付继军
郑州市骨科医院麻醉科，河南郑州 450000
[摘要] 目的 观察丙泊酚复合瑞芬太尼对老年ERCP术后早期认知功能及苏醒质量的影响。方法 行内镜逆行胰胆管造影(ERCP)取石术的84例患者，随机分为单纯丙泊酚(A组)、丙泊酚复合瑞芬太尼 (B组)，观察记录并评价不同时间点患者认知功能、苏醒时间、清醒程度、意识状态。 结果 丙泊酚复合瑞芬太尼组术后1 h认知功能评分（26.4±1.28）、术后20 min OAA/S评分（3.9±0.93）均较单纯丙泊酚组（24.1±1.07）、（2.6±0.79）升高（P<0.05）；丙泊酚复合瑞芬太尼组术后清醒时间（8.2±1.53）较单纯丙泊酚组（11.4±1.59）缩短（P<0.05）；术后清醒程度评分（3.0±0.79）较单纯丙泊酚组（4.7±0.53）降低（P<0.05）。结论ERCP诊疗术中，丙泊酚复合瑞芬太尼靶控静脉麻醉相对于单纯丙泊酚组对老年患者术后认知功能的影响小，苏醒效果好，适合临床应用。
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关键词 丙泊酚；瑞芬太尼；逆行胰胆管造影；认知功能；苏醒效果
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）09（b）－０138-03
[作者简介] 付继军(1971，9-)，男，河南开封人，本科，主治医师，主要从事于麻醉复苏与镇痛临床研究。
内镜下逆行胰胆造影(endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP)作为胰、胆系统疾病的微创治疗具有简单易行、微创、恢复较快、疗效确切等优点[1]，已广泛应用于胰胆系统疾病治疗当中。老年患者对药物的代谢速度减慢，全身麻醉术后容易出现苏醒时间延长、谵妄、术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD) 等反应[2]。研究认为丙泊酚复合瑞芬太尼静脉靶控输注麻醉方法对ERCP手术效果明显[3]，该研究为探讨ERCP术后，丙泊酚复合瑞芬太尼对老年患者认知功能及苏醒效果的影响，现分析2013年8月—2014年4月间在该院行EPCP取石术患者84例的临床资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择在该院行ERCP取石术患者84例，年龄65~87岁，男46例，女38例；体重53-73kg；身高158~177 cm；ASA I~Ⅱ级；排除严重循环功能不全者，有精神病史、癫痫病史者，对丙泊酚过敏者，肝肾功不全，支气管哮喘者；随机分为A组、B 组，每组42例，其中A组男女比例为24/18，B组为22/20。A组为单纯丙泊酚麻醉组，B组为丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉组。术前患者可配合完成简易精神状态量表（MMSE），受教育年限≥6年，MMSE得分≥24分。见表1。
1.2 麻醉方法
患者术前禁食水8 h，入室后建立静脉通路，给予6%羟乙基淀粉注射液500 mL静脉滴注；缓慢静脉推注丁溴东莨菪碱20 mg。连接Datex-Ohmeda S/5紧凑型麻醉监护仪持续监测ECG、SBP、DBP、HR、RR、SpO2，建立脑电双频指数监测（BIS）。患者取左侧卧位，予鼻导管吸氧3 L/min。ERCP术前行静脉麻醉诱导，A组静脉注射丙泊1.5 mg/kg诱导后连接微量泵，泵注4~7 mg/(kg·h)维持，B组静脉注射丙泊1.5 mg/kg诱导后泵注丙泊酚3~5 mg/(kg.h)加瑞芬太尼0.75 μg/(kg·min)。待患者呼之不应、睫毛反射消失、BIS值控制在50左右后进行ERCP手术。检查中根据BIS值、患者呛咳、体动调整药物浓度及输注速度，使BIS值控制在50~55，手术结束后停止麻醉药物泵注。
1.3 观察指标
1.3.1 认知功能 认知功能采用简易精神状态量表(MMSE)测定[4]，通过询问患者一系列问题，包括时间定向、地点定向、记忆力、计算力、阅读能力等11项来进行麻醉诱导前24 h、麻醉后1 h、3 h、24 h 定量评分。总分为30分，评分≤23分者为判断认知功能损害，MMSE评分较术前基础值下降2分以上认为有PDCD。
1.3.2 苏醒时间、苏醒程度和意识状态 记录苏醒时间，即从最后一次给药到患者清醒的时间；清醒程度评分[5]：I级为清醒．烦躁不安；Ⅱ级为清醒．安静合作；Ⅲ级为欲睡，仅对指令有反应；Ⅳ级为人睡，对呼唤反应敏捷；V级为入睡，对呼唤反应迟钝；Ⅵ级为嗜睡，难以唤醒，相对应分级定为1~6分。观察术后20 min、1 h、3 h的意识状态，采用意识状态评分法（the observer，s assessment of alertness /sedation， OAA/S）评分[6]。5分：对正常声音呼名反应迅速，完全清醒；4分：对正常声音呼名反应迟钝，语速较慢；3分：对仅在大声或反复呼唤后有反应，言语模糊，目光呆滞；2分：对轻推或轻拍有反应，不能辩其言语；1分：对轻推或轻拍无反应，昏睡。
1.4 统计方法
采用 SSPS20.0 统计软件对数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）描述，两组间计量资料运用t检验比较分析；计数资料运用χ2 检验进行统计学分析。
2 结果
2.1 两组患者手术前后认知功能比较
A、B两组麻醉诱导前24 h、术后3 h及术后24 h MMSE评分比较差异无统计学意义（P>0.05），两组术后1h MMSE评分对比差异有统计学意义（P<0.05），见表2，B组术后1h认知功能恢复优于A组。其中术后1 h A组有6例存在认知功能障碍，B组有3例存在认知功能障碍；术后3 h A组有3例存在认知功能障碍，B组有1例存在认知功能障碍；24 h后两组认知功能均恢复至麻醉前状态；B组患者认知障碍总发生率明显低于A组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.2 两组术后苏醒效果比较
两组术后苏醒时间及清醒程度差异有统计学意义（P<0.05），B组苏醒效果优于A组。见表4。
2.3 两组术后意识状态比较
两组术后20 min OAA/S评分差异有统计学意义（P<0.05），两组术后1 h、3 h OAA/S评分差异无统计学意义（P>0.05），B组术后20 min意识状态较A组恢复良好。见表5。
3 讨论
相对于胆总管切开取石术，ERCP手术作为一种微创、便捷、疗效确切的取石方式已广泛应用于临床，尤其对于老年体弱及不耐受开腹手术患者更为适宜。但年龄越大，术后认知障碍发生率越高，老年患者全麻术后POCD发生率达47%[7]，主要表现为术后记忆力、注意力、定向力等功能受损，并伴随社交活动能力减退，与年龄增加呈正相关。老年人易发生认知障碍主要与其中枢神经系统储备能力及抗炎能力下降有关，手术造成的巨大应激使其神经系统代谢等功能受损，从而产生术后POCD[8]。目前较多研究认为丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉在麻醉效果、临床安全性的等方面适合应用于ERCP取石术，但关于老年患者ERCP取石术后POCD发生率的研究尚少，一般认为疾病的治疗效果与患者生活质量相关，且全凭静脉靶控输注麻醉可能会引起术后一过性认知功能障[9]，因此，选择合适的麻醉药品及药物浓度，改善老年患者术后的苏醒质量以及对认知功能的影响，已为人们所重视。
丙泊酚为ERCP手术中常采用的静脉麻醉药物，但它存在呼吸、循环抑制等副作用，对于老年体弱及血容量不足患者更加明显，增加药物剂量及输注速度则容易导致血氧饱和度下降、血压剧烈波动、呼吸抑制等不良反应，因而临床常采用丙泊酚与其他药物复合使用，如此则不可避免增加了患者的苏醒时间。瑞芬太尼是超短效的μ受体激动剂，其短时效取决于其快速的代谢而非再分布[10]，停药后浓度下降50%甚至80%所需时间很短暂，几乎不受年龄和输注时间影响。瑞芬太尼与丙泊酚复合使用可明显减少后者的维持用量，二者具有协同作用[11]，利于保持外界刺激下机体的平稳性。
该研究显示丙泊酚复合瑞芬太尼组仅术后1 h认知功能评分（26.4±1.28）、高于单纯丙泊酚组（24.1±1.07），邱晓东等[12]以异氟醚复合丙泊酚为对照组得出了相同结论，且术后3 h两组评分无差异，但MMSE评分值优于本研究，说明联合用药可减少单一药物的用量及对循环、呼吸系统的抑制，加快代谢，可避免单一药物出现用量过大，麻醉过程不平稳等缺点；而且认知功能障碍多在术后3 h内发生，无持续认知障碍发生，与麻醉药物代谢残留相关。而评分值的差异可能与手术类型、药物剂量相关。有研究认为血浆浓度为4 μg/L、7 μg/L的瑞芬太尼联合丙泊酚麻醉在老年患者临床麻醉中均具有安全性[13]。因此，在控制好药物浓度的前提下，瑞芬太尼联合丙泊酚麻醉相对更适合老年胆石症患者。就苏醒时间言，丙泊酚复合瑞芬太尼组明显缩短，结论与胡静等[14]研究类似，进一步表明了瑞芬太尼代谢迅速及短效性的特点。另外，OAA/S评分通常作为麻醉镇静程度的评判标准，得以广泛应用，麻醉深度越深，评分越低。朱红英[15]等以改良后的OAA/S评分为标准，将2分作为是否可行全麻手术的评分界限，既可评估麻醉深度也能判定苏醒效果，具有参考意义，且有学者认为其与MMSE是POCD的共同评价指标之一[16]。该研究将其作为术后苏醒效果的参考标准之一，发现均未低于2分，而且瑞芬太尼联合丙泊酚麻醉术后意识状态相对较好，POCD发生率低，从而突显了其临床应用价值。
综上，丙泊酚复合瑞芬太尼靶控静脉麻醉应用于老年患者ERCP取石手术，对后认知功能影响小，苏醒效果优于单纯丙泊酚麻醉，对老年ERCP取石术的麻醉应用有一定的临床参考意义。此外，本研究认为基于老年患者个体差异明显，药物浓度是否为影响患者术后认知功能的因素之一还值得进一步探讨。
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（收稿日期：2014-06-03）
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