宋海平 王梅清 陈玉芳 孔晓红
肇庆市第二人民医院，广东肇庆 526000
[摘要] 目的 运用医疗失效模式与效应分析(HFMEA)对容易诱发老年髋关节置换患者坠积性肺炎的高危流程进行分析和管理，以坠积性肺炎的发生率。 方法 按照时间顺序，将2012年进行髋关节置换治疗的31例老年患者设为对照组，将2013年度进行髋关节置换的36例老年患者设为干预组，其中对照组采取的护理方案，干预组患者通过采取HFMEA指导下进行护理，比较两组患者在坠积性肺炎发生率、自主咳痰能力、平均住院天数、患者及其家属对护理服务的满意度。 结果 通过开展HFMEA项目，干预组压疮发生率和坠积性肺炎的发生率均明显低于对照组（19.3% VS 2.7%）,干预组坠积性肺炎的发生率均明显低于对照组（16.12% VS 0%），干预组自主咳痰能力较对照组有明显的改善（1.63±0.53 VS 2.21±0.64）；干预组平均住院天数明显低于对照组（8.12±1.64 VS 6.27±1.51），干预组对护理服务满意度评分明显高于对照组（89.94±7.38 VS 94.68±6.95）； 结论 通过运用HFMEA管理模式，可对影响髋关节置换患者发生坠积性肺炎的风险进行分级、量化，能够准确地把握不同阶段的重点工作，从而降低坠积性肺炎的发生率，有利于提升护理质量。
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关键词 失效模式理论；老年髋关节置换；坠积性肺炎
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）09（a）－０180-03
[作者简介] 宋海平（1973.5-）女，广东高要人，大专，主管护师，骨外科副护士长。
老年髋关节置换患者因牵引固定或手术或疾病自身原因需要卧床治疗，是坠积性肺炎的高危人群，因而预防坠积性肺炎是临床护理工作的重要内容，更是临床护理工作中亟待解决的难题。医疗失效模式与效应分析(HFMEA) 是一种系统性的、前瞻性的风险管理方法，实施中以标准量化的方法进行寻找、分析问题的潜在因素并及时解决，以实现质量持续改进的目的。其基本流程包括主题的确定、团队的组建、流程的制作、危害的分析、拟定行动计划与结果评价6个环节[2]，对各环节进行缺陷分析，并量化每个缺陷的风险程度。该院是一所综合三级甲等医院，开放病床850张，其中骨科设置病床95张，近3年来年平均进行髋关节置换患者达110余人次。该研究将HFMEA理念运用于老年髋关节置换围手术期患者的管理，围绕降低坠积性肺炎发生率为研究目标，取得良好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
67例由收治的老年髋关节置换患者，将2012年度的31例患者设为对照组，其中男18例，女13例，年龄60～75岁，平均年龄（67.38±10.12）岁，原发疾病：髋关节炎10例，退行性关节炎8例，股骨头坏死7例，陈旧性股骨颈骨折4例，髋关节僵直2例；将2013年度的36例患者设为对照组，其中男性20例，女性16例；年龄60~77岁，平均年龄（66.82±10.32）岁；原发疾病：髋关节炎11例，退行性关节炎9例，股骨头坏死7例，陈旧性股骨颈骨折5例，髋关节僵直3例，创伤性关节炎1例。
1.2 方法
1.2.1 对照组 在患者围手术期按照常规护理措施，包括术前心理护理和床上功能锻炼，术后观察患者引流情况及指导患者进行床上活动，对髋关节处妥善固定支托，注意保护患肢，鼓励患者早期进行床上肢体功能锻炼。
1.2.2 干预组
1.2.2.1 成立项目管理小组 2013年1月，建立预防老年髋关节置换患者坠积性肺炎HFMEA小组（后简称HFMEA小组），由骨科护士长牵头，联合呼吸科专科护士和骨科责任护士参与。小组成员接受HFMEA的系统培训。运用HFMEA分析步骤，对易导致患者发生坠积性肺炎的因素进行风险评估，讨论持续改进方案。并根据讨论的方案进行质量的持续改进。
1.2.2.2 确定高危流程、失效模式及影响因素 按照患者围手术期的流程和人的因素流程分析，①护士方面：包括呼吸护理相关护理能力不足及未进行肺康复系统学习；②术前流程：包括术前评估和术前支持不足；③术后流程：包括术后评估和术后支持不足；一共包括3个流程、5个失效模式和15个危险因素，结果如表1所示。
1.2.2.3 制定压疮失效模式调查表及风险评估 在项目实施的准备阶段，针对工作流程中的每一个步骤采用“头脑风暴法”列出所有可能的失效模式、分析全部可能的失效原因、产生的后果，并以讨论会的形式计算事先风险指数(RPN)。RPN=(S)x(O)x(D)，S即影响严重性，O即失效模式出现的频率，D即探测失效水平，S、O、D的等级分均为1~10分，RPN总分为1~1 000分。数值越大则表示该因素对失效的影响越大，当RPN值>125，则表明该模式需要改造[3]。经讨论后总结得知，老年髋关节置换患者容易诱发坠积性肺炎的失效模式有护士呼吸护理相关护理能力不足、护士未进行肺康复系统学习、自主咳嗽排痰能力差、术前未开展有效排痰锻炼、术前健康教育不全面、术后未及时评估患者肺部情况、术后未及时采取辅助吸痰技术、未进行胸部震动排痰治疗、未进行气道雾化吸入和未指导进行有效排痰9个方面；见表1。
1.2.2.4 制定持续改进方案 （1）加强对骨科护士进行呼吸护理相关知识培训：在既往的专科培训中，骨科护士往往对呼吸系统相关的培训未给予足够的重视，导致老年髋关节置换患者围手术期的呼吸道的护理评估和措施的制定不到位；在该研究中我们通过呼吸科专业护士对骨科护士进行培训，培训的内容包括：呼吸系统评估、呼吸功能锻炼、肺康复护理、胸部物理治疗和有效排痰功能锻炼课程，要求所有的骨科护士掌握肺部听诊、有效咳嗽的方法、氧气雾化器的使用、胸部振动排痰机的使用方法、有效排痰技巧和深呼吸功能锻炼等技术或方法；提高了骨科护士对坠积性肺炎的认识程度[4]。
（2）高危流程的改进与落实：在围手术期，患者的基础肺功能、营养状况及精神因素难以在短期能达到迅速改善；我们在如下方面进行的改进和完善，①术前功能锻炼：通过加强对患者及家属的健康教育，协助患者进行床边坐立或借助轮椅行走，根据患者的耐受情况每日进行3~6次，避免患者长期卧床；②提高患者自主排痰能力：指导患者进行有效咳嗽功能锻炼，在进行咳嗽前可通过饮水或氧气雾化吸入，促进痰液的湿化，有利于痰液的排除；③重视对患者肺部状况的评估：术后每日听诊患者肺部情况，若存在痰鸣音明显时，进行及时的处理；④加强术后的支持：在术后常规给予生理盐水氧气雾化吸入促进痰液的湿化，对所有患者均进行胸部震动排痰治疗，根据患者耐受情况选择合适的叩击速度，一般为10～15圈/S，按照由下往上，由外往内[5]；促进痰液的引流，必要时候采取辅助负压吸痰技术，减少因痰液无法及时排除而诱发的坠积性肺炎。
1.3 收集指标
①两组患者坠积性肺炎的发生率：参照《呼吸系统感染诊断》（由中华医院感染管理学会审定）标准[6]；②自主咳痰能力：将咳痰能力三个等级，在术后第2天进行评估，其中自主咳痰无力，需辅助排痰或吸痰为1分，自主咳痰困难，但能自主咳出为2分；自主咳痰正常为3分；③患者平均住院天数；④患者及其家属对护理服务的满意度情况：采取该院统一使用的《出院患者满意度评分表》进行评分，总分0~100分。
1.4 统计方法
采用SPSS18.0软件对研究数据进行统计分析，对于计数资料采取χ2检验，计量资料采取t检验。
2 结果
2.1 两组患者压疮和坠积性肺炎发生率的比较
干预组患者的压疮发生率和坠积性肺炎的发生率均明显低于对照组，结果如表1所示。
2.2 两组患者自主咳痰能力、平均住院天数和满意度评分的比较
干预组的自主咳痰能力较对照组有明显的改善（P<0.05）；干预组患者的平均住院天数明显低于对照组（P<0.05），干预组患者及家属对护理服务满意度评分明显高于对照组（P<0.05），见表2。
3 讨论和分析
3.1 合理应用HFMEA，找出诱发坠积性肺炎的高危流程
HFMEA是早期预防临床护理中的失效流程发生的最有效的方法之一，它通过确认已知或潜在的失效模式，分析每一失效模式的效应和原因，给出失效模式的风险评估排序，从而确定需要优先解决的问题[3]，该科室在建立老年髋关节置换患者压疮HFMEA小组后，应用“头脑风暴法”以及小组讨论等方式确定了老年髋关节置换患者产生压疮的失效模式，并进一步计算了RPN值。首先老年髋关节置管患者由于自由行动能力丧失，长期卧床增加了肺部发生坠积性肺炎的风险[7]；其次，老年患者自身抵抗力差，自主咳嗽排痰能力降低，加之术后伤口疼痛等因素的影响，导致患者不愿意配合完成有效排痰，因此老年髋关节置管围手术期患者容易高发坠积性肺炎[5]；此外，由于骨科护士对呼吸系统相关缺乏相关的系统培训，对老年髋关节置换围手术期患者的肺部护理重要性的认识不足，在术前及术后的评估和支持不足；通过实施HFMEA小组活动进行分析，全面客观地对各危险因素进行了严密分析，确立诱发坠积性肺炎的高危流程，为进一步预防干预提供了有效依据。
3.2 有针对性地进行流程改进，持续提升护理服务质量
持续质量改进是一个不断发现问题，解决问题，以及总结提高的过程[4]。大部分的临床研究是通过对某一个环节进行控制，而缺乏护理质量整体控制和质量持续改进的理念，如罗海燕等[5]研究仅通过加强胸部震动排痰物理治疗的方法，可以达到明显降低髋关节置换患者并发坠积性肺炎的目的，然而护理是一个整体持续的过程，在临床中需要加强对整体控制和护理质量的持续改进的重视程度，该研究结合临床实际情况，制定了一系列有针对性的改革方案，从而降低了老年髋关节置换患者坠积性肺炎的发生率。首先，提升骨科护士对坠积性肺炎的认识程度是提高护理质量的第一步[9]，根据临床的需求，由呼吸专业护士对骨科护士的培训，加强对肺部听诊、有效咳嗽的方法、氧气雾化器的使用、胸部振动排痰机的使用方法、有效排痰技巧和深呼吸功能锻炼等技术或方法进行培训，提高骨科护士呼吸护理的相关技能，有利于骨科护士针对性为患者制定肺康复护理措施；并有利于完善对患者的健康教育指引，提高患者的依从性[5]；其次，通过术前进行有效咳嗽锻炼，指导患者掌握有效排痰的要求和技巧，有利于患者术后的自主排痰能力的提升，干预组患者的自主排痰能力较对照组有明显改善（P<0.05）；再次，通过常规术后给予生理盐水氧气雾化吸入，可以促进痰液的稀释，再通过胸部物理治疗可促进痰液的引流，对于无法自主排痰的患者，早期给予负压辅助吸痰，避免痰液堆积造成的肺部感染，干预组患者的坠积性肺炎的发生率明显低于对照组（P<0.05），而围手术期并发症发生率的降低有利于缩短患者的平均住院天数（P<0.05），在HFMEA活动的开展中加强了与患者及家属的互动，干预组患者对护理服务的满意度明显高于对照组（P<0.05）。
通过合理运用HEMEA管理理念，可及时发现老年髋关节置换患者容易诱发坠积性肺炎的影响因素，能严密控制护理流程的各个环节，及时对环节中的风险因素进行有针对性的干预，从而降低了坠积性肺炎的发生率；此外，通过HFMEA活动，有利于提升护士对压疮风险识别意识，干预组患者压疮的发生率也明显低于对照组，从而提升护理服务质量。但是由于时间因素方面的限制，该研究中只进行了一次风险因素评估，然而护理是一个持续的过程，临床上在不同的时间段所面对的风险因素也是不同的，因此需要建立一种持续改进的理念，在后期的研究中将通过引入PDCA管理理念，以达到临床护理质量持续改进的目的[10]。
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（收稿日期：2014-06-05）