朱加应
贵州省人民医院，贵州贵阳 550002
[摘要] 目的 探析急性脑死溶栓治疗时间窗选择对疗效的影响，旨在为今后治疗时间窗选择提供参考和借鉴依据。方法 随机收集我院急诊科2011年6月—2013年6月收治的急性脑死患者，均行溶栓治疗，根据治疗时间不同分为3组，I组（3h内）、II组（3~6h）、III组（6~12h），对比分析三组患者治疗效果及安全性。结果 I组总有效率为97.50%明显高于II组、III组的85.00%和75.00%（χ2=3.9139,P=0.0479；χ2=8.5375,P=0.0035）；治疗后24h、7d、14d、1个月、3个月NIHSS评分均呈下降趋势，I组和II组下降程度明显优于III组（P＜0.05），I组患者治疗后1、2、3月BI指数明显高于II、III组（P＜0.05），治疗后3月I组血管再通率85.00%明显高于II组、III组的65.00%和55.00%（χ2=4.2667,P=0.0389；χ2=8.5714,P=0.0034）；I组无并发症发生，II组患者中1例治疗后4d出现非症状性脑出血，III组1患者治疗后3 d出现症状性脑出血、2例出现非症状性脑出血，无死亡病例。结论 早期rt-AP溶栓治疗能有效改善急性脑梗死患者的临床症状和预后，降低致残率，疗效显著且安全性高，改善其生存质量，可广泛应用于临床
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关键词 ] 急性脑梗死；溶栓；时间窗；疗效；安全性
[中图分类号] R743.33 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）10（b）-0130-03
脑梗死（cerebral infarction，CI）是因颅内动脉血栓形成或栓塞使该区域脑组织血供不足，缺血失代偿损伤脑组织而影响其相应的生理功能，进而出现各种临床症状和体征[1]，急性脑梗死(acute cerebral infarction，ACI)具有发病率高、致残和死亡率高的临床特征，严重威胁人们的身心健康及生命安全，已经成为严重的医学和公共卫生课题[2]。ACI患者能否及时且有效的治疗和患者预后生活质量密切相关，目前国内外学者和专家公认为溶栓治疗是恢复脑组织血供，解除脑组织缺血缺氧状态最有效的治疗方法[3]，经多年的临床实践应用，溶栓治疗方法主要有动脉溶栓、静脉溶栓、动脉内机械取栓以及多种方式联合取栓等，均取得了显著的效果。循证医学指南A级推荐急性超早期脑梗死首选治疗措施为4.5 h内给予重组组织型溶酶原激活剂静脉溶栓，6 h内科给予尿素酶静脉溶栓，后循环可适当放宽至12 h[4]。据临床统计资料显示，中国急性脑梗死患者由于受到经济条件和就医时间等众多因素的影响，绝大部分选择静脉溶栓治疗，但是能得到静脉溶栓治疗的急性超早期梗死患者群体不足1%[5]，由此，本文笔者对比分析不同时间窗溶栓治疗的疗效，旨在为今后临床溶栓治疗急性脑梗死取得更好的疗效提供参考和借鉴依据，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例纳入和排除标准
1.1.1 入选标准 ①年龄18~80岁，不限男女；②符合《中国脑血管病防治指南》中脑梗死诊断标准[6]；③发病3h内的首次脑梗死急性发作患者，曾患脑梗死但无遗留神经功能缺损体征者；④经头颅CT、MRI等影像学检查排除脑出血，且无早期大面积的脑梗死影像学改变者；⑤神经功能缺损评分（NIHSS）≥4分者；⑥满足溶栓治疗适应症者；⑦知情同意下签署知情同意书自愿接受治疗并参与本次研究者。
1.1.2 排除标准 ①年龄＜18岁或＞80岁者；②脑梗死多次发作者；③近期服用抗凝药物且国际标准化比值[7]（NIR）＞1.5；④3个月内患者有颅内出血或者严重头部外伤史；⑤2周内行外科手术治疗者；⑥2d内接受过肝素治疗且APTT超出正常范围；⑦治疗前SBP＞180mmHg或DBP＞100mmHg，血糖＜2.7mmol/L者；⑧脑梗死发作时伴癫痫发作者；⑨3周内有消化和泌尿系统出血者；⑩近期心肌梗死、妊娠及其他溶栓治疗禁忌症者； 依从性不佳，不能遵医嘱用药者； 不愿接受溶栓治疗，或者接受溶栓治疗但不愿参与本次研究者。
1.2 一般资料
笔者选取本院急诊科2011年6月—2013年6月期间收治的120例急性脑梗死患者，根据溶栓治疗时间不同分为3组，I组40例患者3 h内溶栓治疗，其中男23例、女17例，年龄38~76岁，平均年龄（53.28±9.66）岁，发病至治疗时间30 min~8 h，平均（3.27±2.46）h，SBP （145.32±22.38）mmHg，DBP（81.25±14.38）mmHg，血糖（ 6.78±2.25）mmol/L；II组40例3~6 h内溶栓治疗，其中男25例、女15例，年龄40~78岁，平均（52.34±10.82）岁，发病至治疗时间20 min~9 h，平均（3.89±2.56）h，SBP（146.35±24.68）mmHg，DBP （82.05±15.62）mmHg,血糖 （6.82±3.26）mmol/L；III组40例6~12 h内溶栓治疗，其中男28例、女12例，年龄40~80岁，平均年龄（53.26±10.88）岁，发病至治疗时间35 min~9 h,平均（3.42±2.68）h，SBP （144.35±24.58）mmHg，DBP（81.58±15.36）mmHg，血糖（6.75±2.48）mmol/L。三组患者在性别构成比、年龄、发病至治疗时间、血压和血糖水平等临床资料方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.3 治疗方法
120例患者均接受重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA 0.9mg/kg静脉滴注，最大剂量为90 mg，其中10%在1 min内静推，其余持续滴注1 h，用药期间及用药24 h严密监护，溶栓后24 h给予抗血小板聚集药物（奥扎格雷钠氯化钠注射液）、改善循环药物（疏血通）、营养神经药物（脑蛋白水解物）、清除自由基药物（依达拉奉）治疗。I、II、III组患者分别在发病3 h内、3~6 h、6~12 h内给予上述溶栓治疗，6~12 h溶栓治疗时要先行颅脑CT检查，排除头颅CT见到大面积低密度影患者。治疗前后均给予头部CT、MRI、PWI等影像学检查，凝血常规、血常规、尿常规、肝功能、血糖、血脂等，心电监护，治疗后定期复查。定时监测呼吸、血压、心率、体温等生命体征，密切关注患者的意识、肢体肌力恢复情况，是否出现并发症等病情变化情况。
1.4 疗效评定标准
采用美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分[8]，在溶栓前、溶栓24 h、7 d、14 d、1月、3月评估患者神经功能恢复情况，治疗后1、2、3个月给予mRS评分法评估患者预后残疾程度[9]；据此将疗效分为3个等级，基本痊愈：患者思维意识、语言能力均恢复正常，能独立完成日常起居活动，NIHSS评分降低＞80%，病残程度为0~1级，有效：患者思维意识和语言能力基本恢复正常水平，能进行基本的劳动，NIHSS评分降低40%~80%,病残程度为2~3级，无效：患者思维意识模糊、语言障碍、无法进行体力劳动，NIHSS评分降低＜40%，总有效率=基本痊愈率+有效率。
在治疗后1、2、3个月采用BI指数评估患者日常生活能力[10]，根据患者发生症状性脑出血、非症状性脑出血、死亡率、血管再闭塞率、过敏反应等评估rt-PA溶栓的安全性。观察记录治疗后3月内MRA血管再通和再闭塞情况
1.4 统计学处理
本研究采用SPSS 18.0软件包对所得的数据进行统计学分析，计量资料采用表示，组间比较采用t检验，计数资料采用率表示，χ2检验，检验标准α=0.05，P＜ α则具有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗前后NIHSS评分及疗效对比
三组患者溶栓治疗前NIHSS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后各时间点均呈下降趋势，I组和II组下降程度明显优于III组（P＜0.05），见表1；I组总有效率为82.50%明显高于II组、III组的62.500%和50.00%，比较差异具有显著统计学意义（χ2=4.0125,P=0.0452；χ2=9.4479,P=0.0021），见表2。
2.2 治疗后BI指数比较
I组患者治疗后1、2、3个月BI指数明显高于II、III组，比较差异具有显著统计学意义（P＜0.05），提示I组患者治疗后日常生活能力恢复情况较好，见表3。
2.3 并发症
I组患者溶栓治疗后均未出现症状性脑出血、非症状性脑出血、血管再闭塞、过敏反应，无1例死亡；II组患者中1例治疗后4 d出现非症状性脑出血，III组1患者治疗后3 d出现症状性脑出血、2例出现非症状性脑出血，均经及时有效的对症处理后痊愈，无死亡病例，不影响研究结果准确性。
2.4 血管再通情况
治疗后3个月I组患者血管再通率85.00%明显高于II组、III组的65.00%和55.00%，差异有统计学意义（χ2=4.2667,P=0.0389；χ2=8.5714,P=0.0034），见表4。
3 讨论
急性脑梗死是中老年人多发的一种常见疾病，因动脉粥样硬化或者血栓形成产生导致脑部血供不足，导致脑部血液正常循环异常而导致管腔狭窄和局部性脑组织缺血缺氧，最终诱发该病[11]。临床研究证实局灶性缺血性脑梗死部位的脑组织中存在3个区域带，即中心坏死区以及正常组织区，还有介于中心坏死区以及正常组织区之间的缺血半暗带区组织。脑组织中缺血后坏死的周围脑组织血流灌注降低难以维持脑功能血流水平，高于能引起脑组织形态结构发生改变的供应脑组织血流水平，在中心坏死区的周边脑组织尽管神经功能丧失但神经细胞仍存活，如果能及时恢复脑组织血流供应，脑细胞能避免缺血性坏死，恢复脑功能，提示该区脑损害是可逆的，称为缺血半暗带（IP）[12]。溶栓治疗的前提是IP存在，如果能及早重建梗死区域的血供，挽救尚未坏死的脑组织，可能达到治疗预期值[13]。国内外临床实践证实，溶栓是治疗是治疗脑梗死首选的方法，循证医学指南A级推荐缺血性脑卒中首选治疗措施未发病后4.5 h内静脉应用rt-PA治疗，挽救脑梗死缺血半暗带组织恢复血供，促进神经功能恢复。
目前，我国常用的溶栓药物为尿素酶（UK）、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-AP）,据临床统计资料显示[14]，我国医院rt-AP应用多于UK，由于上述两种药物在半衰期、纤维蛋白选择性以及价格方面均存在不同，在临床治疗中根据患者的实际情况选择。rt-AP是第二代溶栓药物，是国际上第一个为基因重组治疗急性脑梗死的溶栓药物，纤维蛋白亲和力加强，能特异性激活存在于血栓中的纤溶酶原，且不会引起系统性纤溶状态，是目前临床广泛应用的较为理想的溶栓药物[15]。但是，目前关于急性脑梗死治疗最佳时间窗尚无统一标准，国内外关于此类研究尚不完善[16]，笔者为探析急性脑梗死最佳治疗时间窗，对比分析在发病后3 h内、3~6 h、6~12 h内接受rt-AP溶栓治疗的效果，结果显示，I组总有效率为82.50%明显高于II组、III组的62.500%和50.00%，比较差异具有显著统计学意义（χ2=4.0125,P=0.0452；χ2=9.4479,P=0.0021），提示3 h内及3~6 h内溶栓治疗均有效，治疗后3月I组患者血管再通率85.00%明显高于II组、III组的65.00%和55.00%，差异有统计学意义（χ2=4.2667,P=0.0389；χ2=8.5714,P=0.0034），提示早期溶栓治疗效果较好，血管再通率较高。溶栓治疗后患者脑组织血供恢复，解除缺血缺氧的状态，促进脑组织功能恢复，治疗后各时间点均呈下降趋势，I组和II组下降程度明显优于III组（P＜0.05），I组患者治疗后1、2、3个月BI指数明显高于II、III组，比较差异具有显著统计学意义（P＜0.05），提示早期溶栓治疗能对患者神经功能恢复及后日常生活能力改善促进作用明显，对于6~12 h期间行溶栓治疗者如头颅CT为见到大面积低密度影患者也有效，挽救患者的生命。另外，rt-AP溶栓治疗后，仅 II组患者中1例治疗后4 d出现非症状性脑出血，III组1患者治疗后3 d出现症状性脑出血、2例出现非症状性脑出血，均经及时有效的对症处理后痊愈，无死亡病例，不影响研究结果准确性，提示该溶栓治疗方案安全性高。
综上所述，急性脑梗死患者早期行rt-AP溶栓治疗能有效改善患者的临床症状和预后，降低致残率，疗效显著且安全性高，促进患者神经功能恢复和日程生活能力恢复，提高其生存质量，故在临床治疗中要尽早给予急性脑梗死患者溶栓治疗。
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（收稿日期：2014-07-21）