杜智芬 缪 锋
浙江大学医学院附属第一医院 浙江省杭州市 310000
【摘 要】目的：总结1 例外伤性前颅底硬脑膜动静脉瘘致反复鼻腔大出血患者的急救和护理经验。方法：回顾我院急诊科收治的1 例外伤性前颅底硬脑膜动静脉瘘致反复鼻腔大出血患者病例资料。结果：该患者抢救成功，康复出院。结论：认为保持呼吸道通畅、积极抗休克、有效止血、及早行数字减影血管造影(Digital subtranction angiography DSA)及血管内栓塞术是提高救治成功率的关键。
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关键词 外伤；硬脑膜动静脉瘘；急救；鼻出血；护理
硬脑膜动静脉瘘（dural arteriovenousfistula，DAVF）是发生在硬脑膜及其附属物上的动静脉直接短路。前颅底DAVF 属于DAVF 其中的一种独特罕见类型，发生率低，约占颅内动静脉瘘的5.8%，但有较高的出血倾向，其出血概率为62-91%。由于病灶位于前额叶，属于非功能区，且具有良好的代偿空间，早期症状不易被发现，直到出血时才被诊断，因此极容易被忽略。该疾病极为凶险，患者常因难以控制的鼻出血而死亡（死亡率>50%）[1]，但国内罕有报道及时有效的救治和护理，可以提高抢救成功率并将损害风险降至最低。2014年5 月，浙江大学医学院附属第二医院急诊科收治1 例外伤性前颅底硬脑膜动静脉瘘致反复鼻腔大出血患者，现将急救护理报告如下。
1 病例介绍
患者， 女，54 岁， 因“ 外伤致头痛及鼻出血5 天，再发鼻出血1 天”于2014年5 月15 日急诊收治入院。2014 年5 月10 日患者从果树上摔下致头痛伴少量鼻出血在当地医院救治，头颅CT 检查未见明显颅内及颅骨骨折，予对症处理。2014 年5 月15 日突发鼻腔大出血，予紧急右侧鼻腔填塞后转入浙江大学医学院附属第二医院。入院检查：患者嗜睡，瞳孔等大等圆，直径3mm，光反灵敏，GCS 评分14分，血压134/77mmHg，呼吸20 次/ 分，脉搏96 次/ 分， 体温38.5 ℃， 脉搏氧饱和度98%， 疼痛评分2 分； 右侧鼻腔填塞，未见明显渗血渗液，颈项抵抗阴性，四肢肌力正常。患者主诉头痛、恶心，无呕吐。实验室检查：白细胞13.7*10^9/L，血红蛋白112g/L，中性粒细胞百分比96.1%， 尿素氮4.95umol/L, 肌酐41mmol/L，部分活化凝血酶原时间29.3 秒,D 二聚体1900mmol/L。头颅CT 报告示：未见明显异常。心电图、B 超未见明显异常。给予鼻导管2L/min 吸氧、心电氧饱和度监护、止血、罗氏芬抗感染治疗。入院第2 天上午再发口鼻腔大出血，量约500-800ml，色鲜红。当时心率增快，120-130 次/ 分，血压下降，最低至80/46mmHg，神志淡漠，面色苍白，四肢湿冷，予平卧位头偏向一侧保持呼吸道通畅，清除口鼻内血块，开通两路以上静脉通路快速补血补液，五官科医生床边行左侧鼻腔填塞术，留置导尿、备血备皮，待出血较前减少血压稳定在110/60mmHg 后于全麻下行急诊DSA 检查，术中提示前颅底硬脑膜动静脉瘘，予Onyx胶栓塞瘘口，确认栓塞效果后待麻醉清醒、生命体征稳定入住脑外科病房，14 天后康复出院。
2 急救与护理
2.1 保持呼吸道通畅
外伤性DAVF 引起的鼻出血多为动脉性出血，这类出血出血量大，极易造成窒息，同时鼻腔大出血时易在口咽部形成血凝块引起窒息，因此保持呼吸道的通畅尤为重要。发生口鼻腔大出血时，立即安置患者平卧位，头偏向一侧[2]，护士协助患者清除口鼻腔内血及血凝块同时鼓励其将口腔内血液吐出，防止误吸；观察患者有无胸闷、憋气、发绀等窒息先兆，床边备人工气道辅助用物，以便在出血凶猛时行气管插管或气管切开；在双侧鼻腔均予填塞、出血减少后予低半卧位，经口鼻导管吸氧；经过积极的处理，患者无误吸、窒息等并发症，氧饱和度始终维持在95% 以上。
2.2 抗休克及有效止血
口鼻腔大出血导致的失血性休克是严重颅脑损伤患者死亡的另一重要原因。积极的抗休克可以纠正机体重要脏器的低灌注状态，立即予开通两路以上大静脉通路，遵循先晶体后胶体的原则，快速滴入平衡液、代斯、红细胞悬液，补充血容量，王伟等[3] 认为，急诊抢救时，血压一般维持在90-110/60-70mmHg，在保证有效循环灌注的同时不会因血压过高而加重出血，患者30 分钟后血压上升，调整输血输液速度，控制血压在100-110/60-70mmHg。抗休克治疗的同时尽快控制出血，颅底骨折原则上不能填塞止血，但颅脑外伤引起的DAVF 本身并不引起脑脊液漏，并且对于出血难以控制而直接威胁生命者，行口鼻腔填塞压迫止血是极为重要的，其主要机理是堵塞血液流出通道，使凝固的血液形成血性栓子向上扩大，最后到达出血血管部位，使出血停止[4]，准备膨胀海绵及凡士林纱布，协助五官科医生行床边左侧鼻腔填塞术，出血速度较前减慢并在填塞后20 分钟后出血完全停止。
2.3 病情观察
持续心电、氧饱和度监护，严密观察患者的神志、脉搏、呼吸、氧饱和度、血压及尿量，发生口鼻腔大出血后患者血压持续降低至80/46mmHg，出现神志淡漠，四肢冰凉，经过抗休克、鼻腔填塞后出血减慢并最终停止。出血早期实时监测血压，出血减缓或停止1 小时内每15 分钟测1次，2 小时内每30 分钟测一次，待血压平稳后每小时测一次，平稳控制血压在100-110/60-70mmHg，氧饱和度>95%, 每小时尿量>30ml。
2.4 DSA 术前准备
创伤性DAVF 很少见，自愈更罕见。目前DAVF 的治疗原则是彻底、永久闭合动静脉瘘口，而DSA 具有诊断优势，并能为下一步治疗方法的选择提供良好的术前参考[5]。血管内栓塞已成为近年来DAVF的主要治疗手段，具有治愈率高、并发症少、复发率低的优点。本例患者在血压稳定后行DSA 介入治疗，治疗前行留置导尿、会阴部及双侧腹股沟备皮、备血及完善相关检查，准备氧气钢瓶、心电监护仪、呼吸皮囊、氧饱和度仪等转运途中用品，医生护士协同安全转运患者至介入室。
2.5 口鼻腔护理
鼻腔填塞会造成咽部异物感、眼部不适、鼻额部胀痛，应向患者说明填塞的必要性，告知患者切勿扣挖鼻孔，观察填塞物有无松动；更换衣物时注意保暖，避免受凉及冷空气的刺激引起咳嗽、打喷嚏导致再次出血；鼻腔填塞后患者只能单侧或者张口呼吸，容易导致口腔干燥，在口唇上放湿纱布或者棉棒润湿减轻患者的不适感；患者口鼻出血，口腔污秽、发黏，口腔内血腥味浓，出血停止后清水或生理盐水漱口，1 天3-4 次，保持口腔清洁、舒适、无血腥味；湿毛巾擦拭干净颜面部、口唇、鼻外侧污血，注意动作轻柔，避免用力过大引起出血。
2.6 心理护理
患者及家属对反复鼻腔大出血表现出极度的焦虑、恐慌，护士在止血和抗休克治疗的同时，认真倾听患者的感受，表现出对患者极大的同情，鼓励、关心、安慰患者，分散患者的注意力，告知患者和家属过度激动及紧张可能带来不良后果，加重出血；及时更换污染的衣服、被褥，避免对患者产生不良刺激。同时患者双侧鼻腔填塞后只能张口呼吸，护士告知患者鼻腔填塞需要承受一定的不适，消除其恐惧心理，取得患者的配合。
3 小结
外伤性反复鼻腔大出血是颅脑外伤一种少见但有潜在致命性并发症，这种动脉性出血来势凶猛，出血量大，可导致失血性休克及窒息，介入栓塞治疗是目前首选的方法。此类患者的急救和护理重点在于保持气道通畅、积极的抗休克、控制出血的同时应尽快做好DSA 介入栓塞的准备，提高抢救成功率。
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参考文献
[1] 张俊中.204 例鼻出血临床治疗体会[J]. 江苏临床医学杂志，2001,5(2):159.
[2] 王凤菊. 鼻出血患者的观察及护理[J].临床护理，2013,3（5）：156-157.
[3] 王伟, 张恒, 叶荣, 等. 高渗盐溶液治疗失血性休克的研究进展[J]. 武警医学院学报,1998,7(3):209-211.
[4] 谭华沧， 任安洲， 程树来. 严重颅底骨折合并口鼻腔大出血的急诊救治[J]. 临床研究，2013，11(27):112-113.
[5] 杨铭, 马廉亭. 硬脑膜动静脉瘘治疗的新进展[J]. 中国临床神经外科杂志,2007,12(5):314-318.