摘 要：目的 分析应激性血糖升高比值(SHR)对老年心力衰竭病人急救效果的影响。方法 采用回顾性分析研究法，纳入2018年1月至2021年1月期间南京医科大学附属南京医院收治的106例老年心力衰竭病人，依据病人的急救效果将其分为不良组(n=68)和良好组(n=38)。分析不良组老年心力衰竭病人的终点事件，对2组的一般资料和临床资料进行比较。采用Logistic回归分析老年心力衰竭病人急救不良的危险因素，并分析SHR对老年心力衰竭病人急救不良的预测价值。结果 106例病人中共68例发生不良终点事件，其中48例为主要不良心血管事件(MACE),以全因死亡为主，其余20例为次要终点，以再发心绞痛为主。多因素Logistic回归分析显示，年龄≥70岁、LVEF<40%、心源性休克、SHR≥1.05、氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)≥5000 μg/L、WBC≥7×109/L为老年心力衰竭病人急救不良的危险因素(P<0.05)。SHR对老年心力衰竭病人急救不良预测的灵敏度和特异度分别为73.5%、73.7%,具有较佳的预测价值。结论 SHR≥1.05为老年心力衰竭病人急救不良的危险因素，对老年心力衰竭病人急救不良有较佳的预测价值。
关键词:心力衰竭;老年，人;应激性血糖升高比值;急救;预测;
Influence of the ratio of stress-induced blood glucose elevation on the emergency
outcome of elderly patients with heart failure
XIAO Feng QIN Hai-dong SUN Cai-zhi LIU Xiao-dong
Department of Emergency, Nanjing Hospital Afliated to Nanjing Medical University
Abstract：Objective To analyze the effect of stress hyperglycemia ratio(SHR) on the emergency outcome of elderly patients with heart failure. Methods A retrospective analysis was carried out on the clinical data of 106 elderly patients with heart failure admitted to our hospital from January 2018 to January 2021. The patients were divided into poor outcome group(n=68) and good outcome group(n=38) according to the emergency outcome. The endpoint events of the elderly patients with heart failure in poor outcome group were analyzed. The clinical data of the two groups were analyzed, and Logistic regression analysis was used to identify the risk factors for poor emergency outcome in the elderly patients with heart failure. The predictive value of SHR for poor emergency treatment in the elderly patients with heart failure was analyzed. Results A total of 68 out of 106 patients had adverse endpoint events, and 48 cases were major adverse cardiovascular events(MACE), with all-cause deaths(19.81%) as the main cause; the other 20 cases were the secondary endpoint events, with recurrence of angina pectoris(11.32%) as the main cause. Multivariate Logistic analysis showed that age ≥ 60 years, LVEF <40%, cardiogenic shock, SHR ≥ 1.05, NT-proBNP ≥ 5000 μg/L, WBC ≥ 7×109/L were the risk factors of poor emergency outcome in the elderly patients with heart failure(P<0.05). SHR has a sensitivity of 73.5% and a specificity of 73.7% in predicting poor emergency outcome in the elderly patients with heart failure. Conclusions SHR≥1.05 is a risk factor for poor emergency outcome in the elderly patients with heart failure, which has a better predictive value for poor emergency outcome.
Keyword：heart failure; aged; stress hyperglycemia ratio; emergency; prediction;
心力衰竭是以运动耐力限制、乏力、呼吸困难、外周组织液体潴留为主要表现的病症，其中急性心力衰竭病人多因心脏结构和功能异常而诱发心排量急剧降低，进而诱发组织器官低灌注和急性瘀血等临床综合征，因此其临床死亡率和再住院率较慢性心力衰竭病人均明显升高[1,2]。近年来随着人们寿命的延长和社会老龄化程度的加重，心力衰竭的发生率也逐年升高，已经成为目前主要的公共卫生问题[3]。虽然心力衰竭病人入院后可通过解除呼吸困难和缺氧、稳定血流动力学和维护脏器功能等措施改善其临床症状，但由于老年人对各类急救措施的耐受程度常受到限制，急救效果往往不好[4,5]。因此积极探究影响老年心力衰竭病人急救效果的危险因素，对于及时调整急救措施，改善临床疗效和病人预后有重要意义。应激性血糖升高比值(SHR)为入院即刻血糖和糖化血红蛋白通过数学模型计算所获得的数值，其可校正基线血糖水平，评估应激状态下的血糖相对升高比例。研究表明，在急性心力衰竭病人发病后机体所处的氧化应激状态下，SHR对于监测疾病的危重程度具有较佳的价值[6,7]。本文分析了SHR对老年心力衰竭病人急救效果的影响，以期能为今后临床诊治提供指导。
1 资料与方法
1.1 调查对象
纳入2018年1月至2021年1月期间南京医科大学附属南京医院收治的106例老年心力衰竭病人，其中男67例，女39例，年龄60～79岁，平均(68.53±5.83)岁。纳入标准： (1)临床确诊为心力衰竭；(2)年龄≥60岁；(3)发病至急救时间不超过6 h; (4)各项临床资料及随访资料均完整。排除标准： (1)既往有腹膜透析、血液透析或肾脏移植；(2)入院首次血肌酐>180 mmol/L;(3)入院首次血红蛋白<100 g/L;(4)合并脓毒症、重症肺炎、晚期恶性肿瘤、感染性休克；(5)近半年内有大面积脑梗死、脑出血或消化道大出血史。
诊断标准： 心力衰竭的诊断依据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[8]中相关标准诊断。
1.2 方法
查阅临床病历及临床资料，收集和分析病人的各项资料：(1)不良终点事件：包括主要不良心血管事件(MACE)(全因死亡、心力衰竭、再次血运重建)、次要终点事件(再发心绞痛、严重心律失常、心肌梗死)。(2)一般资料：包括年龄、性别、体质量指数、吸烟史、糖尿病、高尿酸血症、低蛋白血症、既往心力衰竭史、原发疾病、发病诱因、病程、入院前用药情况。(3)临床资料：包括入院血流动力学情况、LVEF、入院心功能分级、心源性休克、入院实验室指标、SOFA评分、APACHE Ⅱ评分。依据病人的急救效果将其分为不良组(n=68)和良好组(n=38),以发生不良终点事件为急救效果不良。
1.3 统计学方法
采用SPSS 24.0软件进行数据分析。计数资料采用频数和百分比表示，组间比较采用卡方检验。计量资料均呈正态分布，采用均数±标准差(x¯±s)表示，组间比较采用t检验或校正t检验。将有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归模型，分析急救效果不良的危险因素。采用ROC曲线分析SHR对老年心力衰竭病人急救效果不良的预测价值。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 不良组终点事件分析
106例病人中共68例发生不良终点事件，其中48例为MACE,以全因死亡[21例(19.81%)]为主，另包含心力衰竭15例(14.15%),再次血运重建12例(11.32%);其余20例为次要终点，以再发心绞痛[12例(11.32%)]为主，另包含严重心律失常2例(1.89%),心肌梗死6例(5.66%)。
2.2 2组一般资料比较
与良好组比较，不良组年龄≥70岁、低蛋白血症、既往心力衰竭史的比例均较高，差异有统计学意义(p<0.05),见表1。
表1 2组各项一般资料比较
2.3 2组临床资料比较
与良好组比较，不良组DBP、LVEF<40%、心源性休克、SHR、氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、降钙素原、AST 、WBC、CRP、肺动脉压、序贯器官衰竭(SOFA)评分、APACHE Ⅱ评分等12项指标差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.4 老年心力衰竭病人急救不良的危险因素分析
以心力衰竭病人急救不良情况为应变量，赋值1=急救不良，0=良好。从前述单因素分析中选择P<0.05的指标为自变量建立非条件Logistic回归模型。考虑到样本量尤其是阳性样本量较少，经同临床和统计专家会商，将SOFA评分、APACHE Ⅱ评分等主观指标(且也为因果关系)排除，此外，两个压力指标(DBP和肺动脉压)有强共线关系，也事先予以排除。回归过程采用逐步后退法，以进行自变量的选择和剔除，设定α剔除=0.10,α入选=0.05。回归分析结果显示，年龄≥70岁、LVEF<40%、心源性休克、SHR≥1.05、NT-proBNP≥5000 μg/L、WBC≥7×109/L为老年心力衰竭病人急救不良的危险因素(P<0.05,OR>1)。见表3。
表2 2组临床资料比较
表3 老年心力衰竭病人急救不良的危险因素分析结果
2.5 SHR对老年心力衰竭病人急救不良的预测价值分析
进一步探讨SHR对老年心力衰竭病人急救不良的预测价值：以急救不良组为阳性样本(n=68),以急救良好组为阴性样本(n=38),建立ROC预测分析模型。参考临床实践将SHR水平划分成若干个组段，再以软件拟合ROC曲线，读取约登指数最大值点，对应计算理论阈值和各项参数。并按实测样本计算灵敏度、特异度、准确度。 分析结果显示：灵敏度和特异度分别为73.5%(50/68)、73.7%(28/38),提示诊断效能较高。 ROC分析曲线见图1。
3 讨论
应激是机体在面对各类应急源时所表现出来的非特异性防御反应，既往研究指出，部分急性心力衰竭病人会表现出一过性血糖升高，甚至会持续数十天，当消除应激因素后，病人的血糖便可恢复正常[9,10]。既往研究中有学者发现，急性心力衰竭病人应激性血糖升高发生率约为35%,可能是由于病人发病后机体交感神经系统活性增强，促进了去甲肾上腺素、肾上腺素、皮质醇等物质的分泌，促进了糖原分解，进而促进了胰高血糖素的分泌，抑制了胰岛素的分泌，导致血糖水平升高[11,12]。但也有学者认为，急性心肌梗死病人的血糖水平无明显变化，或者病人所表现出的血糖水平变化与应激反应无关，是机体防御反应所导致的，可为受损区域暂时提供能量，缓解损伤[13,14]。
本文结果显示，年龄≥70岁、LVEF<40%、心源性休克、SHR≥1.05、NT-proBNP≥5000 μg/L、WBC≥7×109/L为老年心力衰竭病人急救不良的危险因素(P<0.05)。Framingham心脏研究显示年龄每增加1岁，心力衰竭病人的死亡率便升高2%,65岁以上人群年龄每增加10岁，心力衰竭发生率便增加1倍[15]。可能是由于随着年龄的增加老年人群的心功能逐渐恶化，且老年人群对心力衰竭的治疗药物反应性较低，对于治疗所诱发的不良反应耐受性也较低，且老年人群合并较多基础疾病，因此临床急救效果较差。LVEF降低是因病人心脏负荷较高，回心血管量减少所致，此时病人心功能快速恶化，急救效果较差[16]。本研究中心源性休克为老年心力衰竭病人急救效果不良的危险因素，心源性休克导致的严重心肾功能障碍会影响临床急救效果。既往范姝丽等[17]在研究中指出BNP水平与慢性心力衰竭病人的病情严重程度密切相关，指出BNP水平能够用于反映心功能状态。但我们的研究表明：与BNP相比，NT-proBNP更能反映近2 h内的心血管事件情况，本文回归分析结果中，NT-proBNP为急性心力衰竭病人急救不良的危险因素(P<0.05,OR=2.452)。此外，WBC作为免疫细胞，多见于急性细菌性感染疾病中，能够反映机体的炎症情况，而炎症反应剧烈则表示继发了严重的心功能障碍，因此WBC升高病人病情危重，急救效果较差[18]。
值得一提的是，与既往多数研究结果相比，本文发现SHR≥1.05为急性老年心力衰竭病人急救效果不良的危险因素，并有较高的预测评估价值。这是由于应激性高血糖可能诱发胰岛素缺乏，促进脂肪分解而产生大量游离脂肪酸，导致心肌对游离脂肪酸的摄入和利用失调，损坏细胞中脂质稳态，而部分脂质在心肌中无法充分氧化而沉积，可诱发脂毒性心肌病[19]。同时血液内大量游离的脂肪酸也会对受损心肌细胞膜造成损伤，诱发钙超载，增大心律失常发生，加之应激性高血糖的作用，自由基对心血管损伤加重，活化促凝血因子，激活淋巴细胞，进而对内皮细胞功能造成损害，加重了炎症反应，降低了心肌细胞膜通透性，诱发严重心律失常[20]。SHR强调的是相比较于基础血糖的急性升高，而非高血糖值本身，可有效反映出应激状态与非应激状态下血糖的相对变化情况，进而有效预测预后。
综上可以发现SHR≥1.05的病人心功能明显受损，进而影响了临床急救效果，且该指标对于病人预后有较佳的预测价值。
参考文献
[1] JOSHI S S,SINGH T,NEWBY D E,et al.Sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor therapy:mechanisms of action in heart failure[J].Heart,2021,107(13):1032-1038.
[2] TEO Y H,YOONG C S Y,SYN N L,et al.Comparing the clinical outcomes across different sodium/glucose cotransporter 2 (SGLT2) inhibitors in heart failure patients:a systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials[J].Eur J Clin Pharmacol,2021,77(10):1453-1464.
[3] COTTER G,DAVISON B A,MEBAZA A,et al.Medical therapy of heart failure with reduced ejection fraction-a call for comparative research[J].J Clin Med,2021,10(9):1803.
[4] SHIM C Y.Stress testing in heart failure with preserved ejection fraction[J].Heart Fail Clin,2021,17(3):435-445.
[5] MIRANDA S D,LIMA T,RODRIGUES P,et al.Mechanisms underlying the pathophysiology of heart failure with preserved ejection fraction:the tip of the iceberg[J].Heart Fail Rev,2021,26(3):453-478.
[6] 任平香，于大勇，王冬梅.入院应激性高血糖与老年急性心肌梗死PCI术后心力衰竭的相关性研究[J].武警后勤学院学报(医学版),2021,30(7) :50-52.
[7] 任燕霞，金小龙，何胜虎.应激性高血糖比与非糖尿病患者急性心肌梗死的相关研究[J].心血管病学进展，2020,41(7):684-686,694.
[8] 中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组，中国医师协会心力衰竭专业委员会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J].中华心血管病杂志，2018,46(10):760-789.
[9] 夏静，于宏梅，徐懿，等.百令胶囊联合美托洛尔对冠心病伴心力衰竭患者炎症、氧化应激水平及血管内皮功能的影响[J].河北医药，2020,42(5):659-663.
[10] 李杰，张施明，杨淑莲.抗氧化应激对慢性心力衰竭患者CysC及Pro-BNP的影响及相关性[J].昆明医科大学学报，2020,41(1):31-36.
[11] 张婷，王婕，吴爱明，等.益气活血方治疗心力衰竭的内质网应激机制研究[J].中国医药导报，2020,17(13):32-36,40.
[12] 马晓玮，张小敏，刘洁，等.曲美他嗪对心肌梗死后心力衰竭大鼠炎症反应、氧化应激及心肌细胞自噬的影响[J].现代生物医学进展，2020,20(17):3239-3242,3206.
[13] MISHRA S,KASS D A.Cellular and molecular pathobiology of heart failure with preserved ejection fraction[J].Nat Rev Cardiol,2021,18(6):400-423.
[14] SHEN J,GREENBERG B H.Diabetes management in patients with heart failure[J].Diabetes Metab J,2021,45(2):158-172.
[15] 张廷杰，徐俊波，黄刚.医学研究的典范：Framingham心脏研究70年回顾[J].中华心血管病杂志，2020,48(9):805-810.
[16] 张海涛，梁伟.老年射血分数保留的心力衰竭的由来、病理生理及诊断[J].实用老年医学，2020,34(10):1083-1087.
[17] 范姝丽，白小涓，张潇怡，等.血浆BNP水平与老年慢性充血性心衰患者心功能状态及预后的关系[J].山东医药，2011,51(5):7-9.
[18] ZHANG S,DIAO J,QI C,et al.Predictive value of neutrophil to lymphocyte ratio in patients with acute ST segment elevation myocardial infarction after percutaneous coronary intervention:a meta-analysis[J].BMC Cardiovasc Disord,2018,18(1):75.
[19] 吴伏鹏，朱晓光，李梅芳，等.应激性血糖升高比值对急性心力衰竭患者预后的评估价值[J].中华急诊医学杂志，2021,30(3):318-322.
[20] 汤赐俊，张素冕，马少林，等.应激性血糖升高比值对脓毒症预后的预测价值[J].中国急救医学，2021,41(2):132-136.