石菊芳
安徽省立医院南区ICU 安徽省合肥市 230036
【摘 要】重症监护病房病人行机械通气，易产生人机对抗。适度的镇静能有效地减少机械通气患者的不适。目前，临床上常用的镇静深度的评估方法以Ramsay 评分和SAS 等主观评分系统为主，但缺陷明显。BIS 做为近年来评价镇静深度的客观指标，为医护人员提供了新的尝试。以下综述了BIS 与主观评价系统在镇静评估过程中有良好的相关性；BIS 可判断镇静程度和有效指导镇静药物的用量以及关于BIS 的成本效益研究，可缩短患者ICU 住院日及减少住院费用。
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关键词 BIS；脑电双频指数；机械通气；镇静
重症监护病房的患者常行气管插管机械通气，易产生人机对抗。机械通气患者处于安静舒适的镇静状态，成为危重患者治疗的重要目标。目前，临床上常用的镇静深度的评估方法有Ramsay 评分和SAS（镇静- 躁动评分) 等主观评价系统，主要是通过检查患者对生理刺激运动反应程度来判断患者的镇静深度，以主观判断为主而客观性不足。近年来，脑电双频指数（BIS) 的应用，不仅能够准确地反映患者的镇静程度，并且与主观评价系统具有良好的相关性；还可以明显地减少镇静药物的用量，为解决镇静治疗过程中容易出现的镇静水平过深提供了新的尝试。
1 BIS 的基本原理
BIS 来源于大样本接受不同麻醉药物输注的受试者双频脑电图的记录，采用双频谱分析法对脑电图计算出一个无量纲的指数，通过傅立叶转换数据库中原始脑电图的信号，并与相关的临床资料进行分析，将每个特性参数在达到临床麻醉目标点中的相对作用转换为线性数字化指数即为BIS[1]。可见，BIS 可以迅速反映麻醉深度和镇静程度，其数值范围为0-100,0 代表等电位脑电图，100 表示完全清醒。BIS 数值越大，患者越趋于清醒；数值越小，则提示患者大脑皮质抑制越严重。
2 BIS 在镇静治疗中的应用
2.1 BIS 与主观评价系统
目前，在对镇静的评估中，临床多采用Ramsay 评分和SAS 评分主观评价系统。
近年来，脑电双频指数在重症患者镇静中的应用也逐步成为热点。许多临床研究试图验证BIS 与标准化镇静评估的相关性，以得到BIS 的可靠性和有效性。刘颖等[2]研究认为镇静深度越深，BIS 数值越低，而Ramsay 评分数值越高。在对镇静深度的监测中，BIS 数值与Ramsay 评分具有良好的负相关性。在临床中能够有效评估患者的意识状态和镇静深度，可用于ICU 镇静监测。周颖等[3] 认为：选用丙泊酚和咪达唑仑2 种镇静药物，将80 例患者分为4组，每组均机械通气24h 以上，应用BIS监测靶控输注，2 种药物效果相近，且BIS与Ramsay 呈负相关（P<0.05）。临床需要快速镇静，丙泊酚效果优于咪达唑仑。
应用持续泵注咪达唑仑与间断静脉注射咪达唑仑2 种形式，维持SAS 评分在3-4 分水平，并且4 小时唤醒一次的研究中：15例机械通气患者在BIS 的监测下，BIS 随镇静深度逐渐降低，与SAS 评分相关系数r 为0.662。说明BIS 监测与SAS 评分相关性良好，可以同步客观的评估患者意识状态和镇静深度[4]。在BIS 监测右美托咪定镇静深度的研究中，陆伟等[5] 认为，持续泵注右美托咪定，连续观察24h-72h, 维持Ramsay 在3-4 分，共得到Ramsay 与对应的BIS 值180 组。结果显示：Ramsay 评分和BIS 值呈正相关性，r 为-0.846（P<0.01）。
黄絮等[6] 研究认为，采用咪唑安定或丙泊酚对机械通气患者实施镇静中，要求维持Ramsay 2-3 分或SAS 3-4 分，连续监测6-48小时，每半小时监测一次。得到Ramsay评分、SAS 评分及BIS 数值358 组。结果显示：SAS 评分1-5 级与BIS 值呈正相关（r=0.771,P<0.01)，Ramsay 评分1-6 级与BIS 值呈负相关。
2.2 BIS 判断镇静程度和指导镇静药物用量虽具有良好的相关性，但主观评估
方法较为粗略。要求经常刺激患者，给患者意识水平带来变化，评估不够连续，没有做到即时监测；主观分层较少，不易察觉镇静水平的微小变化。所以要维持和控制一定的镇静深度，关键是正确评估镇静深度。在临床工作中，却不易区分镇静过深、镇静充分和镇静不足。赵栋等[7] 将105 例患者随机分为BIS 组和SAS 组，以BIS 50-70、SAS 3-4 分为镇静目标，应用芬太尼镇痛，丙泊酚和咪达唑仑联合镇静，每小时记录一次，至次日6 时停用药物的方式得出，在短期机械通气中，BIS对镇静深度的可操作性优于SAS 评分。林丽丽等[8] 应用瑞芬太尼镇痛，丙泊酚和咪唑安定镇静，通过靶控输注和持续输注两种方式观察，得到944 组BIS 值与相应的Ramsay 评分中，发现BIS 和Ramsay 评分具有良好相关性（r=-0.852,p<0.01)。并且以Ramsay2-5 分为镇静适度的前提下，在短期（≤ 24h) 机械通气患者中，BIS 为80时，镇静充分和镇静不足时的敏感度和特异度高；BIS 为60 时，可以可靠的区分镇静充分和镇静过深。所以不会导致镇静药物蓄积和苏醒延迟，有效地避免了镇静过深抑制吞咽呛咳反射，导致痰液不畅和呼吸机相关性肺炎。可望用最小的药物剂量达到最佳的镇静效果。在机械通气患儿采用咪达唑仑维持镇静中，BIS 值为80 时，区别镇静不足和镇静充分的敏感度和阳性预测值很高；BIS 值为55 时，区别镇静充分和镇静过度的敏感度和阳性预测值大幅下降，说明BIS 可有效地区分镇静不足和镇静充分,BIS 值为55，区分镇静充分和镇静过深时，尚不够有效。贾佳等选取短期机械通气患者43 例，采用布托啡诺镇痛，丙泊酚持续镇静中发现，BIS 监测较Ramsay 评分关于镇静药物用量和过度镇静发生率是显著下降的。在持续泵入异丙酚和咪唑地西泮进行镇静过程中，研究发现，依据BIS 值来调节药物剂量比医生根据患者的情况变化来调节，药物剂量明显减少，说明BIS 值能促进对镇静药物使用剂量的控制。在BIS 指导下前交通动脉瘤合并精神症状患者的镇静治疗的量化管理中，温淼等研究表明，将BIS 维持在70-85 条件下调节镇静药咪达唑仑的用量比根据患者临床一般状况和医生的临床经验来调节，可以准确的判断镇静水平，减少药物使用和由于镇静所导致的不良事件发生率，说明BIS 监测对于前交通动脉瘤合并精神症状患者的镇静治疗有量化指导作用。
2.3 BIS 的成本效益研究
张川等研究发现，53 例患者分为2 组，BIS 和主观评分进行镇静监测48h, 设定SAS 评分3-4 分为镇静目标，评估临床指标，研究组27 例，死亡12 例，研究组病死率为44.4%；对照组26 例，死亡20 例，病死率76.9%。控制是否死亡这个因素后，对研究组和对照组的机械通气时间、ICU住院日比较，无论死亡或未死亡患者，研究组机械通气时间、ICU 住院日均较对照组缩短，差异有统计学意义（P<0.05）。李孝锦等研究显示：BIS 监测与常规镇静监测所导致的最终效益成本比是53:1，从经济学的角度考虑，BIS 监测可以改善患者的终点指标，缩短机械通气时间和住院日，节约住院费用。
3 BIS 的影响因素及护理
BIS 是将脑电图的信号转化为数值。
因此，在大脑皮质的电生理活动通过电极片输入BIS 监护仪，经处理转换为BIS 数值的过程中，凡是影响皮质活动与神经传导的因素或硬件软件兼容性的问题都可能影响BIS 值的大小。故而影响因素较多，主要有生理信号和非生理信号。人体可以产生多种电信号，如骨骼肌收缩时产生高频率的电信号及心电信号等；非生理信号主要是电子设备引起的电信号干扰，如呼吸机、超声雾化器等。当医护人员对患者实施诊疗操作、各监护仪器的震动等均可使BIS 值假性增高。通过BIS 评分的混合性线性统计模块分析发现，患者的血压、心率、呼吸频率、PaO2、SPO2、FiO2 等均对BIS 值无影响，仅有PaCO2 和SAS 评分与BIS 相关。随着动脉二氧化碳分压超出正常值范围，患者出现二氧化碳蓄积和麻醉，脑电活动受到抑制，意识逐渐模糊甚至丧失，BIS 随之下降。SAS 评分每下降一个单位，BIS 值下降6.17 个单位，主观性评分降低，客观性评分BIS 也降低。所以，监测电极放置位置及BIS观察电极放置前，应先用酒精或清水清洁皮肤，干燥后按顺序放好电极，电极放置好应紧压5 秒，特别是电极边缘以确保连接良好；观察生命体征及麻醉性镇静药对心血管及呼吸系统的抑制作用；加强呼吸道管理，避免因呼吸道运动减弱，分泌物不能排除，增强感染的机会；在监测过程中要注意患者的实际意识情况和BIS 的关系。每0.5-1 小时记录一次。发现BIS<60，或BIS>80 要注意镇静是否合适。由于BIS 镇静较深时波动较大，因此在观察BIS 时要根据患者的实际意识情况和BIS 监测情况指导镇静。
4 展望
综上所述，随着大样本，多中心，高质量的临床试验的积极开展，BIS 监测作为危重患者镇静深度监测的新手段，必将得到越来越多的认同和使用。同时，也存在一些问题。BIS 监测意识水平尚无统一的意识消失和意识恢复的绝对值。对镇静充分和镇静过度还没有一个明确的定义。BIS 做为独立的重症患者的镇静监测指标应用于临床还不尽成熟，可受多种因素影响，仍需大量研究。所以，与其试图去识别BIS 监测与主观评估方法是否一致，不如将更多的研究重心放在与主观评估方法的结合上，从而去提高病人的医疗质量。这样，BIS 监测在危重患者中的作用会越来越明显，它的应用前景也将越来越广阔。
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参考文献
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[3] 周颖, 张学政, 丁斌等. 脑电双频指数监测下靶控输注咪达唑仑和丙泊酚对机械通气患者镇静的可行性及临床效果比较[J]. 中国医师进修杂志,2012,35(9):4-7.
[4] 张川, 李孝锦, 李晓玉等.BIS 监测在机械通气患者镇静深度评价中的价值[J]. 华西医学,2008,23(1):41-42.
[5] 陆伟, 刘丽, 龚敬等. 脑电双频指数监测在调控右美托咪定镇静深度中的应用[J]. 中华全科医学,2013,11(4):574-575.
[6] 黄絮，李刚. 脑电双频指数监测在机械通气患者镇静深度评价中的价值[J].中日友好医院学报,2010,24(3):145-147.
[7] 赵栋, 许媛, 何伟等. 脑电双频指数与镇静- 躁动评分指导短期机械通气患者镇静治疗的随机对照研究[J]. 中国危重病急救医学,2011,23(4):220-223.
[8] 林丽丽, 陈仲清.BIS 对外科危重患者镇静深度的监测作用[J]. 广东医学,2009,30(7):1138-1140.
作者简介
石菊芳（1984-），女，安徽省合肥市人。大学本科学历。现为安徽省立医院南区重症监护室护士。