唐士敏
苏州市立医院本部心电图室，江苏苏州 215002
[摘要] 目的 评估心电图在判断中老年急性下壁心肌梗死相关冠状动脉的诊断价值。方法 回顾分析自2012年1月—2013年12月期间该院收治的急性下壁心肌梗死患者66例。对66例患者进行冠脉造影以诊断出病变相关冠状动脉。根据病变部位将患者分为右冠状动脉（RCA）组患者（n = 54）和左冠状动脉回旋支(LCX)组患者（n=12）。对两组急性下壁心肌梗死患者的心电图进行比较分析。结果 RCA组患者的心电图特征为心电图I或aVL的ST段压低，以I导联的 ST段压低≥1 mm诊断为RCA病变的敏感性和特异性分别为83.33%和75.00%以aVL导联的 ST段压低≥1 mm诊断为RCA病变的敏感性和特异性分别为87.03%和83.33%。LCX心电图特征为心电图Ⅲ和Ⅱ导联ST段压高。以心电图ⅡST段压高，于心电图Ⅲ导联为诊断LCX病变指标的敏感度和特异性为91.66%和88.88%。结论 心电图在判断中老年急性下壁心肌梗死相关冠状动脉诊断中有一定指导意义。
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关键词 心电图；急性下壁心肌梗死；冠状动脉；右冠状动脉；左冠状动脉回旋支
[中图分类号] R542.22[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）11（c）－０069-02
急性心肌梗死在我国的发病率为45/10万～55/10万[1]，好发于中老年人，目前发现我国的急性心肌梗死患者有年轻化的趋势。男性患病概率要高于女性，但女性患病的死亡率却远高于男性患者[2]，心肌梗死的危险因素主要有吸烟、酗酒、肥胖和血脂异常等。急性心肌梗死的部位可分为下壁、后壁、前壁、左右室等，以前壁和下壁最为常见。急性心肌梗死的通常是根据患者的临床表现和心电图做出诊断，而诊断下壁发病相关的病变冠状动脉一般采用影像学方法，而心肌梗死患者的心电图与健康人的心电图有所不同，心肌梗死患者心电图会出现病理性Q波和ST段改变[3-4]。为评估心电图在判断中老年急性下壁心肌梗死相关冠状动脉的诊断价值，该研究回顾分析自2012年1月—2013年12月期间该院收治的急性下壁心肌梗死患者66例。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾分析自2012年1月—2013年12月期间该院收治的急性下壁心肌梗死患者66例。患者年龄分布42～78岁，平均年龄（60.36±4.28）岁；男性43例，女性23例。根据患者的冠脉造影结果将患者分为右冠状动脉（RCA）组患者（n=54）和左冠状动脉回旋支(LCX)组患者（n=12）。
所有患者均有持续性胸痛等临床表现，心电图明显改变和心肌酶发生变化。此研究排除室内传导阻滞、束支传导阻滞、左心室肥大、先天性心脏病和近期曾服用地高辛的患者。
1.2心电图检查
记录患者入院后的18导联体表心电图，选择ST段偏移最为明显的心电图为标准。心电图导联的ST段以TP 段为等电位线，选在在J点后80 ms为测量点，走纸速度为25 mm/s，电压为1 mV。连续测量3个以上波形，取平均值作为心电图ST段偏移的改变值[5]。
1.3下壁心肌梗死诊断标准
急性下壁心肌梗死的诊断标准为急性持续性胸痛30 min以上，心电图下壁导联Ⅱ、Ⅲ和aVF中的相邻2个或以上导联的ST段压高 > 0.1 mV， 血清 CK、CK-MB发生动态改变，而心肌酶谱超过正常上限2倍。
1.4冠脉造影
所有66例患者在发病12 h内均行冠状动脉造影检查，心梗罪犯血管和病变位置按如下标准：冠脉造影显示狭窄部位有充盈缺损、狭窄局部造影剂滞留或血栓负荷等特征作为判断梗死相关动脉位置的重要参考指标。
1.5统计方法
用SPSS 14.0软件对数据进行统计学分析。计数资料采用χ2检验，P<0.05 表示数据差异有统计学意义，计量资料以（x±s）表示，计数资料以（n，%）表示。
2结果
研究对象为急性下壁心肌梗死患者66例，其中单纯性下壁心肌梗死患者有19例，下后壁梗死心肌梗死有17例，下后侧壁心肌梗死有5例，下壁伴右心室心肌梗死16例，下后壁伴右心室心肌梗死9例。66例患者右冠状动脉阻塞有54例，左冠状动脉回旋支阻塞22例。见表1。
RCA（n=54）的心电图特征为心电图I 导联ST段压低有49例，无变化或轻微抬高5例，LCX（n=12）心电图I 导联ST段压低4例，无变化或出现轻微抬高8例，两组间差异有统计学意义（P< 0.05）。RCA导联aVL的ST段压低有52例，LCX 导联aVL的ST段压低4例，两组间差异有统计学意义（P<0.05）。
RCA组患者的心电图特征为心电图I或aVL的ST段压低，以I导联的 ST段压低≥1 mm诊断为RCA病变的敏感性和特异性分别为83.33%和75.00%，以aVL导联的 ST段压低≥1 mm诊断为RCA病变的敏感性和特异性分别为87.03%和83.33%。LCX心电图特征为心电图Ⅲ和Ⅱ导联ST段压高。以心电图ⅡST段压高于心电图Ⅲ导联为诊断LCX病变指标的敏感度和特异性为91.66%和88.88%。见表2、表3。
3讨论
心电图在心肌梗死患者诊断中起着非常重要作用。研究结果表明，心电图在判断中老年急性下壁心肌梗死相关冠状动脉诊断中有一定指导意义。目前比较多的学者人为RCA阻塞时，ST↑III /ST↑II > 1，而LCX阻塞时ST↑II > ST↑III。目前一般认为ST段抬高的机制是因为缺血心肌细胞产生离子流改变导致损伤电流所致。在心肌梗死的早期，坏死性Q波尚没有完全出现时，QRS主波已向上、T波仍直立，心电图ST段则向凹面向上抬高。当T波倒置对称时， QRS主波已下降，导致出现弓背形抬高[6-7]。研究发现急性下壁心肌梗死相关冠状动脉主要是右冠状动脉，约占81.82%，左冠状动脉回旋支阻塞仅占18%。右冠状动脉阻塞的心电图最明显的特征就会出现ST↓I和ST↓aVL，而左冠状动脉回旋支阻塞最明显的特征是ST↑II > ST↑III，但也有学者发现无论LCX还是RCA为梗死相关动脉所致的急性下壁心梗，心电图特点取决于心梗累及的心肌部位[8]。即使心梗相关动脉为LCX，但如果心梗累及的心肌部位为心脏膈面偏右时，心电图也可表现为Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段弓背向上型抬高，ST↑III /ST↑II > 1， ST↓I、aVL（镜像改变），或ST↑I、avL（累及左室高侧壁）；即使累及的是RCA， 如果心梗累及的心肌部位为心脏膈面偏左时，心电图也可表现为Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段弓背向上型抬高，ST↑II > ST↑III，ST↑I、avL。该研究虽然以心电图导联的ST段变化来诊断右冠状动脉或左冠状动脉回旋支阻塞的灵敏度为仅为87.03%或91.66%，存在一定偏差，准确率不及金标准冠脉造影。但杨芳[6]采用心电图ST抬高Ⅲ>Ⅱ，ST下降avL>I时梗死相关动脉大部分为右冠(96.5%，92.6%)，江山[7]采用ST V1↓、ST aVR↓≥0.1 mV和ST V5及V6均抬高，预测LCX为IRA的敏感性分别是4/7、4/7和3/7，特异性分别为84.6%、86.5%和92.3%。而郭虹梅[8]ST aVL抬高≥0.5mm的特异度、阳性预测值均高达100%，可见诊断条件越复杂，诊断准确率越高，而且可能存在一定的样本差异。心电图可以作为确定相关梗死冠状动脉的辅助方法。
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参考文献
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[5]林文华，邱成业.36例回旋支为梗死相关动脉的急性下壁心肌梗死的心电图特点[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2012，1（26）:48-50.
[6]杨芳，彭春花，卢静，等. 急性下壁心肌梗死心电图表现与冠状动脉造影的对比分析[J]. 昆明医科大学学报，2013（2）:69-70，86.
[7]江山. 体表心电图对急性下壁心肌梗死时梗死相关动脉的预测价值[J]. 蚌埠医学院学报，2014（3）:380-382.
[8]郭红梅，徐标. 心电图预测急性下壁心肌梗死致病血管的价值[J]. 江苏医药，2012（19）:2330-2331.
（收稿日期：2014-08-28）