张载宏 杨 锐 张 琛 阚 玫
甘肃省张掖市甘州区人民医院 甘肃省张掖市 734000
【摘 要】妊娠期糖代谢异常包括妊娠期糖尿病(GDM) 和妊娠期糖耐量受损(GIGT) 是指在妊娠期首次发现或发生的不同程度的糖代谢异常。GDM 属高危妊娠, 对母婴影响严重, 发病率呈逐年上升趋势，各国报道发生率为1％ -14％ [1]。中华医学会糖尿病分会[2] 建议对所有妊娠妇女在妊娠24-28 周时行葡萄糖筛查试验, 目的是对GDM 和GIGT 的妊娠妇女做初步筛查，尽早进行围生期诊疗和管理。我们对236 例妊娠妇女进行糖筛查试验(GCT), 报道如下。
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关键词 妊娠期；葡萄糖；筛查试验
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012 年7 月~ 2013 年10 月来自本院产科门诊妊娠 24~ 28 周236 例妊娠妇女，孕前无糖尿病史及糖耐量异常史。随机分两组， 其中初产妇124 例，年龄19~ 26 岁；经产妇112 例， 年龄28~ 39 岁。
1.2 方法与诊断
两步法 ，236 例孕妇先行50g 葡萄糖筛查试验( GCT)，对其中阳性者继续进行75gOGTT 确诊。50gGCT 筛查方法：将50g 葡萄糖粉溶于200mL 水中5 分钟内服完，1 小时采静脉血测定血糖，血糖 〉7.2mmol/L 为阳性， 血糖< 7.2 mmol/L 为阴性。75g 葡萄糖耐量试验 （OGTT）筛查方法： 禁食12 小时后取静脉血测空腹血糖，将75g 葡萄糖粉溶于300mL 水中5分钟内服完，取静脉血分别测服糖后1、2、3 小时血糖。诊断：OGTT 血糖上限值为空腹5.6mmol/L，1 小时10.3mmol/L, 2 小时8.6mmol/L，3 小时6.7mmol/L；正常者OGTT 结果各项正常( 在上限值之下) ；其中有2 项或2 项以上达到或超过正常值，诊断为GDM。仅1 项高于正常值者诊断糖耐量受损（GIGT）。
2 结果
236 例妊娠妇女经50g GCT, 结果阳性者35 例(14.8%), 再经75g OGTT 检查后确诊GDM 者6 例(2.5 %)，GIGT 者20 例(8.5%)。其中初产妇检出GDM 者2 例( 约1%)，GIGT 者7 例(3.0%)； 经检出产妇GDM 者4 例(1.7%)，GIGT 者13 例(5.5%)。
3 讨论
目前有关GDM 的病因尚不清楚，多数学者认为GDM 有与2 型糖尿病类似的发病机制，也即胰岛素抵抗可能是GDM发病的主要原因。妊娠期妇女碳水化合物的代谢率增高，到妊娠中晚期, 伴随着妊娠妇女体内抗胰岛素样物质，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等激素的持续增加，机体胰岛素的敏感性不断降低，胰岛素抵抗加重，导致相对胰岛素分泌不足，胰岛负担加重，糖代谢明显变化，糖耐量异常，使葡萄糖不耐受的妊娠妇女易发生 GIGT 或GDM。国外[4]亦认为有必要对孕妇在妊娠24~ 28 周时行糖筛查试验，因为此期是对胰岛素有拮抗作用的胎盘泌乳素及雌孕激素的分泌高峰，此时妊娠妇女对胰岛素的需要量亦达高峰，容易出现糖耐量受损，故在此期间容易检出GIGT 或GDM，捕捉到高血糖。妊娠早期空腹血糖水平约降低10%，在孕12 周达到最低水平，并以此水平维持到分娩。妊娠妇女空腹血糖升高，孕妇易患GDM 。
妊娠期胎盘分泌的各种拮抗胰岛素激素随着孕周的增长不断升高，于孕24~ 28 周时快速上升，32~ 34 周达到高峰，此时胰岛素抵抗作用最强，最容易出现血糖的升高。
GDM 的孕妇常无症状，大部分空腹血糖也正常，需借助GCT 和OGTT 确诊[5]。GCT阳性与OGTT 异常检出率密切相关，提示临床医生在处理GCT 阳性的孕妇时，应及时进行OGTT 检测，尽早明确诊断和治疗。
目前诊断GDM 的方法以两步法为多。首先进行50gGCT 可避免所有孕妇都实行OGTT4 次抽血，50gGCT 只可用来筛查GDM，仍无法仅仅依靠50gGCT 1h 血糖值达到某个阈值就诊断GDM, 需进一步行OGTT 来确诊。OGTT 试验是糖尿病诊断的金标准，4 次测定值互相联系，不同时段值的高低间接反应同一时间体内胰岛素水平的高低, 而各项值之间的比值反应机体胰岛B 细胞的代偿能力的大小。妊娠期糖耐量异常孕妇经一定葡萄糖负荷刺激后胰岛素分泌峰出现较慢, 需服糖3h 后才达到体内血糖维持与正常人一样的水平。
我们将236 例妊娠妇女随机分两组，其中初产妇组124 例, 经产妇组112 例，先行50gGCT, 结果阳性者35(14.8%)，再经75gOGTT 检查后确诊GDM 者6 例(2.5 %)，GIGT 者20 例(8.5%)。其中初产妇检出GDM者2 例( 约1%)，GIGT 者7 例(3.0%)；经产妇检出GDM 者4 例(1.7%)，GIGT 者13 例(5.5%)。黄春琴等研究发现, 孕妇年龄、体重、产次与糖代谢异常有关。我们亦得出相同结果：经产妇较初产妇因为年龄加产次的原因，发生GDM和GIGT 机率更高。
妊娠期间高血糖的主要危害是围产期母婴临床结构不良和死亡率增加，包括母亲发展为2 型糖尿病，胎儿在宫内发育异常，新生儿畸形，巨大儿（增加母婴在分娩时发生合并症与创伤的危险）和新生儿低血糖发生的风险增加等。美国糖尿病协会将高龄( 年龄>30 岁)，肥胖( 体重指数>27)、一级亲属有糖尿病患者、有GDM 史、巨大儿生产史及难以解释的死胎史列为GDM 危险因素。针对具有上述高危因素的孕妇，应尽早即于首次产前检查时行糖筛查试验，及早诊断，从而为GDM 的治疗赢取更充分的治疗时间。加强对GDM 的临床管理，提高患者对治疗的依从性可以显著改善妊娠结局, 提高母婴的生活质量。严格控制的妊娠期妇女血糖水平，使其处在正常范围，这是优生优育的一个关键点。
( 通讯作者：杨锐副主任检验师 )
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参考文献
[1] 乐杰，妇产科学( 第7 版)[M]. 北京：人民卫生出版社,2008,150-15l.
[2] 中华医学会糖尿病分会. 中国2 型糖尿病防治指南2010 年版[M]. 北京:北 京大学医学出版社,2011,47-49.
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[4] 梁敏, 贺瑜. 妊娠期糖尿病糖代谢变化的研究, 广西医科大学学报[J].2008,25(4),573-574.
[5] 黄春琴, 詹美色.1608 例妊娠期妇女葡萄糖耐量筛查分析, 中国妇幼健康研究[J].2008,19(6):634-635.
[ 6 ] E x p e r t C o m m i t t e e o n t h e Diagnosis and classification of diabetes m ell-itus1Report of theexpert comm ittee on th e diagnosis and class if icat ion ofd iabetesm ellitu s 1J2 1D iab etesCare,1997,20(7):1183-1197.