赵 明
云南省曲靖市第一人民医院急诊科，云南曲靖 655000
[摘要] 目的 探讨气管切开术在危重患者急诊抢救中的应用价值及临床疗效。方法 我院2011年1月—2014年1月间，急症科共收治212例需行气管切开术的患者，以其为研究对象，进行实验探究。所有患者均行气管切开术，按患者入院至手术时间超过24 h与否，将其分为A、B两组，其中A组患者122例，均于入院24 h内开始手术，B组患者90例，则于入院24 h后开始手术，统计两组患者术中效果、手术成功率、术后并发症出现率、患者死亡率，评价不同时间段开展手术的效果。结果 A组122例患者中，未出现气管环被破坏的情况，B组90例患者出现1例气管环被破坏的情况，且两组患者手术时间、术中出血量等数据间的差异也不显著，上述数据组间对比，不具备统计学意义（P＞0.05）；A组患者术后并发症主要包括4例切口出血、2例皮下气肿，并发症率为4.9%，且出现7例死亡患者，占5.7%，B组患者出现7例切口出血、5例皮下气肿、1例气管瘘，并发症率为14.4%，且出现11例死亡患者，占12.2%，上述数据足见对比，差异显著，具备统计学意义（P＜0.05）。结论 对危重患者行气管切开术，能够有效建立人工气道，保障其生命安全，同时，对危重患者尽早行气管切开术，并发症较少，需要根据患者的实际情况酢情处理。
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关键词 ] 危重患者；急救；气管切开术；疗效对比
[中图分类号] R473.52 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（b）-0172-02
[作者简介] 赵明（1978-），男，汉族，大学本科，云南曲靖，2003年毕业于大理医学院临床医系，同年分配到曲靖市第一人民医院急诊外科工作，从事创伤急救及院前急工作，现任急诊科副主任。在创伤急救及重症患者的救治方面有丰富的经验，从事骨科专业。
急诊科救治的患者，往往病情较重，气道难以正常工作，需要通过各种方式开放患者气道。传统上往往行气管插管，虽然能取得一定的效果，然而其并发症多，患者机体对插管排斥性大，难以满足患者的病情稳定需要，局限性表现得越来越突出。目前广泛采用的是气管切开术，临床效果极好，然而针对于手术时机的选择，却存在着一定的争议，基于此，笔者总结2011年1月—2014年1月间212例符合条件患者的抢救治疗资料，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本研究共包含对象212例，均于2011年1月—2014年1月间入住急症科，进行抢救治疗，并由于病情所需，必须实行气管切开术。按患者及（或）其家属自愿，且病情需要的原则，将患者分为A、B两组。其中A组患者入院24 h内即开展手术，共122例，男女比例为72:40，年龄范围（17～71）岁，平均（44.7±5.1）岁，颅脑外伤、慢阻肺、脑梗死及其他基础疾病的比例为51:26:21:24；B组患者行经皮扩张气管切开术，共90例，男女比例为61:29，年龄范围（18～77）岁，平均（48.1±5.8）岁，四类疾病对应的比例为36:23:13:17。两组患者的基本资料无显著差异（P>0.05），具有可比性。
1.2手术方法
所有患者均行开放性气管切开术，具体步骤如下：①协助患者以仰卧位平躺于手术床，略微垫高颈部，保证头稍后仰；②常规消毒铺巾局麻；③从环状软骨下方1 cm处入刀，沿颈前正中线向上切至颈静脉附近，暴露2~3个软骨环；④从间膜部入刀，由下向上切开其中一个软骨环；⑤以弯钳撑开切口，置入气切套管，系好管套管带；⑥行常规术后处理。术后应密切监测患者血压、呼吸及血氧饱和度。
1.3 统计项目
统计项目主要包括术中情况及术后情况。其中术中情况又具体分为：气管环破坏数、手术时间、术中出血量等；术后情况包括并发症出现率、患者死亡率等。
1.4 统计学方法
以SPSS 19.0统计学软件对上述数据进行统计学处理，涉及到的计量数据以平均数±标准差的形式表示，对比行t检验；涉及到的计数数据以数目（百分比）的形式表示，对比行χ2检验。若P＜0.05，则视为差异显著，具备统计学意义。
2结果
2.1 术中情况对比
两组患者气管环破坏数、手术时间、术中出血量的统计见表1所示。分析可知，两组患者术中气管环破坏数、手术时间、术中出血量等数据间的差异并不显著，均不具备统计学意义（P＞0.05）。
2.2 术后情况统计
两组患者术后并发症出现情况及死亡病例数目统计见表2所示。分析可知，无论是并发症出现率总计栏，还是死亡率栏，A组数据均明显低于B组数据，差异显著，具备统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
3.1气管切开术的意义
气管切开术是为危重患者建立人工气道的最常见术式，通过将颈端器官切开，置入器官，能保证患者即便失去了意识，也能正常呼吸，是保护下呼吸道、辅助患者进行呼吸的有效方式，甚至可以辅助治疗众多疾病。切开患者气道后，可以通过人工的方式湿润患者气道，并稀释分泌的痰液，还能够直接滴入药物，或行机械吸氧，意义重大[1-2]。
行气管切开的患者，往往已处于昏迷或半昏迷状态，脑神经难以有效发挥其生理调节作用，患者的吞咽咳嗽等气道清洁功能大幅下降，极易导致器官堵塞，进而引发低氧血症及二氧化碳潴留。与此同时，脑组织缺氧，微循环又会受到影响，进一步提升颅内压，造成严重的恶性循环。而低氧血症与二氧化碳潴留同时还会导致重要脏器受损。另外，呼吸道分泌物无法排除，还可能引发肺部感染，直接导致患者死亡[3-4]。显然，所有这类症状均可通过切开患者的气管进行有效的解决。
然而就其时机选择，还存在着一定的争议，这主要是因为器官切开术属于入侵式辅助治疗，不少医护人员对辅助治疗往往抱着能不损伤患者的机体，就尽量不要损伤患者的机体这样一个想法，虽然表面上可能有助于患者的身体恢复，但本例的研究则显示，超过24 h再进行气管切开，反倒可能提升并发症的出现几率，并不适合于患者的恢复。通过A、B两组患者的对比不难发现，两者手术过程并无明显差异，但B组患者术后出现并发症的几率为14.5%，患者死亡率为12.2%，而A组患者术后出现并发症的几率则为4.9%，仅有5.7%的患者死亡，两组数据对比，差异显著，具备统计学意义。
3.1手术时机选择
危重患者出现器官堵塞，极易进而造成死亡，因此一旦出现喉梗阻等临床症状，需立即行气管切开手术，然而喉梗阻是气管堵塞之后的生理现象反应，等到出现临床症状再行手术，可能已错过了最佳的手术时机。已有研究显示[5]，对呼吸道烧伤患者，在抢救12 h内开展手术，患者的存活率更高，且并发症更低，与此同时，行正规气管切开手术，又要比行紧急器官切开手术要具有优势。
一般气管切开需要在分泌物完全堵塞气管、支气管痉挛等问题出现前即及时开始，有效将呼吸困难程度控制在一定范围内。笔者认为，要有效掌握气管切开术的时机，可以参考以下标准：①PaO2不超过8.0kPa，PaCO2不低于6kPa，且给予吸氧后患者PaO2并无显著提升时；②呼吸道分泌物肉眼可见，且难以咳出；③双肺可闻明显的湿啰音及哮鸣音；④口鼻血性渗出；⑤烧伤患者出现呼吸困难症状。
在开展手术过程中，还需重点注意，首先不能使患者头部过渡后仰；其次，切口应为纵向切口；最后，呼吸严重困难患者，需要在术前行气管插管。
总之，从上面的讨论不难看出，对危重患者行气管切开术，是保证其能度过危险期的有效措施，然而手术时机的选择，也有可能严重影响后续治疗，因此我们应该严密观察患者病情，尽量在最佳时机对患者进行手术。
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参考文献]
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[3]亢宏山,白艳,王文娟，等.重症监护病房危重患者经皮扩张与传统气管切开术应用效果的比较[J].中国危重病急救医学,2013,25(3):179-180.
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[5]杜秀玉,殷尚炯,刘洪泉，等.经皮微创气管切开术在神经外科危重患者中的临床价值[J].中国医师进修杂志,2009,32(23):47-48.
[6]王晓锋,沈耀亮,郑峰，等.两种气管切开方式在ICU危重患者中应用的对比[J].中国老年学杂志,2013,33(19):4900-4901.
（收稿日期：2014-07-02）
正文主体部分之“讨论”
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