摘 要：目的 探讨针灸止痛在职业性手臂振动病中的临床应用及其作用机制。方法 采用方便抽样的方法，选取职业性手臂振动病患者为研究对象，分为对照组（n=44）和试验组（n=47）。对照组接受一般治疗，试验组接受一般治疗+针灸治疗。治疗前后均采用上肢功能评定量表（disabilities of the arm,shoulder and hand questionaire,DASH）评定研究对象上肢疼痛状况，同时检测患者肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。结果 治疗后试验组DASH量表测得的得分低于对照组（P <0.01）；试验组治疗后得分低于治疗前（P <0.01），而对照组治疗前后得分差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，试验组TNF-α质量浓度低于对照组（P <0.01）。两组患者TNF-α在治疗后的浓度均低于治疗前（P<0.01）。Spearman等级相关分析结果 显示，91例患者的TNF-α质量浓度与疼痛评分呈正相关（r=0.314,P <0.01）。结论针灸对职业性手臂振动病患者疼痛症状疗效肯定，其机制考虑与针灸治疗降低了血TNF-α浓度有关。
关键词：职业性手臂振动病 针灸 疼痛 肿瘤坏死因子-α
Efficacy and mechanism of acupuncture pain relief in treatment of occupational hand-arm vibration disease
LIU Qingfeng YANG Aichu LI Xueyi HUANG Kunjie HUANG Yong
近年来职业性手臂振动病（occupational handarm vibration disease,OHAVD）发病率高[1]，患者双手疼痛症状突出，并且伴有肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor alpha,TNF-α）的表达增加[2]。本病无特效的治疗手段，临床预后不良，有较高的上肢致残率。国外甚至有学者研究发现即使停止振动作业，OHAVD患者的疼痛症状也难以逆转[3]，严重影响患者生存质量。鉴于针灸止痛的疗效肯定[4-7]，且动物实验显示针刺可增加痛触觉阈值[8]，我们在临床中将针灸引入职业性手臂振动病患者的治疗，临床观察到疗效明显，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
所有研究对象均为2011年7月—2013年5月期间在本院住院且已明确诊断为职业性手臂振动病的患者，诊断及病情分级（轻度、中度、重度）均参照GBZ 7—2014《职业性手臂振动病的诊断》[9]。在患者知情同意情况下，采用方便抽样的方法，按患者实际所接受的治疗措施将其分配到对照组（n=44）和试验组（n=47），对照组接受一般治疗，试验组接受一般治疗+针灸治疗。本研究方案已获广东省职业病防治院伦理委员会审查通过。研究对象排除标准：（1）既往有周围神经或中枢神经系统病史者；（2）有出血倾向者及有外伤、中毒、骨关节病、肌病等导致功能障碍者；（3）不能配合检查，或者资料不全、无任何会诊记录者；（4）合并有其他严重疾病以及可能影响治疗效果的疾病者。
1.2 方法
1.2.1 治疗方案
对照组：给予改善循环（丹参30 m L，溶于质量分数5%的葡萄糖250 m L中，静脉滴注，每日1次）、营养神经（肌注注射用鼠神经生长因子30μg，用灭菌注射用水2 m L溶解，肌注，每日1次；甲钴胺片口服，500μg，每日3次）及对症治疗。
试验组：在对照组治疗的基础上结合针灸治疗。针刺选穴：合谷、外关、八邪，定位参照GB/T 12346—2006《腧穴名称与定位》[10]。操作方法：单手毫针刺（苏州市华伦医疗用品有限公司，0.30 mm×50 mm一次性无菌针灸针），用平补平泻法，每日1次，每次留针30 min，得气后配合艾灸，合谷、外关二穴采用温针灸2壮。每周5次，连续治疗4周。
1.2.2 疗效判定方法
(1）疼痛评定方法：治疗前后均采用上肢功能评定量表（disabilities of the arm,shoulder and hand questionaire,DASH)[11]B部分（即疼痛部分）评定研究对象上肢疼痛状况，其中含7项指标，主要调查上肢的疼痛、麻木等不适症状及其对睡眠的影响，以及患者的自我满意程度等。每项指标各对应5个等级的分值，即毫无困难（1分），有点困难（2分），中等困难但能做到（3分），非常困难（4分），无法做到（5分）。分值范围为7～35分。采用纸质版评定量表，分别在患者治疗开始前和治疗满4周时由专人发放给研究对象，请其即时填写并回收。
(2）肿瘤坏死因子-α（TNF-α）检测：采用酶联免疫吸附法于治疗前后分别检测研究对象血TNF-α水平。清晨空腹，用EDTA-Na2抗凝管采集患者肘静脉血5 m L，采用Centrifuge 5415R/5804R低温高速冷冻离心机（Eppendorf），在4℃下以4 000 r/min离心10 min，分离血浆，吸取上清液，分装于-80℃保存备用。按照TNF-αHuman ELISA试剂盒（VIVA Bioscience）操作要求，检测样品中TNF-α浓度。TNF-α正常参考值<8.1 pg/m L。
1.2.3 统计学分析
采用SPSS 21.0统计软件对数据进行统计学处理。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两样本均数比较采用独立样本t检验，治疗前后的对比分析，采用配对样本t检验。数据不符合正态分布者，以中位数（M）和四分位数（P25,P75）描述，采用Mann-Whitney U检验；治疗前后的对比分析，采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，两组数据的相关关系采用Spearman等级相关分析。检验水准α=0.05（双侧）。
2 结果
2.1 一般资料
所有研究对象均为男性。试验组47例，年龄（37.64±5.22）岁，工龄（9.71±4.01）年；对照组44例，年龄（36.23±3.61）岁，工龄（9.32±3.56）年。试验组轻度、中度和重度患者分别为28、17、2例，对照组轻度、中度和重度患者分别为18、23、3例。两组研究对象年龄、工龄差异均无统计学意义（t=1.509、0.496,P>0.05）。两组研究对象疾病轻重程度差异无统计学意义（χ2=3.212,P>0.05）。研究对象所在岗位手传振动4 h等能量频率计权振动加速度在9.35 m/s2和66.53 m/s2之间。
2.2 上肢疼痛状况
用DASH量表B部分分析职业性手臂振动病患者治疗前后的疼痛状况，治疗前两组得分差异无统计学意义（P>0.05），治疗后试验组得分低于对照组（P<0.01）；试验组治疗前后得分差异有统计学意义（P<0.01），而对照组治疗前后得分差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表1 DASH量表测得的两组患者治疗前后疼痛得分
2.3 肿瘤坏死因子-α（TNF-α）
治疗前，试验组和对照组肿瘤坏死因子-α（TNF-α）平均质量浓度差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，试验组TNF-α质量浓度低于对照组（P<0.01）。两组患者TNF-α在治疗后的浓度均低于治疗前（P<0.01）。见表2。
表2 两组患者治疗前后肿瘤坏死因子a变化情况
2.4 TNF-α与疼痛评分的相关性分析
经Spearman等级相关分析结果显示，91例患者的TNF-α质量浓度与疼痛评分呈正相关（r=0.314,P=0.002）。
3 讨论
既往研究证实，针灸具有良好的镇痛作用，针刺镇痛不仅减轻了患者的疼痛症状，而且避免了服用镇痛药引起的胃肠损伤、免疫抑制、成瘾等不良反应，受到国内外广泛认可[12]。临床中我们观察到针灸治疗后OHAVD患者的疼痛等自觉症状明显改善。
DASH由美国矫形外科医师学会、肌肉骨骼疾病协会理事会及加拿大多伦多劳动健康研究所于1994年联合发起制定，已被广泛用于临床研究[13]，经证实该量表有较高的有效性、灵敏性和可重复性。有学者研究发现手的抓握力、肌腱炎和DASH量表得分呈显著负相关[14]。本研究中我们采用DASH量表疼痛部分评估OHAVD患者疼痛状况，发现试验组在治疗疼痛状况有所改善（P<0.01），而对照组没有改善（P>0.05），且治疗后试验组评分低于对照组（P<0.01），说明针灸对OHAVD患者疼痛等症状的改善疗效肯定。陈宋平铖等[15]研究发现温针能显著改善膝骨性关节炎患者疼痛症状，与本研究结论类似。
肿瘤坏死因子-α（TNF-α），主要由巨噬细胞和单核细胞产生，是机体炎症反应和免疫应答的重要调节因子，TNF-α高水平表达可导致炎症反应和凋亡的发生[16]。各种动物模型研究显示，TNF-α与神经性疼痛密切相关[17],TNF-α对疼痛的产生与维持起到了重要的作用。本次研究也显示TNF-α与疼痛评分呈正相关（P<0.01）。临床上OHAVD患者的TNF-α明显升高，考虑与OHAVD患者神经损伤及病程中的炎症反应有关。这与既往研究显示振动会增加氧化应激和促炎基因表达[18]一致。两组患者TNF-α浓度在治疗后均降低（P<0.01），且试验组低于对照组（P<0.01），即试验组降低更明显。金秋等[19]研究发现温针可有效降低腰椎间盘突出所致坐骨神经痛的疼痛感，与本研究结论类似。有学者[20]采用10.6μm激光灸治疗骨关节炎慢性疼痛患者，发现患者疼痛减轻，滑膜TNF-α，白细胞介素-1β（IL-1β）的水平也降低，与本研究类似。这也从细胞因子水平解释了针灸止痛的作用机制，可能与针灸治疗降低了血TNF-α浓度有关。针灸操作简便易行，且针灸治疗无潜在副作用，本次研究中我们按常规规范操作，无一例患者出现针刺意外，因此可认为针灸止痛可以在职业性手臂振动病临床中推广应用。
随着针灸镇痛的机制研究日渐丰富，有学者研究发现振动暴露使得白细胞介素-6(IL-6）表达升高，进而使得手臂振动综合征大鼠IL-6介导的钾电压门控通道家族A成员4(KV1.4）的表达下调，从而导致肌肉疼痛[21]。下一步我们可从IL-6的表达这方面去进一步完善本研究。
作者声明本文无实际或潜在的利益冲突
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