摘 要：目的 通过建立急性心肌梗死院前急救临床护理路径，应用于院前急救整个过程中，有效利用首次医疗接触后的黄金1 h，缩短院前急救时间，降低心血管疾病发生率及病死率，提高抢救效率。方法 收集我院2019年1月至2020年12月院前救治急性心肌梗死的患者122例，按照系统随机抽样的方法，随机分成试验组和对照组。试验组采用急性心肌梗死院前急救临床护理路径进行处理，对照组采用一般急性心肌梗死的院前急救流程处理。比较两组出车反应时间、首份床边心电图绘制时间、院前急救总时间、心血管事件发生率、病死率及患者满意度。结果 试验组出车反应时间、首份心电图绘制时间、院前急救总时间、心血管事件发生率及病死率均低于对照组（P <0.05），试验组患者满意度高于对照组（P <0.05）。结论 通过急性心肌梗死院前急救临床护理路径的建立和使用，可以缩短院前急救时间，提高抢救效率，降低心血管事件发生率及病死率，提高患者满意度。
关键词：临床护理路径 急性心肌梗死 院前急救
Application of Clinical Nursing Pathway in Pre Hospital First Aid for Patients with AMI
CHEN Meiying ZHENG Jianzhen MENG Ronghan
Department of Emergency, the People's Hospital Affiliated to Fujian University of traditional Chinese Medicine;
Abstract：Objective To improve the survival rate of patients with acute myocardial infarction by establishing a pre hospital first aid clinical nursing path and making effective use of the golden hour after the first medical contact. Methods One hundred and twenty-two patients with acute myocardial infarction treated before hospital in our hospital from January 2019 to December 2020 were collected. According to the method of systematic random sampling, they were randomly divided into experimental group and control group. The experimental group was treated with the clinical nursing path of pre hospital first aid for acute myocardial infarction, and the control group was treated with general acute myocardial infarction pre-hospital emergency procedures. The vehicle response time, the time to draw the first bedside ECG, the total time of pre-hospital first aid, the incidence of cardiovascular events, the mortality rate and patient satisfaction were compared between the two groups. Results The reaction time of driving, the drawing time of the first ECG, the total time of pre hospital first aid, the incidence of cardiovascular events and mortality in the experimental group were lower than those in the control group(P<0.05), and the patient satisfaction in the experimental group was higher than that in the control group(P <0.05). Conclusion Through the establishment and use of pre hospital first aid clinical nursing path for acute myocardial infarction, we can shorten the pre hospital first aid time, improve the rescue efficiency, reduce the incidence and mortality of cardiovascular events, and improve patient satisfaction.
Keyword：Clinical nursing pathway; Acute myocardial infarction; Pre hospital first aid;
急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉闭塞引起血流急剧减少或中断，导致心肌缺血缺氧坏死而出现剧烈而持久的胸痛，常呈压榨性疼痛，疼痛持续时间>30 min，且口服硝酸甘油不能缓解，临床可表现有剧烈而持久的胸痛后疼痛、血清心肌酶谱异常增高、特异性心电图变化[1]，进而伴随面色苍白，出冷汗，四肢冰冷等症状，部分患者表现为恶心、呕吐、腹痛等消化道症状[2]，严重者出现心律失常、休克、心搏骤停等并发症。急性心肌梗死具有病情重、变化快、病死率高等特点。其中，我国致死、致残的主要原因是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI)[3]。由于院前急救的仪器、设备、药品有限，又受空间、交通、环境等影响，院前救治的急性心肌梗死患者较院内救治存在更大的难度，也对医务人员提出更高的挑战。本研究立足从患者角度出发，时刻谨记时间就是生命，通过胸痛专家指导，对院前救治的急性心肌梗死患者建立临床护理路径，改变可控因素，不断丰富医疗资源，加强医护之间、院内与院外之间的密切协作，合理、充分利用首次医疗接触时间后的黄金1 h，最大限度提高急性心肌梗死患者的生存率，取得较好的效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2019年1月至2020年12月院前急性心肌梗死的救治患者122例，按照系统随机抽样的方法，分成试验组和对照组，每组各61例。其中试验组年龄（54.51±10.62）岁，男性37例，女性24例，对照组年龄（54.72±7.46）岁，男性41例，女性20例。两组数据的性别和年龄均无统计学差异（P>0.05）。
1.2 纳入标准
(1)由我院参与120院前急救的首次急性胸痛发作的患者。(2)符合急性心肌梗死指南诊断标准的患者[4]。(3)接回我院继续治疗患者。(4)自愿参与研究调查患者。
1.3 排除标准
(1)急性心肌梗死合并如主动脉夹层、气胸等需要优先处理合并症患者。(2)沟通障碍的患者。(3)依从性差，不愿意配合的患者。脱落标准：(1)电话回访未接通患者。(2)中途放弃治疗患者。
1.4 方法
对照组采用一般的急性心肌梗死的院前急救流程，即接到出诊电话后，2 min内出诊，到达现场绘制心电图、监测生命体征、建立静脉通路及根据患者现场情况采取急救处理措施，应患者要求转院或接回医院行进一步治疗。试验组按照急性心肌梗死院前急救临床护理路径进行处理，本临床护理路径在我省胸痛中心区域经理、同级其他医院及我院胸痛中心专家组指导下制定完成，并组织参与院前急救的医护人员进行统一培训。临床路径分别指导护士、医师出车前准备、到达现场的途中、现场处理及转运过程中应完成的工作，具体内容如下。(1)出车前准备：按照急性心肌梗死患者救治指南，救护车上配备胸痛专用箱，内含床旁快测肌钙检测仪及试纸、胸痛一包药、溶栓一包药、水杯及温水，备床边心电图机、除颤监护仪及导电糊、出诊专用箱、电波钟、文件夹统一夹有时间管理表、急诊PCI治疗同意书、宣传手册。接到120指挥中心调度电话后，2 min内出诊。(2)到达现场的途中：医师电话确定地点，并指导患者立即停止任何活动，通过交谈，了解胸痛的部位、性质、持续时间，转移患者注意力，缓解紧张、恐惧的不良情绪。护士根据医师电话了解的现场情况将所需用物，如胸痛专用箱、除颤监护仪、出诊箱、含时间管理表的文件夹统一放置转运平车上。(3)车辆到达现场处理：立即为患者佩戴胸痛手环，开通绿色通道，启动时间管理表，护士记录救护车到达现场的首次医疗接触时间，快速询问流行病学史，收集生命体征，在建立第一条外周静脉留置针通路的同时抽取肌钙蛋白T血标本，留置针留置时注意避开右上肢。医师描记床边心电图，必要时绘制十八导心电图，检测肌钙蛋白T，并将心电图及肌钙蛋白T结果传送至医院胸痛中心微信群，根据专家分析结果，为确诊患者口服胸痛一包药，其内容包括拜阿司匹林300 mg、阿托伐他汀40 mg和替格瑞洛180 mg，护士执行送药到口。医师记录心电图绘制时间及口服胸痛一包药的时间和药名、剂量。(4)转运过程：医护共同协作将患者安全转运至救护车上，重视转运途中监测，护士密切监测生命体征，如有异常及时汇报医师进行处理，时间允许建立除右上肢以外的第二条静脉留置针通路，记录到达医院大门时间。医师向患者及家属做好急诊PCI沟通解释工作，内容统一包含病情、治疗方法、预后、风险、费用，对同意行急诊PCI治疗患者一键启动导管室，确认导管室接收能力，确认导管室无占台执行绕行急诊科，如果导管室占台时间大于30 min征询患者或家属同意后联系转院至有条件行急诊PCI的医院进行治疗，患者或家属不同意转院时执行溶栓治疗，并行补救冠状动脉造影检查。医师在患者出院后24 h内电话回访询问患者现况、回家后宣教及对救护过程的满意度。
1.5 观察指标
1.5.1 出车反应时间
接到120指挥中心调度电话时间至人员到齐救护车启动之间的时间。
1.5.2 首份心电图绘制时间
床边心电图上显示时间减去首次医疗接触时间。
1.5.3 院前急救总时间
接到120指挥中心调度电话时间至到达现场接诊患者回医院大门的总时间。
1.5.4 心血管时间发生率
院前接诊的急性心肌梗死患者发生室颤、无脉性室速、心源性休克、急性心衰等并发症例数与接诊总人数的比值。
1.5.5 满意度
使用我院出院患者满意度调查表，分为非常满意、满意、不满意，收集非常满意与满意人数和与总人数的比值，在患者出院后24 h内电话回访询问患者满意度。
1.6 统计学方法
收集两组数据，采用SPSS22.0进行统计学分析，计数资料使用卡方（χ2）检验，等级资料采用秩和检验，计量资料用（±s）表示，采用t检验，P<0.05具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组急救时间比较
试验组出车反应时间、首份心电图绘制时间及院前急救总时间小于对照组。见表1。
表1 试验组和对照组急救时间比较（±s)
2.2 患者抢救有效率
试验组心血管事件发生率及病死率低于对照组。见表2。
表2 试验组和对照组患者抢救有效率[n(%)]
2.3 患者满意度
试验组患者满意度高于对照组。见表3。
表3 试验组和对照组患者满意度[n(%)]
3 讨论
3.1 急性心肌梗死临床护理路径可以缩短抢救时间，提高院前急救工作效率
临床护理路径以胸痛中心的建设为基石[5-6]，在胸痛专家组指导下，结合急诊科现有条件出发而制定。本临床护理路径以时间轴为基准，不管在出车准备阶段还是院前急救整个过程中，均对医护人员有明确分工，在抢救急性心肌梗死患者过程中，各司其职，相互配合。临床护理路径虽然对医护的职责进行分工，到达现场后，按照临床护理路径进行有序处理，但又要求医护人员均掌握床边心电图的描记及判读、指脉氧的夹取、心电监护的使用、胸外电除颤的使用、心肺复苏术几项操作，医护人员熟练掌握救护车上抢救仪器设备、药品等放置位置，当遇见突发紧急状况时，医护双方完成各自规定操作后利用空余时间协助对方完成操作，二者既分工又协作，争分夺秒，双方共同参与，促进医师、护士更加紧密合作。通过优化布局、设备归类统一放置、人员规范化培训，最大限度缩短出车反应时间、首份心电图绘制时间和院前急救总时间。救护车上配备电波表，在每一步骤执行过程中，警示医护人员严格按照规定时间内完成急救工作并记录，充分体现时间就是生命，力争最大限度提高院前急救工作效率[7-8]。
3.2 急性心肌梗死临床护理路径可以提高抢救有效率
急性心肌梗死是临床急危重症，经皮冠状动脉介入治疗技术极大改善其治疗结局[8]，越早行再灌注治疗对患者的预后越好[9]。急性心肌梗死的死亡高峰期在发病后1 h内，充分有效地利用黄金1 h，是院前急救的重要工作。本研究围绕胸痛中心展开，胸痛专用箱中配备床旁快测肌钙检测仪，可以确保院前肌钙蛋白检测时间控制20 min以内完成；佩戴的胸痛手环，标志着该患者可以全程先抢救后收费，在取药、检查等各个环节均拥有胸痛优先权，减少中间的时间耽搁；立体的心脏模型，可以让患者及家属更直观的了解，提高配合度；现代信息化系统[9-10]，将胸痛中心专家小组的作用延伸至院前急救，紧密配合院前急救小组，指导院前救治工作，提高病情判断的快速性和准确性，以便及时采取干预措施，减少心肌损伤[11-12]，降低心血管疾病发生率。通过急性心肌梗死临床护理路径的建立，改变以往患者等医师的局面，形成医师在院内等候患者的良性状态，按照规范执行绕行急诊[13-15]，做到院前急救与院内救治的无缝隙衔接，从而缩短抢救时间，提前再灌注治疗，减少患者病死率。
3.3 急性心肌梗死临床护理路径可以提高患者满意度
3.3.1 本临床护理路径的建立，包含急诊科、导管室、心血管内科、血管外科、呼吸科等多学科合作而制定，在抢救急性心肌梗死患者时，以护理路径为指导的院前急救，强调多方密切合作，各科室之间可以直接、有效沟通，力争短、平、快，在有效的时间沟通主要的内容，减少非必要沟通。医师、护士、医技、后勤等多部门定期开展抢救应急演练，既可以提高医务人员的专业知识、专科理论和专科技能，又可以提高部门间的合作，明确各自职责，为急性心肌梗死患者院前救治过程中提供持续改进的服务质量，充分发挥急诊护士的优势作用，提高急诊科护士的自信心和职业认同感，使护士满意、医师满意、患者满意。
3.3.2 一切以患者为中心出发而建立的临床护理路径，深化优质护理，通过改变可控因素，充分有效利用救护车空间以及到达现场前和转运过程中的时间，及时启动时间管理表，为患者提供同质化的心理疏导、传播急救知识、发放健康教育手册等温馨服务。由于急性心肌梗死患者为冬季高发病[16-19]，配备车载胸痛专用保温壶和水杯，壶内盛有温水，每天更换，确保在院前环境中也能为患者提供温水送药到口服务；冬天季节，还为患者更换冬季棉被，担架推车铺特制被褥；院前通往导管室的通道保障畅通且标识醒目；不管有无家属陪同，为急性心肌梗死患者一律开通绿色通道，先救治后收费，提供更为高效的服务，密切医、护、患三者之间的合作，以上各项措施均是为患者提供人文关怀的实际体现。通过急性心肌梗死患者临床护理路径的建立和使用，使救护车成为移动的胸痛中心，既体现急诊工作的特点，为患者提供具有急诊专科特色的服务，又深化优质护理服务的内涵，提高患者的满意度。
通过建立急性心肌梗死院前急救临床护理路径，既缩短出车反应时间、首份心电图绘制时间及院前急救总时间，又降低心血管事件发生率及病死率，提高患者满意度，值得在临床推广应用。
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