郭伟华
【摘要】目的探讨右美托咪定复合芬太尼用于老年患者髋关节置换术后静脉镇痛的安全性、有效性。
方法选择 ASAⅠ～Ⅱ级择期髋关节置换手术的老年患者60 例，年龄65～80岁，随机分为 A、B、C、三组，每组20例。各组患者于手术结束即刻给予静脉镇痛泵，A组给予芬太尼10 μg/（kg·d），托烷司琼6 mg配成100 ml；B 组给予芬太尼10 μg/（kg·d），右美托咪定0.75 μg/（kg·d），托烷司琼6 mg配成100 ml；C组给予芬太尼10 μg/（kg·d），右美托咪定1 μg/（kg·d），托烷司琼6 mg 配成 100 ml。比较三组患者术后0.5、1.0、2.0、4.0、12.0、24.0、48.0 h血流动力学、呼吸频率、VAS评分与Rammsay镇静评分，记录不良反应的发生情况。
结果与A组比较，B、C组各时间点血流动力学更稳定（p＜0.05），B、C组24 h内疼痛都较轻（p＜0.05），B、C两组均未发生术后恶心、呕吐或寒战（p＜0.05）；三组患者术后各时间点VAS评分均＜4分，术后各时间点患者Ramsay镇静评分差异无统计学意义（p>0.05），所有患者均未发生呼吸抑制现象（p>0.05）。
结论右美托咪定联合芬太尼用于老年患者髋关节置换术术后镇痛，具有良好的安全性与有效性，在减轻患者疼痛的同时，降低阿片类药物不良反应发生率; 右美托咪定联合芬太尼用于老年患者髋关节置换术术后镇痛，可获得更为稳定的血流动力学结果。
【关键词】右美托咪定 芬太尼 术后镇痛 老年 髋关节置换
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.11.027
随着人民生活水平不断提高，患者对医院的诊疗服务水平要求就更高，对于手术患者来说，其中主要的焦点的就是术后疼痛。研究表明良好的术后镇痛可减少病人手术并发症和死亡率，有利于其早日康复。骨质疏松髋部所致的骨折是人口老年化的常见病之一，有些常需行髋关节置换手术。因此选择合适药物进行多模式联合镇痛，为的是减少单一用药的不良反应，使得老年患者安全、舒适地度过围术期。这种镇痛模式目前在临床上已广泛应用，也是当前术后镇痛的重要考虑方向。阿片类药物是术后镇痛最常用药物之一，芬太尼为高选择性 μ 受体激动剂，为了减少其副作用，临床上通过配伍其他药物减少其用量，又能起到增加镇痛效果的作用。右美托咪定作为一种新型的α2肾上腺素受体高选择性激动剂，具有镇静、抗焦虑、镇痛、抗交感、遗忘以及催眠的作用［1］，本研究拟评价右美托咪定复合芬太尼用于老年患者髋关节置换术后镇痛的可行性，为多模式镇痛提供参考。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院骨科择期行气管全麻插管的老年患者髋关节置换术60例，其中男35例,女25例，年龄65~75岁。ASA为Ⅰ~Ⅱ级,术前凝血功能、肝肾功能、血常规均正常，以及胸部X片也无异常，无严重心肺疾患，无药物过敏史，既往无经常服用镇痛类药物。三组年龄、性别、体重、手术时间无统计学意义。
1.2麻醉方法
术前禁食、禁饮8 h，术前30 min肌注阿托品0.5 mg。入室后常规监测心电图、平均动脉压（MAP）、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)、心率(HR)。开放外周静脉通道，麻醉诱导：给予静脉输注咪达唑仑2 mg，芬太尼4~6 μg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，罗库溴铵0.9 mg/kg，手控呼吸5 min后行气管插管。接上麻醉机行机械通气, RR为12~16次/分钟,潮气量8~10 ml/kg, I∶E=1∶2,维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)于35~45 mmHg之间。间断吸入1%~3%七氟烷, 丙泊酚持续靶控输注效应室浓度为1~4 μg/ml，恒速泵入瑞芬太尼0.2 mg/(kg·min)，顺式阿曲库胺0.03~0.12 mg/(kg·h)。整个手术过程生命体征平稳，手术时间1.5~2.5 h。各组患者于手术结束即刻开始使用静脉镇痛泵。A 组给予芬太尼10 μg/(kg·d)，托烷司琼6 mg配成100 ml 。B 组给予芬太尼10 μg/(kg·d)，右美托咪定（恒瑞医药股份公司） 0.75 μg/(kg·d)，托烷司琼6 mg配成100 ml。C组给予芬太尼10 μg/(kg·d)，右美托咪定（恒瑞医药股份公司） 1 μg/(kg·d)，托烷司琼6 mg配成100 ml。各组首剂量2 ml，背景剂量2 ml/h，PCA剂量2毫升/次，锁定时间15 min，极限量10 ml。
1.3监测指标
1.3.1术后血流动力学及呼吸情况分别记录术后0.5、1.0、2.0、4.0、12.0、24.0、48.0 h各时间点患者收缩压(SBP)、舒张压（DBP）、心率(HR)和呼吸频率（RR）。
1.3.2术后镇痛和镇静程度疼痛视觉模拟评分法（VAS）判定各组患者疼痛程度，以0～10分计，VAS为0分：不痛；1~3分：轻度疼痛，可以忍受；4~6分：中度疼痛，尚可忍受；7~10分：剧烈疼痛，无法忍受。Ramsay镇静评分法，1级：患者烦躁不安；2级：安静合作；3级：对指令有反应；4级：睡眠状态，轻度刺激能唤醒；5级：睡眠时难以唤醒，反应迟钝器；6级：对任何刺激都无反应的深睡眠。分别记录术后0.5、1.0、2.0、4.0、12.0、24.0、48.0 h各时间点患者VAS和Ramsay评分。
1.3.3不良反应记录术后48 h内恶心、呕吐、寒战以及呼吸抑制等发生情况。
1.4统计学分析
采用SPSS 19.0 统计软件进行分析；计量资料以(±s)表示，组间比较采用方差分析。计数资料采用X2检验。p<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1三组患者术后各时间点的血流动力学比较
与A组比较，B、C组患者术后各时间点心率、收缩压及舒张压较更为平稳，差异具有统计意义（p＜0.05）。三组患者均未发生明显呼吸抑制现象，差异无统计学意义（p＞0.05）见表1。
2.2各组患者术后疼痛VAS评分比较
与A组比较，B、C两组患者术后疼痛程度较轻（p＜0.05），差异具有统计学意义。见表2。
2.3术后各时间点患者Ramsay镇静评分
B、C两组与A组差异无统计学意义。见表3。
2.4三组患者不良反应比较A组有部分患者发生术后恶心、呕吐或寒战，而B、C两组均未发生，有显著性差异（p＜0.05）。所有患者均未发生呼吸抑制现象。见表4。
3讨论
手术创伤、引流物等刺激是导致患者术后疼痛原因之一，而疼痛可以延缓患者康复。术后疼痛是引起患者术后不舒适的主要原因之一，同时增加术后并发症的发生率,延长患者住院时间，进一步演变可能会发生慢性疼痛，给患者心理和生理上带来严重创伤。所以完善的术后镇痛可以减轻患者术后疼痛，减少并发症的发生，有利于患者术后恢复，缩短住院日。而良好术后镇痛有赖于镇痛药物的合理优化配伍。临床上目前使用的术后镇痛药物品种繁多，主要分为阿片类和非阿片类。阿片类药物的镇痛作用是目前最强的，其镇痛作用随剂量递增。虽然大量的阿片类药物可达到有效的镇痛效果，但随之而来的是其副作用，如嗜睡、呕吐、便秘、恶心、呼吸抑制等。阿片类药物的镇痛作用机制复杂，可能与大脑、脑干、脊髓背角胶质层感觉神经元以及外周神经等疼痛阿片受体结合，发挥镇痛作用。在分子层上可通过减少神经末梢释放的P物质、去甲肾上腺素、乙酰胆碱及多巴胺，还可抑制 cAMP 浓度下降，影响G蛋白结合，从而达到镇痛的效果［2］。因此如何复合阿片类与非阿片类药物的使用，使其最大程度发挥协同镇痛作用，并能减少阿片类药物用量，减少其副作用的发生,是当前研究的热点和难点。右美托咪定是α2肾上腺素受体激动剂之一，与α2∶α1肾上腺受体亲和力比值为1 620∶1。其分布半衰期为6 min，消除半衰期约2 h，清除率约为39 L/h，稳态分布容积约为118 L，绝大部分在肝内代谢，主要通过尿液（95%）和粪便（5%）清除, 具有镇静、镇痛和抗交感的作用。有研究表明右美托咪定作为麻醉辅助用药能够明显增加麻醉药物的作用，减少麻醉药物的用量，并且具有应激反应小、呼吸抑制轻的特点。
本研究结果表明，术后使用右美托咪定联合芬太尼进行术后镇痛，术后疼痛 VAS 评分明显低于单纯芬太尼组，镇痛效果更为完善。右美托咪定可能通过脊髓后角的突触前膜和中间神经元突触后膜发生超极化，抑制疼痛信号上行到脑部。而且右美托咪定还可直接作用于脑干蓝斑核α2受体与之结合，从而终止疼痛信号的传导，发挥镇痛作用；其还可通过抑制下行延髓-脊髓肾上腺能通路突触前膜的P物质及其他的伤害性物质的释放，从而起到镇痛效果［3-4］，而阿片类药物也可通过抑制P物质释放，从而降低cAMP浓度，并影响G蛋白结合，达到镇痛作用。因此右美托咪定与阿片类药物配伍，可明显增加镇痛作用，起到协同效果。临常上，术后24 h内常见患者疼痛比较明显，导致体内释放大量儿茶酚胺，引起心率、血压的波动。本研究结果表明，右美托咪定联合芬太尼显著降低患者术后的血压和心率，且均明显低于单纯芬太尼组，与姚敏等［5］研究结果一致，可能与右美托咪定激动中枢神经突触后α2肾上腺素受体与交感神经突触前α2受体，降低交感神经张力，显著减少体内儿茶酚胺的释放。本研究结果表明，单纯芬太尼镇痛组患者容易出现呕吐、恶心、寒战等的不良反应，使患者感觉不适；而右美托咪定联合芬太尼组上述反应显著减少，其可能机制右美托咪定通过其镇静作用或使患者处于自然睡眠状态，从而减轻呕吐、恶心的发生。而且右美托咪定联合芬太尼组中无一例呼吸抑制现象，充分表明右美托咪定用于术后老年患者具备良好的安全性。本研究中，单纯芬太尼组患者有 10%发生了寒战，而复合右美托咪定组均未发生。术后寒战是围术期常见的一种应激反应，会导致氧耗量增加、心率增快，从而加重患者心肺负荷，其机制可能与围术期体温调节中枢的恢复和术后疼痛等有关。大量的研究表明［6-9］，右美托咪定可能通过抑制儿茶酚胺释放、降低寒战阈值等减轻术后寒战。
对于髋关节置换术的老年患者，由于其机体病理生理方面的改变，导致其基础病较多，心脑血管意外事件发生率较高，加之手术出血量大，应激反应大，术后疼痛剧烈， 综上所述，右美托咪定联合芬太尼用于老年患者髋关节置换术术后镇痛效果确切，并能减少芬太尼的消耗和不良反应发生，对心脑血管系统起到良好稳定作用，从而增加了患者的舒适满意度。
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