients with insomnia lack of the understanding and utilization of General Practitioner Family Responsibility Service， It is the first imperative to promote the service content of General Practitioner Family Responsibility Service Project to the community patients with insomnia. General Practitioner should proceed in accordance with the requirements of patients， and pay close attention to the mental health of patients with insomnia， go to the families， and provide active service.
[Key words]Home care； Patients with insomnia； General Practitioner Family Responsibility Service Project； Service utilization
[项目基金] 上海市浦东新区科委卫生创新项目基金（PKJ2012-Y39）。
上海市浦东新区卫计委优秀医学青年人才培养基金（PWRq2014-13）。
[作者简介]尹君（1984-），女，安徽蒙城人，大学本科，主管护师。研究方向：社区老年护理和健康教育。
老年人由于合并多种慢性疾病，长期失眠减弱精神和体力的恢复，造成精神活动效率的下降和社会功能的降低，影响了老年人的生活质量。老年人的健康状况从一定意义上反应了整个社会的健康状况[1]。大多数老人选择居家养老的方式，家庭是老年人生活的主要场所，养老是传统的家庭服务功能[2]，俗话说：“家有一老，好比一宝”。目前，全科医生家庭责任制服务作为社区卫生服务改革的一项重要实践和探索，以慢性病患者、残疾人、社区高龄老人和失能老年人等为重点［3］。该中心护理部针对居家养老失眠患者的全科医生家庭责任制的服务利用情况，自2013年1月开始成立调查小组，采取问卷调查，现将调查结果介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2013年1月—12月在社区门诊健康信息管理软件中按照随机抽样的原则，抽取年龄≥65岁的失眠症病人200人为调查对象。纳入标准：①65岁以上被诊断为失眠症患者；②社会心理因素较稳定，无显著人格障碍；③有良好的沟通能力；④排除精神疾病引发失眠；⑤调查对象对调查内容知情同意。
1.2 调查方法
问卷的内容在文献检索、咨询专家及结合当地的情况的基础上设计，正式使用前随机选取了惠南镇20名65岁以上的老年人失眠患者进行预调查，D量表信度系数Cronbach=0.90，经四名副主任医师及四名主管护师讨论修改而成。服务利用调查问卷包括：对诊疗性服务的利用、对居家护理的利用、对用药指导的利用、对健康教育的利用、对心理护理的利用，答案采用有/无两种组成，便于老年人回答，所有问卷由二名主管护师入户面对面交流法进行调查。
1.3 统计方法
利用Excel2003进行描述性统计学分析。
2 结果
共发放问卷200份，回收200份，总回收率为100﹪，总有效率100﹪（200/200）。
2.1 一般资料
200名失眠居民中，男120例，女80例，年龄64~85岁，平均74.5岁。学历：高中及以上42例，初中48例，初中以下110例。病程3个月~20年，平均10.125年。失眠程度：轻度失眠61例（30.5%），中度失眠83例（41.5%），重度失眠56例（28%）。居住情况：独居者74例（37%），夫妻相伴54例（27%），与子女居住72例（36%）。与家庭医生签约情况：签约114例（57%），未签约86例（43%）。收入水平情况：农村低保110例（55%），小城镇保险44例（22%），城镇职工退休46例（23%）。
2.2 利用结果
该调查中诊疗性服务有166例，药物指导59例，健康教育33例，居家护理8例，心理护理0例，见表1。
2.3 对七项优惠措施利用分布
由表2可以看出利用位于前三位的分别是免费健康体检169例（35.4%），优先双向转诊88例（18.4%）及居家电话健康咨询66例（13.8%），而优先建立家庭病床仅为4例（0.8%）。
3 讨论
因生理代谢功能特点决定了老年人和青年人精神思想因素不同[4]，所以家庭医生对老年失眠人群的服务要更加有针对性，为居民就诊提供便利、实惠，真正的建立家庭医生-居民之间的信任。有调查研究［5］，居民不愿意签约的主要原因还是“对社区家庭医生不信任”，所以作为提供服务的全科医生应该从以下几方面着手：
3.1 增加宣传力度
该调查中发现社区失眠老年患者100%合并慢性疾病。有研究表明睡眠障碍问题以及慢性睡眠不足可增加慢性病的风险。而调查人群中86例未签约人群中有66人对全科医师家庭责任制政策不知晓，而另外20人是因为对服务内容不了解而拒绝签约，所以加强对政策和服务内容的宣讲是提高利用率的有效手段。对居家养老的失眠患者，发放家庭医生大头贴（内容包括姓名、电话、门诊时间、服务项目），提高家庭医生知晓度，使失眠患者在日常保健和疾病诊疗时，能及时与家庭医生团队联系。
3.2 依照患者需求着手
从收入水平来看，收入越高的失眠老人的利用率越高，因为收入的高低决定了个人的支付能力，低收入者限制了利用需求，所以要关注低收入人群的健康需求并给予提供经济合理的服务。从文化程度上看，文化程度越高的老年人对全科医师家庭责任制服务利用率越高，因为文化程度的高低决定了对政策的理解度和健康管理意识，低文化程度则限制了老年人对其全科医师家庭责任制服务的利用。对于居家养老失眠患者，由于每个人的生活习惯、收入水平和身体状态都大不相同，所以全科医生应从失眠患者的健康需求出发，指导居民对现有的全科医师家庭责任制服务合理利用，真正做到健康和医疗基金的双重守门人。
3.3 深入家庭，主动服务
调查中，独居的失眠老人有37%，夫妻相伴的有27%，在日常生活中缺少家庭护理，老年人在无法得到身心照顾和满足时，会增加心理负担和焦虑情绪，加重失眠的发展。在当前，卫生部医改办针对全科医生如何做好家庭医生制服务，提出了“4R战略” ［6］即关系（relationship）、节省（retrenchment）、关联（relevancy）、回报（reward），这是全科医生实现角色转变的指导原则。所以全科医生应采用“4+1”的工作模式[7]，即4 d全科门诊（中心、站点）+1 d社区综合服务，整个团队要对失眠患者的家庭睡眠环境、照顾者信息、健康情况、及心理需求等进行全面评估，完善居民健康档案，制定个体化、针对化健康管理方案，再根据老年人的特殊性制订护理计划进行康复训练、心理辅导等针对性护理[8]。本调查中的诊疗性服务、药物指导、健康教育全是在全科门诊实施的，全科医生开展居家服务几乎为零。享受居家护理的只有8人，也是因为建立了家庭病床的患者，而服务内容限于上门送药、抽血、测量血压和血糖。邓跃辉、周琳认为以社区为基础、以护士为主导的社区老年人健康护理干预对提高老年人生活质量及树立正确的生活方式观念有积极作用[9]，加快社区护理在全科医生团队中的建设很有必要。
3.4 关注心理健康
由于独居老人的生活依靠较少，心理孤独，渴望得到全科医生团队的照顾，该研究中独居失眠老人对全科医师家庭责任制的利用率最高，所以要加强对社区独居失眠老人的健康管理和心理护理。该调查对居家护理、用药指导、健康教育、心理护理的利用很低。其中心理护理的利用为零，突出了全科医生的服务模式的不全面性。居家养老除了需要家庭照料外，还需要来自社会的帮助，主要是来自社区的照顾[10]。在利用项目中优先建立家庭病床的仅有0.8%，明显服务利用不足。李敏[11]建议养老资源更多地向社区配置，促进社区居家养老服务的快速发展。
但是目前家庭医生服务的规范内容尚没有出台，鉴于全科医生人力资源配置，全人群服务模式在服务内容上还无法保证服务内容的覆盖和质量[12]。上海是我国首先进入老年社会的城市，家庭医生如何为社区失眠患者提供连续性、协调性、可及性的综合医疗保健服务模式，促使居民主动与全科医生签订契约，并积极参与到家庭医生的健康管理，是医改新形势下社区卫生服务模式的创新和内涵的提高探索方向。
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参考文献]
[1] 耿滢.关于家庭医生式服务维护老年人健康的调查报告[J].卫生职业教育，2013，31（7）：126-127.
[2] 敬乂嘉， 陈若静.从协作角度看我国居家养老服务体系的发展与管理创新[J].复旦学报：社会科学版，2004：133-140.
[3] 余澐，张天晔，刘红炜，等.上海市社区家庭医生制服务模式的可行性探讨[J]. 中国初级卫生保健，2011，25（10）：7-11.
[4] 金哲顺，金明龙.老年人失眠的基本特征及其治疗[J]. 医疗前沿，2014（3）：116-117.
[5] 张波.上海浦东新区全科医生家庭责任制认同度的实证研究[J].中国卫生政策研究，2013，6（8）：53-57.
[6] 梁万年．“4R战略”让全科医生走向家庭医生[N]．健康报，2011-06-16（007）．
[7] 杜兆辉．全科医生家庭责任制服务在社区健康管理中决策原则的思考[J].中华全科医师杂志，2013，12（5）：346-347.
[8] 刘俊超.社区居家老人护理需求调查研究[J]. 中国医药导报， 2011，8（17）：166-167.
[9] 邓跃辉，周琳. 社区护理干预对老年人生活方式和生活质量的影响[J]. 中国现代医生，2009，47（7）：17.
[10]李玉玲. 社区居家养老[J]. 江海纵横，2008（1）：29.
[11] 李敏.社区居家养老意愿的影响因素研究[J].人口与发展，2014，20（2）：102-106.
[12] 鲍勇，梁颖，张安.上海市不同地区家庭医生服务认知分析[J].中华全科医学，2014，12（6）：839-841.
（收稿日期：2014-11-26）