李大争
盐山县人民医院CT 室 河北省盐山县 061300
【摘 要】目的：探讨64 排螺旋CT 在肋骨骨折中的诊断价值。方法：对80 例胸部外伤患者，用64 排螺旋CT 容积扫描后，运用多种后处理技术如MPR、SSD 和VR 等进行肋骨三维重建成像并观察骨折情况。结果：80 例中，骨折246 处，完全骨折188 处，不完全骨折58 处，位于肋椎关节处12 例，肋软骨骨折2 例，肋骨多部位骨12 例，明显错位26 例。结论：64 排多层螺旋CT 及后处理技术诊断肋骨骨折，较X 线平片及常规 CT 提供更多准确的影像信息，能完整显示肋骨骨折位置、形态、数量及合并症，为临床选择治疗方案和法医学鉴定提供可靠信息。
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关键词 肋骨骨折；多层螺旋CT；后处理技术
胸部外伤在临床上非常常见，其中肋骨骨折是常见的并发症，因此准确判断肋骨骨折数量及程度，对于临床治疗及法医鉴定等方面起到极其重要的作用，以前主要依靠普通X 线扫描来诊断，误诊及漏诊颇多，多层螺旋CT 机的应用，使肋骨骨折的检出率大大提高。
1 材料和方法
选择自2014.01.01-2014.09.30CT 检查病人共80 例肋骨骨折病人，其中车祸伤46 例，打架伤22 例，高处坠落伤8 例，摔伤4 例， 临床表现为疼痛、不能深呼吸、体征有骨擦音等。采用Philips64 排螺旋CT 机，层厚0.625mm，层距0.625mm，病人仰卧于检查床，上臂上举，一次屏气完成扫描，检查范围自胸廓上口至肋弓下缘，包括所有12 对肋骨，扫描完成图像传至PACS 系统进行MIP、MPR、SSD 图像重建。
2 结果
两位有经验的大夫独自诊断，有分歧处协商解决，发现80 例患者共骨折246 处，完全骨折188 处，不完全骨折58 处，位于肋椎关节处12 例，肋软骨骨折2 例，肋骨多部位骨12 例，明显错位26 例。
3 讨论
肋骨骨折在外伤患者中非常多见，而且容易多发，往往伴随其他重要脏器损伤，其发生与外伤所致病死率有着明显的相关性，以往多采用X 线摄影以观察肋骨骨折程度及范围，但是漏诊及误诊病例较多，分析原因大致有一下几点：（1）胸廓的解剖结构造成影像重叠，如肋椎关节处的骨折、肩胛骨遮盖的第2-7 肋骨由于前后组织的遮挡影响观察等，直接影响骨折诊断；（2）肋软骨于X 线片不显影，其骨折容易遗漏；（3）病人不配合，造成体位不标准，以致投照角度掌握不好，X 线与骨折线成轴位关系，造成细微骨折或不全骨折难以显示；（4）多发明显错位的骨折由于由于投照角度、方向及投照条件的不同, 也会影响肋骨骨折的显示, 造成漏诊[1]。因此,对于需要观察肋骨骨折的片子, 要求摄片质量一定要高, 体位摆放准确，必要时要结合透视观察及CT 检查, 减少漏诊。
随着多层螺旋CT 机的应用及后处理技术的发展，诊断符合率大大提高。多层螺旋CT 能快速进行薄层扫描，减少运动伪影，增大扫描范围，提高空间分辨率，避免X 线摄影中的多项缺陷。64 层螺旋CT 可显示轻微损伤和明确损伤的部位，为胸部创伤的伤残鉴定提供了准确、有力的证据[2]。但是单纯的轴位图像仍有一定的局限性：（1）轴位图像层厚均采用1.0mm图像来判断，虽然提高了诊断率，但是扫描所得层数多达几百层，大大增加了诊断医生的工作量，诊断相对费时，而如果全部采用5mm层厚，却有多处细微骨折漏诊；（2）由于肋骨成弧形向下走形，难以在同一轴位图像中显示整根肋骨，而是显示多根肋骨的一部分，因此判断肋骨的顺序及是否某一根肋骨多发骨折难以确定；（3）肋骨骨折线与轴位扫描线平行者，亦难以诊断。
多层螺旋CT 三维重建技术中，我们最常用的方法是MPR、SSD 和VR。通过MPR、SSD 和VR 等重建，进行多方位、多角度、多平面和旋转观察，彻底消除了影像的重叠和体位等因素的影响，提供的信息更多、更完整，大大地弥补了传统影像的缺陷和不足。我们一般多采用前两种重建方式进行诊断，必要时增加VR 处理方法以弥补不足。
MPR（多平面重建）是利用容积扫描所得的数据重建矢状位、冠状位或任意斜面甚至曲面的二维图像。通过对肋骨骨折从横断位、冠状位、矢状位、曲面及任意方向等进行多角度的观察，可清楚显示肋骨内部结构及断端形态[3]，可以观察骨痂形成情况，判断新鲜或陈旧骨折，对细小骨折敏感，但MPR 仍属二维图像，只能在二维图像上显示骨折线，缺乏立体感，难以显示复杂的空间结构，需逐根观察肋骨，在指导临床诊断方面存在一定的缺陷。
SSD（表面遮盖技术）是被扫描物体表面像素的数字模拟成像，选择合适的阈值，对所设定CT 阈值内的结构进行重组成为具有立体视觉效果的三维图像，能清楚完整地观察整个骨性胸廓全貌。
VR（容积扫描）是通过容积再现，选定整个三维容积中所有像素进行投影，产生既有良好形态外观又有密度层次的图像，真实显示肋骨表浅或深在结构的影像，有较强的三维立体感，直观，逼真，可以协助临床判断病情轻重以及选择治疗方式等。
总之，多层螺旋CT 以及后处理技术的进步，提高了肋骨骨折的诊断率以及细微骨折、隐匿骨折及肋软骨骨折等检出率，弥补了X 线检查和普通CT 检查的缺陷，降低致死及致残率，同时为法医鉴定提供了更加准确的依据。
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参考文献
[1] 贾应武， 蒋兆飞. 螺旋 CT 三维成像在肋骨骨折法医学鉴定中的应用[J].刑事技术杂志， 2003， 2： 34.
[2] 沈春林. 汪浴宇.MSCT 在胸部创伤诊断中的应用价值（ 附162 例分析）[J]医学影像学杂志.2011.21：140-142.
[3] 冉隆富， 付凯， 俞琴， 等.X 线平片、二维CT 及三维CT 诊断髋臼骨折的对比分析[J]. 实用放射学杂志，2004，20（1）：88-90.