摘 要：缺氧高寒的高原环境下创伤救治难度明显增大。根据青藏高原医疗急救的困难和现状，提出将一些院内救治的内容前移到院前急救过程中，并应重视几个关键问题：靠前应用创伤重点超声评估（FAST）及其治疗拓展；伤员缺氧状态的准确判断和监测；提前防治创伤后高凝血症；合理的限制性液体复苏等。相信未来通过不断急救实践和技术改进，将会提高高原创伤患者的救治成功率。
关键词:高原创伤;院前急救;创伤重点超声评估;血气分析;创伤后高凝血症;
Several key issues on pre-hospital emergency care for severe trauma patients in high
altitude regions
Dai Ruiwu
Department of General Sugery,General Hospital of Western Theater Command
Abstract：It is more difficult to treat trauma cases in high altitude environment with anoxic atmosphere and low temperature. Considering the dilemma and current situation of medical emergency treatment in Qinghai-Tibet Plateau,it is proposed that some contents of in-hospital treatment should be moved forward to the process of pre-hospital emergency care,and several key issues should be stressed:the earlier evaluation by using focused assessment with sonography in trauma and application of needed managements,accurate judgment and monitoring of the hypoxia severity of the wounded,prevention and treatment of trauma-induced hypercoagulopathy in advance,as well as rational use of limited fluid resuscitation. Through continuous practice and technical improvement of emergency care,the lifesaving rate of emergency trauma cases in high altitude regions will be improved.
Keyword：trauma in high altitude regions; pre-hospital emergency; focused assessment with sonography for trauma; blood gas analysis; trauma-induced hypercoagulopathy;
创伤后及时、高质量的院前急救，可有效控制伤情、减少二次伤害和并发症，对提高救治成功率、减少患者病死率有重要价值。 在低压、低氧、高寒的恶劣自然环境下，高原地区人群机体生理特征与平原呈现明显差异，且急慢性高原基础疾病发生率高、临床表现特征复杂，创伤后病情变化快，因此救治难度明显增加。 对于高原伤员的院前救治，如何采取适合且有效的措施一直是急救人员面临的严峻挑战。笔者结合近年来在青藏高原多次执行急救任务的经验，就该地域的创伤院前急救的一些困难现状、应注意的问题和建议进行如下简要论述。
1 高原地域创伤院前急救的重要性和困难现状
我国高原山地在国土面积中占比超过 2 / 3。 其中处于第一级阶梯的青藏高原则最具代表性，其平均海拔 4 400m，面积258. 13 万 km2 ，覆盖 6 个省级行政区，39 个地级行政区和 221 个县级行政区[1]，人口分布不均且呈现“东密西疏”、距“寒旱核心区”近疏远密的极向地域分异特征。 表征人口地域分异规律的“祁吉线”（青海祁连县-西藏吉隆县连线）东南半壁人口占比高达 92. 74%，人口密度9. 4 人/km2 ；而西北半壁人口占比仅为 7. 26%，人口密度整体上不足 1 人/ km2[2]，也是我国医疗条件最落后的地域，其创伤急救体系的建设和发展也一直较为迟滞。
随着高原开发利用的深入，常驻青藏高原居民和短期驻留人口数量均持续增长，2019 年末户籍人口数据显示，该区域人口已达2 923. 74 万人[3]，但与之相应的青藏高原的医疗急救体系却呈现总体基础薄弱且地域发展不均衡的特点。 拉萨、西宁、格尔木等人口较多的城市，急救中心依托省市级大型医院，救治水平和条件较好；而一些人口密度较小的县镇，缺乏统一的医疗救援指挥系统，创伤救治设备、人才严重短缺，救治条件和技术堪忧。 尤其是位于“祁吉线”西北半壁区域中喀喇昆仑山脉覆盖的新疆、西藏所属县市地域辽阔，涵盖广阔无人区和山峦，道路状况不佳，创伤事件发生后急救人员到达现场时间远长于同等距离的平原地区，伤员的现场急救常无法在“ 白金一小时” 内完成，且转运难度极大。 该区域近年来交通伤等创伤发生率远高于以往，特别是群体性创伤事件的发生率显著上升，较多创伤患者由于前述原因得不到及时、正确的院前救治，后期并发症和病死率高于其他区域，该严峻现状也逐步得到了卫生管理部门和医疗同行的重视。 因此笔者认为，为提高高原环境下创伤患者的救治成功率，探讨针对性地在院前急救过程中融入院内救治的部分内容，以及研究、改进院前急救的相关技术手段已是当务之急。
2 高原地域创伤院前急救应重视的几个关键问题
急救医师到达现场后，应尽快按初级创伤救治原则[4]采用 ABCDE 分步骤（即气道评估、呼吸功能评估、循环系统评估、神经功能评估和全身检查）评估，及时进行止血、骨折固定等针对性治疗，避免伤情恶化，改善预后。 但在高原地域的创伤院前急救过程中，由于通讯和交通条件的限制，后期开始院内救治的时间是不确定的，有时转运时间甚至可达数小时之久。 因此如下几个问题笔者认为值得重点关注和改进。
2.1 创伤重点超声评估 （focused assessment with sonography for trauma,FAST）的靠前应用和治疗拓展
为提高高原创伤救治成功率，笔者建议在院前急救现场和转运过程中应完成一部分院内救治的工作。 此时小巧灵活的便携式超声在急救过程中可发挥重要作用[5]，况且FAST 技术并不复杂[6]，是每一个急救医师都应学会的技能。
在急救现场或转运过程中，采用FAST 技术可对各部位伤情完成较为准确的二次评估和及时超声引导下的微创救治[7]:(1）对于胸部创伤，超声扫查胸膜腔可及时发现血胸；若发现“肺滑行”和“彗尾”征消失可诊断气胸，其准确性与CT 检查相当[8]。此时还可以在超声引导下完成经皮穿刺胸腔置管闭式引流；此外可将超声探头置于左胸2 ～ 5 肋间探查，如发现有心包腔积血时，可同时在超声引导下完成心包穿刺置管减压，即刻缓解伤情[9]。 （2） 对于腹部创伤，应连续扫查右上腹肝肾间隙、左上腹脾肾隐窝、下腹部盆腔3 处，若发现腹腔积液则可完成超声引导下腹腔穿刺。 确认为腹腔内脏器出血时，可用加压弹力绷带捆扎腹部，减少出血。 若急救人员有能力，可进一步用超声扫查肝、脾、肾和胰腺等脏器，进一步判断出血部位，为后期院内救治做好手术前准备。 （3） 颅脑损伤。 因视神经鞘直径 （optic nerve sheath diameter,ONSD） 与颅内压有较好的相关性，超声下通过测定ONSD 可判断是否有颅脑损伤，结合无创脑氧饱和度监测等指标，还可完成脑灌注的优化及创伤后脑保护性治疗和预防继发性缺氧[10]，但其受年龄、性别、种族、眼球横径等影响较大，一般认为诊断国人颅内压增高ONSD 的临界值4. 80 ～ 5. 83mm[11]。 （4）此外，可现场识别肢体血管破裂和骨折的具体位置和程度，完成快速、高效的止血救治，指导骨折复位、固定[12]，并可进行超声引导下神经阻滞以缓解疼痛；还可通过对受伤肢体的肌肉和血流等超声检查，诊断是否有骨筋膜间室综合征，并可在超声引导下完成范围准确的深筋膜切开减压术[13]；此外超声引导下的环甲膜切开术和气管插管等技术，提高了操作的安全性和救治效果[14]。当然，要有效做到FAST 技术的靠前拓展应用，离不开对高原急救团队的技能培训和现场历练。
2.2 伤员缺氧状态的准确判断和监测
世居、久居与初进高原人群对缺氧的耐受能力是不一样的。 高原缺氧环境下，机体的RBC 和 Hb 代偿性增高，其中世代久居高原人群可出现多种珠蛋白 α 和 β 链改变的高氧亲和力的 Hb 变种[15,16]。 随着居留高原时间的延长，初入高原者氧解离曲线P50 值不断左移并逐渐与久居习服者重合，表现为Hb 与氧亲和力增加以维持动脉血氧饱和度，从而提升耐缺氧能力[17]。 由此可见，上述不同人群发生创伤后即使发生同等数量的失血，缺氧耐受力将出现明显差异，导致发生失血性休克的时间和严重程度迥异，即世居高原的少数民族人群在创伤性失血后对缺氧及复苏液体的耐受力高于久居高原人群，远高于初入高原人群[18]。 因此急救人员到达现场后，应询问并记录伤员居留高原的时长，为后续救限制性液体复苏方案的制定提供参考。
由于创伤事件现场到达救治医院的时间较长且存在不确定性，转运途中救护车载的监护仪对机体生命状况的连续性监测十分必要。 此外，还应对伤员的氧合、酸碱、电解质等进行连续测定。 现有的手持式血气分析仪重量轻，方便携带，仅需采取25μL动脉化耳垂血，无需抗凝且在2 ～ 3min 即可完成检测，检测芯片涵盖血气、电解质、肾功、血糖等指标，可作为院前急救者的常用设备。
笔者在高原急救任务中发现，部分医师对高原地区的血气分析检测结果的判别存在误区，比如观察到伤员动脉血氧分压（PaO2） 值很低却没有缺氧表现等，认为高原气压低会导致血气检测的结果不准确。 实际动脉血氧分压与海拔高度是呈负相关的，代表了机体适应低氧环境的氧离曲线特性，这个问题较早就有文献探讨[19]且有不同海拔与 PaO2正常值的对照表可供临床使用。 此外也可根据如下公式计算不同海拔（大气压） 下的机体正常PaO2值，即 PaO2= PIO2- PaCO2× 1 / R，该数值可因肺泡与动脉氧分压差的原因有 20% 的下浮。 公式中PIO2为吸入气氧分压 =（PB - PH2O）× FIO2（ 吸入氧浓度），PB - PH2O = 创伤事件当地大气压 - 气道水蒸气压力（47mmHg),FIO2（吸入氧浓度%）= 大气中氧浓度（21%）+ 氧流量（L/ min）× 4,PaCO2为温度矫正后的动脉血二氧化碳分压，R 为呼吸商（0. 8）。通过以上方式可准确评估不同海拔条件下伤员组织细胞的缺氧状况及乳酸堆积情况，继而急救人员可通过改变氧流量、氧浓度及调节转运呼吸机模式等各种方式，达到期冀的给氧目标。
2.3 提前防治创伤后高凝血症（trauma-induced hy-percoagulopathy,TIHC)
TIHC 是创伤后凝血病的主要类型，是创伤患者死亡及预后不良的重要原因[20]。 创伤时组织损伤释放大量组织因子，激活外源性凝血途径[21]，表现为血管内皮损伤、促凝物质过度释放、高纤维蛋白原血症、血小板高反应性、抗凝机 制 受 损、 纤 溶 抑 制 等 多 种 特 征 性 血 凝 学 改变[22,23]。 在低压、低氧等环境因素作用下，高原地区人群普遍处于血液高凝、低纤溶状态，发生创伤后早期机体即可发生 TIHC，甚至形成严重血栓。 笔者团队近期对 4 000m 海拔以上高原居住的大规模人群进行健康普查时也发现，在留取血液标本前需对抽血试管再次行抽真空处理，且往往在抽到第8 ～15mL 血时，7#抽血针头管腔就会被血栓堵塞，可见高原环境对机体凝血功能的普遍影响。 当高原创伤伤员合并失血性休克时，组织低灌注、酸中毒等引发内源性肝素化[24]，抑制凝血因子活性，TIHC 将转化为继发性低凝血症，加之前期TIHC 导致的高纤溶和血小板的消耗，机体更易发生弥散性血管内凝血和难以控制的大出血[25]。
基于以上机理和之前所述的客观因素限制了院前急救开始的时间，笔者认为对高原创伤患者的院前急救，救护人员到达现场进行初期伤情评估后开展止血、抗休克等治疗时，就应对凝血状态进行评估且预判性治疗血栓事件。 现有的完成血栓弹力图参数、凝血和血小板功能的黏弹力实验设备，基本已做到 4 ～ 6 通道样本 30min 内同时测定，有益于多个伤员的道路交通伤等创伤事件的救治。 因此建议高原救护车可配备能完成黏弹力实验的多通道血栓弹力仪，这样最迟都可以在转运过程中完成TIHC 的诊断和低分子量肝素皮下注射等院前干预，并个体化指导氨甲环酸等止血药物[26]的使用和血制品的输注，从而阻断机体向低凝血症转化，提高救治成功率。
2.4 合理的限制性液体复苏
对合并休克的创伤患者救治，采用限制性液体复苏策略已是共识[27]。在高海拔区域由于低气压和缺氧的影响，人体肺动脉平均压力较平原高[28]，当创伤患者出现休克时，机体酸中毒及毛细血管通透性更为严重，对液体的承受量较平原人群低。 此时补液量稍多即可导致肺水肿、脑水肿甚至心衰，不利于提高急救成功率[29]。因此，在高原对创伤性休克患者进行院前急救时，更应遵循允许性低血压策略，严格控制液体输入量和输入速度，将收缩压维持90mmHg 左右的基础水平，补液量最多不能超过创伤失血量的 2 倍[30]。 因高原院外环境下 CVP 不易监测，有条件时可用便携式超声连续性测量下腔静脉坍塌指数，对机体血容量和失血严重程度进行快速评估，为补液速度、量的调整提供参考依据[31]；使用7. 5% 高渗氯化钠溶液（配制方法：10% 氯化钠注射液 218mL + 0. 9% 氯化钠注射液 82mL；用量：5mL/ kg 体重） 在10 ～ 15min输入，在治疗休克的同时避免了血液的过度稀释，从而维持了红细胞的携氧能力；然后给予血制品进行止血性复苏，进一步改善血流动力学并纠正凝血功能障碍。
值得注意的是，高原创伤性休克患者，较高的血乳酸水平将影响多巴胺等血管活性药物的敏感性，在院前急救或转运过程中，尽量能在血气检测结果指导下积极使用碳酸氢钠等纠正代谢性酸中毒。 一旦机体酸碱紊乱得到改善，少量的血管活性药物即可维持较稳定的血压。
3 展望
随着对高原环境下机体机能改变的研究深入、急救技术提高和设备的改善、院前急救手段的不断进步，越来越多高原偏远地区创伤事件中的患者得到了有效救治。 对于群体性创伤事件患者的院前急救等棘手问题，将会在以下一些方式的综合作用下得到有效解决：远程医疗等先进科技手段的逐步推广；医疗领域军民融合大趋势下的卫生（ 直升） 飞机、列车等高效运输工具在转运后送过程中的运用；依托高水平医疗队长时间驻点帮带等援助模式的进一步深入开展等。 可以预见，未来高原创伤急救的救治水平和成功率也将会进一步提高。
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